Métastase mammaire d'un cancer du rein. Particularités diagnostiques et thérapeutiques

26 mars 2003

Mots clés : Sein, Métastase, cancer du rein.
Auteurs : BEN AMNA M., SIBERT L., NAVARRA S., DUN ET F., PFISTER C., GRISE P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1272-1274
Le sein représente une localisation métastatique inhabituelle et rare du cancer du rein. Le diagnostic préopératoire est souvent difficile. Le traitement préconisé pour ce type de métastase doit se limiter à une tumorectomie associée à un examen extemporané. Il n'est pas nécessaire de réaliser une mammectectomie avec un curage ganglionnaire. Le pronostic est souvent sombre avec une espérance de vie qui dépasse rarement un an. Nous rapportons un cas de métastase isolée mammaire droite apparue deux an et demi après une néphrectomie élargie gauche pour un adénocarcinome rénal à cellule claire. Il a été réalisé une tumorectomie avec examen extemporané. La patiente est décédée quatre ans plus tard dans un tableau métastatique diffus malgré une immunothérapie.

La métastase mammaire du cancer du rein est une entité extrêmement rare. Le principal problème que pose cette entité est de pouvoir la suspecter en préopératoire sur des arguments radiocliniques. Ceci permet d'éviter une mammectomie élargie inutile. Nous rapportons un cas de métastase mammaire traitée d'une façon conservatrice.

Observation

Il s'agit d'une patiente âgée de 78 ans, sans antécédent personnel ou familial de cancer du sein. Une hématurie associée à des lombalgies gauches a révélé en mars 1995 une tumeur rénale gauche de 15 par 10 cm, médiorénale et polaire supérieure, hypervascularisée sans thrombus veineux. Le bilan tomodensitométrique (TDM) locorégional a montré qu'il s'agissait d'une tumeur adhérente à la rate et au diaphragme avec forte suspicion d'atteinte ganglionnaire latéroaortique gauche. Dans le cadre du bilan d'extension à distance qui a comporté une tomodensitométrie abdominale, une échographie abdominale et une radiographie thoracique, on n'a pas objectivé de lésion secondaire à distance.

Par voie sous costale, il a été réalisé une néphrectomie élargie gauche, une surrénalectomie de principe associée à une splénectomie et une résection diaphragmatique partielle gauche de nécessité vue l'adhérence intime de la masse à ces organes. Le curage ganglionnaire n'a pas été réalisé pour limiter la morbidité opératoire. L'étude anatomo-pathologique a conclu à un adénocarcinome à cellule claire du rein sans franchissement capsulaire avec un grade III de Fuhrman et des emboles vasculaires microscopiques. Les suites opératoires ont été simples.

Au cours de la surveillance post opératoire semestrielle, qui comporte un examen clinique, une radiographie du thorax et un scanner abdominal, il a été découvert par la patiente en décembre 1997 un nodule mammaire siégeant à l'union des quadrants externes du sein droit. Il n'a pas été retrouvé d'écoulement mammaire ou d'adhérence ni à la peau en regard ni à la paroi thoracique avec absence d'adénopathies axillaires associées. A la mammographie il s'agissait d'une masse arrondie de contours assez nets sans spiculations ni calcifications. Cette masse était solide, hypervascularisée et siège d'une nécrose centrale à l'écographie. Les marqueurs tumoraux (CA 15.3 et ACE) étaient normaux. Le caractère radiologique inhabituel de cette masse et l'antécédent de cancer du rein ont fait suspecter une métastase mammaire. La patiente a eu une tumorectomie large allant jusqu'au plan du muscle grand pectoral. L'examen extemporané a montré qu'il s'agissait d'une métastase d'un adénocarcinome rénale à cellule claire avec des limites d'exérèses saines. Devant les données extemporanées et l'absence d'adénopathie palpable il n'a pas été pratiqué de curage axillaire. A la recherche d'autre localisation métastatique, on a réalisé en postopératoire un scanner thoracique et une scintigraphie osseuse qui n'ont pas retrouvé d'autres lésions secondaires suspectes. Compte tenu de cette localisation unique bien limitée dont l'exérèse a été complète il n'a pas été réalisé de traitement complémentaire.

