Métastase dans la moelle épinière d'un cancer de la prostate

18 novembre 2004

Mots clés : Métastases intra-médullaire, cancer de prostate, Pronostic, traitement.
Auteurs : JALALI K., CHAUTARD D., RACINEUX P., PABOT du CHATELARD P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 554-557
Dans le cancer de la prostate, la majorité des lésions médullaires sont liées à des compressions extra-durales. Les métastases intra-durales (extra ou intra-médullaire) sont très rares.
Le cas rapporté est celui d'une myélite à priori carcinomateuse d'origine prostatique survenant chez un patient de 50 ans, 9 mois après le diagnostic initial du cancer de la prostate découvert d'emblée à un stade avancé métastatique.
Malgré l'hormonothérapie entreprise dès le diagnostic, le patient a présenté rapidement une cruralgie liée à une ostéolyse vertébrale. En dépit de la radiothérapie du rachis lombaire associée à la corticothérapie puis d'une chimiothérapie, une paraplégie flasque s'est installée. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de toute la moelle a montré en zone cervico-dorsale l'aspect de myélite caractéristique dont l'origine carcinomateuse était très probable. Le patient est décédé peu après sans possibilité de certitude histologique.
Quel que soit le cancer primitif, les métastases intra-médullaires sont de très mauvais pronostic; d'après les recherches effectuées, il semble s'agir du premier cas, lié à un cancer prostatique, rapporté dans la littérature médicale.



Le cancer de la prostate est une des premières causes de mortalité par cancer chez l'homme et la première cause de l'atteinte métastatique médullaire chez l'homme. C'est aussi le cancer le plus fréquemment associé à des atteintes de la moelle épinière [3], l'atteinte extra-durale par compression est la plus habituelle [2, 3] pouvant être parfois la première manifestation clinique de la maladie avec survenue de troubles neurologiques. L'atteinte intra-durale, est rare. L'atteinte intra-durale intra-médullaire secondaire à un cancer de la prostate n'a, à ce jour, pas été décrite dans la littérature.

Nous rapportons un cas de métastases intra-médullaires fort probable d'un adénocarcinome prostatique. Nous verrons, à l'aide des données de la littérature, les difficultés diagnostiques et thérapeutiques.

Matériel et méthodes

Notre observation :

Mr B.JN, né en 1952, sans antécédents pathologiques particuliers, a présenté en janvier 2002, une pollakiurie nocturne (3 à 4 mictions par nuit) associée à des crampes musculaires, des douleurs osseuses et une asthénie profonde. Trois mois plus tard, le malade a été hospitalisé en hématologie pour bilan d'une thrombopénie associée à des douleurs osseuses. La radiographie standard a révèle de multiples images condensantes de tout le squelette osseux typique de métastases. La scintigraphie osseuse a montré une hyperfixation globale hétérogène du squelette axial. La concentration sérique de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) était très élevée à 3629 ng/ml. La biopsie ostéomédullaire a affirmé l'envahissement métastatique massif par un adénocarcinome prostatique moyennement différencié.

Le traitement institué était une hormonothérapie par un blocage androgénique complet. Cinq mois plus tard, le PSA a un peu diminué (1239 ng/ml) et est apparu une cruralgie droite en rapport avec une ostéolyse de la quatrième vertèbre lombaire. Le patient a bénéficié alors d'une radiothérapie au niveau lombaire de L1 à L5.

Au cours de cette irradiation, malgré la corticothérapie, le patient s'est aggravé sur le plan neurologique avec apparition d'un déficit moteur complet en sous-ombilical, d'une paraplégie flasque et d'un syndrome de la queue de cheval. L'IRM dorsolombaire a retrouvé une atteinte osseuse vertébrale diffuse avec un aspect de canal médullaire étroit sur la zone rachidienne examinée avec des lésions prédominantes en L2-L3, une compression radiculaire plus marquée et une extension épidurale (Figure 1).

Figure 1 : Atteinte osseuse secondaire plus importante en L2- L3 avec compression radiculaire.

En septembre 2002, une cure de chimiothérapie a été faite à base de Mitoxantrone, associée à des biphosphonates. Début octobre 2002, le patient a été réhospitalisé en urgence pour une septicémie à point de départ urinaire résolutive sous traitement adapté. Le déficit neurologique s'aggravant, une seconde IRM cervico-dorso-lombaire a été réalisée. Elle a montré un aspect de myélite étendue en cervico-dorsal englobant la quasi-totalité de la moelle associée à des lésions secondaires disséminées (Figures 2 et 3).

Figure 2 : Aspect IRM en faveur d'une myélite avec recul du mur postérieur de C7 et d'autres lésions osseuses secondaires.
Figure 3 : En séquence T2 TSE : Hypersignal médullaire diffus à l'étage cervico-dorsal, avec zone jonctionnelle sur la charnière dorsolombaire où l'on individualise de la moelle saine en hyposignal.

Devant cet aspect de myélite, on a évoqué :

- Une atteinte radique ; qui est écartée car cette zone n'a pas été concernée par l'irradiation, faite en outre à des doses habituelles.

- Une atteinte virale; qui est écartée devant l'atteinte très étendue.

- Une atteinte carcinomateuse ; qui s'est avérée la plus probable du fait du contexte et de l'évolution du cancer.

Le bilan a été complété par une radiographie du thorax qui était normale. Pour confirmer ce diagnostic, une biopsie a été envisagée mais la dégradation rapide du patient n'a pas permis sa réalisation. Un rapprochement du domicile, demandé par la famille, a empêché la possibilité de vérification autopsique au décès du patient survenu peu après.

Méthodes de recherche bibliographique et résultats :

La recherche de la littérature a été faite par l'interrogation des bases de données Medline (entre 1966 et 2003) et Embase (entre 1989 et 2003) en employant les mots clés.

Mais devant la rareté des réponses concernant l'implication de la prostate, nous avons ouvert la recherche à d'autres localisations de cancers primitifs en enlevant le descripteur prostate. Ainsi, aucun cas n'a été retrouvé dans la littérature de métastases intramédullaires du cancer de la prostate.

Commentaires

Epidémiologie

Dans l'étude de la société de Neurochirurgie de Langue française, 4% des tumeurs intramédullaires opérées sont des métastases secondaires à une tumeur viscérale (45 sur 1117 cas). Les métastases intramédullaires représentent 1% de toutes les métastases et 1 à 8% des métastases du système nerveux central. Les cas non symptomatiques découverts à l'autopsie sont cependant plus fréquents et sont évalués à 5% des métastases rachidiennes.

Les métastases intramédullaires (MIM) peuvent se développer à partir d'une dissémination hématogène ou d'une extension leptoméningée avec invasion secondaire de la moelle épinière [10, 17]. La région thoracique est le site le plus couramment atteint [8, 10], conséquence de la fréquence des origines néoplasiques pulmonaires primitives. En effet, le cancer bronchique est le plus fréquemment rencontré (près de 50% des cas), il s'agit le plus souvent d'un cancer à petites cellules [7, 20]. D'autres cancers primitifs sont plus rarement responsables, principalement le cancer du sein (12.5%) et les lymphomes (7.5%). Les cancers colorectaux, les cancers rénaux, les cancers de la sphère ORL et de la peau sont rares. Exceptionnellement, le cancer ovarien et le cancer de la thyroide. Dans certains cas; la localisation du cancer primitif est inconnue ou seulement suspectée. Mais aucun cas de MIM d'origine prostatique n'est rapporté.

Présentation clinique

Les MIM représentent rarement les premières manifestations cliniques de la tumeur primitive [14], elles surviennent le plus souvent au cours du stade avancé de la maladie. Il n'existe pas de tableau clinique typique. La présentation clinique peut prendre n'importe quel aspect d'une compression médullaire (douleur et déficit) [4]. Il faut noter la rapidité d'installation des déficits en moins d'un mois par rapport aux autres tumeurs intramédullaires [5, 14], comme c'est le cas pour notre patient.