La surveillance clinique ultérieure a été normale avec absence en particulier de nodule mammaire ou d'adénopathie axillaire ou susclaviculaire. Devant la découverte d'une lésion scannographique atypique au niveau de la queue du pancréas, on a réalisé en décembre 1999 une tomographie à émission de positron au 18 F-Fluorodéoxyglucose (PET scan). Cet examen a montré des images d'hyperfixation au niveau pulmonaire, médiastinal, pancréatique et au niveau de la loge de néphrectomie mais le scanner thoraco-abdominal de contrôle a été normal avec disparition de la lésion pancréatique.

En 2001, soit quatre ans après la néphrectomie, est apparu des localisations métastatiques multiples objectivées scannographiquement : une métastase ganglionnaire médiastinale confirmée histologiquement avec envahissement de la carène, une métastase de la queue du pancréas prouvée histologiquement par une ponction scannoguidée, une métastase hépatique et une récidive locale dans la loge de néphrectomie. La patiente est décédée en novembre 2001 malgré la pose d'une endoprothèse bronchique et une immunothérapie associant interleukine2 et interféron.

Discussion

Les métastases mammaires sont extrêmement rares. Elles représentent 1,2% à 6,6% des tumeurs malignes du sein dans les séries autopsiques [1, 9]. Le pourcentage de ces tumeurs observées en clinique est encore plus faible, entre 0,5% et 1,3% [1]. L'origine primitive des tumeurs métastasées au niveau du sein sont par ordre de fréquence, le cancer du sein controlatéral, les tumeurs du système réticulo-endothélial (les leucémies et surtout les lymphomes), les mélanomes malins et les cancers du poumon. L'origine rénale vient en cinquième position [5, 7, 11]. 25 cas de cancer du rein métastasés au niveau du sein ont été rapportés dans la littérature [3, 7, 8, 10, 11]. Il peut s'agir d'une métastase prévalente amenant à découvrir la tumeur primitive rénale (7 cas rapportés dans la littérature) [4, 5, 7, 11], ou d'une métastase d'apparition secondaire par rapport au diagnostic de la tumeur rénale.

Le diagnostic définitif est uniquement histologique. Cependant, les cancers secondaires du sein présentent certaines caractéristiques cliniques et radiologiques pouvant les faire suspecter en préopératoire, ces caractéristiques sont les mêmes quelle que soit l'origine de la tumeur initiale.

Cliniquement, il s'agit le plus souvent de tumeurs du quadrant supéro-externe du sein, uniques, superficielles, mobiles, bien limitées, indolores, sans adhérence cutanée ou à la paroi thoracique, sans modification du mamelon ni écoulement mammaire. L'association à une atteinte ganglionnaire axillaire satellite est rare. La croissance rapide de la masse est caractéristique [2, 3, 7, 8, 9], souvent la métastase touche le sein homolatéral par rapport à la tumeur rénale [1, 4, 6, 7]. Dans le cas rapporté, l'atteinte mammaire a été controlatérale. Ces particularités cliniques ne sont pas spécifiques, ce qui explique la difficulté clinique de distinction entre une lésion secondaire et une lésion primitive d'autant plus si la lésion mammaire est la première manifestation tumorale apparente

Radiologiquement, les caractéristiques mammographiques habituelles sont celles d'un nodule solitaire, assez bien limité sans spiculation ni micro-calcification. La taille clinique et mammographique de la tumeur secondaire sont souvent concordantes contrairement à la tumeur primitive où la taille clinique est souvent majorée par rapport à la taille mammographique étant donné la réaction desmoplastique [1, 11].

L'aspiration à l'aiguille a une sensibilité faible pour la distinction entre une masse primitive ou secondaire. Toutefois, l'histologie atypique, doit faire évoquer l'hypothèse métastatique surtout si elle est associée à des arguments radiocliniques évocateurs de lésion secondaire. Le traitement doit être limité à une exérèse à minima en respectant des marges chirurgicales négatives. Ceci permet d'apporter la confirmation histologique d'une lésion secondaire et d'orienter le bilan étiologique en cas de primitif inconnu. La mammectomie et le curage ganglionnaire sont des gestes lourds et inutiles [5, 7, 11].

L'examen anatomo-pathologique montre qu'il s'agit souvent d'une lésion multinodulaire, bien délimitée par rapport au parenchyme mammaire environnant parfois entourée d'une capsule fibreuse, sans calcification ni nécrose [5]. La distribution périlobulaire et péricanalaire avec absence de carcinome intracanalaire ou de CIS lobulaire est caractéristique d'une lésion secondaire [4, 5]. La présence de cellules à cytoplasmes clairs et à petits noyaux suggère fortement l'origine rénale du primitif qui sera localisée par un examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste.

La métastase mammaire, toute tumeur confondue, indique souvent le début d'une dissémination générale de la maladie. La durée de survie à ce stade est de 10,9 mois [10] et 80% des patients décèdent dans l'année [5]. En matière de cancer du rein le pronostic est parfois imprévisible et des survies prolongées ont été observées (4), comme c'est le cas de notre patiente qui a survécu 4 ans après la découverte de la tumeur mammaire. Néanmoins il se discutait de proposer chez cette patiente une immunothérapie dès la suspicion de lésions métastatiques sur le PETscan même si le scanner était normal voir même dès la découverte de la métastase mammaire qui constitue un signe alarmant de la dissémination métastatique de la maladie néoplasique rénale.

Conclusion

La métastase mammaire du cancer du rein est exceptionnelle et de diagnostic préopératoire difficile notamment quand la métastase est révélatrice. L'essentiel est de savoir la suspecter sur des arguments radio-cliniques, ce qui permet d'éviter un geste chirurgical mutilant et inutile (mastectomie élargie). En effet, seule l'exérèse complète et à minima de la tumeur est justifiée.

Références

1. BOHMAN L.G., BASSETT L.W., GOLD R.H., VEET R. Breast metastases from extramammary malignancies. Radiology, 1982, 144, 309-312.

2. BRIANI I. Renal carcinoma manifesting as breast mass. Urology, 1983,21,166-167.

3. CHATLANI P.T., VAN DESSEL M.G., Mc LOUGHLIN G.A. Leiomyosarcoma of kidney and breast. Br. J. Urol., 1988, 62, 381-382.

4. CHICA G.A., JOHNSON D.E. AYALA A.G. Renal cell carcinoma presenting as breast carcinoma. Urology, 1980, 25, 389-390.

5. HAJDU S.I., URBAN J.A. Cancers metastatic to the breast. Cancer, 1972, 29, 1691-1696.

6. LESHO E.P. Metastatic renal cell carcinoma presenting as a breast mass. Postgraduate Medicine, 1992, 91, 145-146.

7. MONTICELLI I., MACHIAVELLO J.C., BIRTWISELE-PEYROTTES I., GOHARIN A., LANGE A.C. Métastase mammaire révélatrice d'un cancer du rein : A propos d'un nouveau cas et revue de la littérature. J. Chir., 1994, 131, 160-161.

8. PURSNER M., PETCHPRAPA C., HALLER J.O., ORENTLICHER R.J. Renal carcinoma: bilateral breast metastases in a child. Pediatr. Radiol., 1997, 27, 242-243.

9. SANDISON A.T. Metastatic tumours in the breast. Br. J. Urol., 1959, 47, 54-57.

10. TOOBS B.D., KALISHER L. Metastatic disease to the breast: clinical, pathologic and radiographic features. AJR, 1977, 129,673-675.

11. VAIDEHI KANNA M.D. Fine-needle aspiration of metastatic renal-cell carcinoma masquerading as primary breast carcinoma. Diag. Cytopath., 1998, 18, 343-345.