Intérêt de l'IRM

Avant l'avènement de l'IRM, le diagnostic des MIM était souvent difficile. La myélographie utilisée alors pour le diagnostic de la plupart des pathologies épidurales et vertébrales était grévée de 40 à 50% de faux négatifs [10, 17, 20, 22]. De plus, l'étude du liquide céphalo-rachidien n'apporte que rarement des arguments décisifs [10, 18]. Par conséquent, comme pour les autres lésions intra-médullaires, l'IRM est le moyen diagnostique de choix [21]. Du fait de la rareté des cas et de l'utilisation relativement récente de l'IRM, la sémiologie de l'IRM n'est pas bien établie : sur les clichés en séquence pondérée en T1, l'image est arrondie ou ovalaire légèrement hyper intense par rapport au cordon médullaire. Après injection de Gadolinium, la prise de contraste est franche, nodulaire ou annulaire, parfois entourée d'une hypointensité en rapport avec un oedème pouvant être à l'origine d'un aspect fusiforme du cordon médullaire. Vu le contexte d'urgence dans lequel notre patient a été admis, cette séquence avec injection de gadolinium n'a pu être réalisée. En séquence pondérée T2, l'oedème apparaît sous la forme d'une hyper intensité franche avec en son sein la métastase pouvant apparaître hypointense [6, 9].

Dans notre cas, l'aspect était celui d'une grosse moelle (hypersignal diffus), sans image nodulaire en son sein. Cet aspect n'évoquait pas une épidurite, ni une arachnoidite car les lésions intéressaient la totalité du cordon médullaire. Il évoquait plus une myélite d'origine carcinomateuse dans un contexte fortement évocateur.

Diagnostic différentiel

L'aspect IRM, la chronologie des évènements et surtout l'évolution rapide vers le décès moins d'un mois après ce diagnostic de myélite, nous ont permis de retenir l'origine carcinomateuse prostatique, d'autant plus que l'imagerie a révélé des lésions métastatiques multiples intra-rachidiennes. Cependant, d'autres diagnostics peuvent être soulevés comme la myélite virale, ou la myélite radique.

D'autres diagnostics différentiels sont rapportés dans la littérature en cas d'images de MIM comme les tumeurs intramédullaires (astrocytome, épendymome et hémangioblastome) et les compressions extra durales mais l'évolution est tout autre.

Traitement et pronostic

Contrairement aux lésions extra durales qui peuvent bénéficier d'une prise en charge pluridisciplinaire (décompression chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie) [13] les MIM n'ont pas, compte tenu de leur rareté et des difficultés de leur siège, de traitement codifié.

L'exérèse chirurgicale partielle ou totale quand elle est possible peut parfois entraïner une stabilisation des troubles neurologiques, une atténuation des douleurs mais surtout affirme le diagnostic le plus souvent de MIM. La rapidité de l'évolution et l'extension de la maladie empêche comme dans le cas rapporté ici, cette approche.

La radiothérapie permet l'amélioration clinique temporaire dans 50% des cas mais à condition de la faire précocement pour préserver la fonction neurologique [1, 11, 12]. La plupart des patients qui peuvent s'améliorer cliniquement avec la radiothérapie ont une tumeur radio sensible [1, 16]. Pour la majorité des auteurs, le traitement se fait sur un segment médullaire localisé à hauteur de la MIM à une dose de 30 Grays en 10 fractions [19]. Cependant, comme l'IRM montre souvent une atteinte multifocale de la moelle épinière, certains auteurs n'hésitent pas à recommander l'irradiation de l'ensemble du névraxe chez les patients ayant une MIM [15].

Quelques cas ont bénéficié de chimiothérapie adjuvante essentiellement les malades présentant des MIM secondaires à un cancer bronchique ou un lymphome très chimiosensible [9, 13].

L'hormonothérapie est proposée pour les cancers hormonodépendants (sein, prostate) [3]. En réalité, l'exemple de notre patient montre que ce traitement a été insuffisant pour contrarier l'évolution rapide de la maladie.

Dans tous les cas, le pronostic des MIM reste péjoratif avec une médiane de survie de 1 mois [10], la plupart des malades décèdent rapidement de complications en rapport avec leur déficit neurologique ou de dissémination de leur cancer.

Conclusion

Les MIM sont considérées comme des urgences neurologiques qui demeurent rares. Même si l'IRM accélère la démarche diagnostique, le pronostic de ces formes évoluées reste sombre.

Références

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