Métastase cutanée isolée révélatrice d'un cancer rénal

03 novembre 2004

Mots clés : cancer du rein, Métastase, néphrectomie.
Auteurs : BARRY DELONGCHAMPS N., PEYROMAURE M., DEBRE B., ZERBIB
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 538-539
Nous rapportons le cas d'un cancer du rein à cellules claires révélé par une métastase cutanée unique du cuir chevelu. Ce mode de découverte rare est souvent associé à un mauvais pronostic. Cette observation souligne l'intérêt de rechercher un cancer primitif rénal en cas de localisation secondaire cutanée d'un adénocarcinome à cellules claires.



Le cancer du rein représente 3% des cancers de l'adulte. Il touche 2 hommes pour 1 femme. L'âge des patients au moment du diagnostic est supérieur à 50 ans dans 95% des cas [1].

La découverte est le plus souvent fortuite depuis la généralisation des examens d'imagerie ; le cancer est ainsi diagnostiqué à un stade intra-capsulaire dans 80% des cas [1]. Néanmoins, lorsqu'il existe des signes révélateurs, le cancer est extra-capsulaire dans plus de la moitié des cas [9].

Nous rapportons le cas d'un carcinome rénal à cellules claires révélé par une métastase cutanée isolée du cuir chevelu, et discutons le pronostic de ce mode de révélation.

Observation

Monsieur B., né en 1930, sans antécédent particulier, a consulté en dermatologie pour une lésion indolore du cuir chevelu, de taille rapidement croissante. A l'examen, il s'agissait d'un nodule sous-cutané de type angiomateux, de 3 cm de diamètre, bien limité. Le reste de l'examen était normal, en particulier les aires ganglionnaires.

Après exèrèse complète, l'examen anatomo-pathologique de la lésion a montré une formation tumorale composée de cellules au cytoplasme clair abondant, PAS positif, centré par un noyau basophile. La recherche en immunohistochimie des marqueurs CD10 et Vimentine était positive. L'ensemble de ces éléments orientait le diagnostic vers une métastase cutanée d'un carcinome rénal à cellules claires.

Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne a montré une volumineuse masse tissulaire hypervascularisée du rein gauche, le rein droit étant le siège de kystes simples (Figure 1). Un effet de masse sur les cavités pyélo-calicielles gauches était visible sur le cliché d'urographie (Figure 2).

Figure 1 : Coupe tomodensitométrique au temps artériel : tumeur hypervascularisée et hétérogène du rein gauche.
Figure 2 : Cliché d'urographie : effet de masse sur les cavités pyélo-calicielles.

Le bilan d'extension, incluant tomodensitométrie thoracique et cérébrale ainsi qu'une scintigraphie osseuse, était négatif. Les examens biologiques étaient normaux.

Une néphrectomie élargie gauche a été réalisée. Macroscopiquement, la tumeur mesurait 10 X 8 cm et occupait les 3/4 inférieurs du rein. L'étude histologique a confirmé qu'il s'agissait d'un carcinome à cellules claires de grade 2 de Fuhrman, de stade T3, avec emboles veineux néoplasiques. Un traitement complémentaire par immunothérapie a été débuté de principe, malgré l'absence de cible tumorale.

Discussion

L'originalité de cette observation est double. Elle repose d'une part sur le mode de révélation du cancer rénal, et d'autre part sur le caractère isolé de cette métastase cutanée. En effet, les métastases cutanées du cancer du rein sont rares. Les sites majoritaires des lésions secondaires des cancers rénaux sont les poumons (87%), les ganglions (49%), le foie (28%), l'os et la surrénale (14%) [2]. Plus de la moitié des métastases cutanées du cancer du rein sont asynchrones. Leur diagnostic se fait dans 50 à 80% des cas au cours de la surveillance après néphrectomie, dans un contexte multi-métastatique [3, 10]. Dans une étude rétrospective sur 12 ans de 306 patients opérés d'un cancer du rein, 10 (3,3%) ont eu des métastases cutanées soit au moment du diagnostic (n=5), soit après lors du suivi (n=5). Dans cette série, les métastases cutanées n'ont révélé le cancer du rein que chez un seul patient. Ce patient, comme dans notre observation, n'avait pas d'autre site métastatique [3].

Les métastases cutanées se rencontrent dans 10% des carcinomes viscéraux. Il s'agit habituellement de cancers bronchiques (25% des cas), mammaires (50% des cas) ou de mélanomes [6]. Les cancers du rein sont très rarement en cause.

Pour les métastases cutanées d'un carcinome à cellules claires du rein, la recherche du primitif ne pose habituellement pas de problème. En effet, l'analyse immunohistochimique du fragment cutané permet de rapporter la métastases à une origine rénale grâce à des marqueurs spécifiques dont la vimentine et le CD10 [5], comme ce fut le cas pour notre patient.

Le cuir chevelu et la face sont les sites majoritaires de ces métastases, suivis par le thorax et l'abdomen, même si toute la surface corporelle peut être touchée [3].

Le pronostic du carcinome à cellules claires du rein métastatique est sombre, avec une survie moyenne de 10 mois, et un taux de survie à 5 ans compris entre 2 et 5% [2]. Les métastases cutanées apparaissant le plus souvent à un stade avancé ; la survie moyenne après découverte d'une métastase cutanée est estimée à 7 mois [3]. Tous les cas rapportés dans la littérature ont rapidement évolué vers le décès. Cependant, dans notre observation, la métastase cutanée était de petite taille et isolée. Il est possible que l'immunothérapie permette à notre patient une rémission prolongée. Son intérêt était discutable dans la mesure où le patient n'avait pas d'autre site métastatique que la lésion cutanée retirée. Deux études prospectives récentes ont conclu qu'un traitement associant néphrectomie élargie et immunothérapie adjuvante (Interféron alpha) améliorait la survie par rapport à l'immunothérapie seule dans les cancers du rein métastatiques [8]. La première, réalisée par l'EORTC sur 80 patients, a montré une amélioration significative de la survie dans le groupe néphrectomie (17 versus 7 mois), avec un délai avant progression de 5 versus 3 mois [7]. La seconde, réalisée par le SWOG sur 120 patients, a également montré une amélioration de la survie chez les patients opérés (11,1 versus 8,1 mois) [4].

Références

1. COULANGE C., BRETHEAU D. : Cancer du rein chez l'adulte. Prog. Urol., 1995 ; 5 : 529-539.

2. COULANGE C., RAMBEAUD J.J. : Cancer du rein de l'adulte. Prog. Urol., 1997 ; 7 : 879-895.

3. DORAIRAJAN L.N., HEMAL A.K., ARON M., RAJEEV T.P., NAIR M., SETH A., DOGRA P.N., GUPTA N.P. : Cutaneous metastases in renal cell carcinoma. Urol. Int., 1999 ; 63 : 164-167.

4. FLANIGAN R.C., SALMON S.E., BLUMENSTEIN B.A., BEARMAN S.I.,ROY V., MCGRATH P.C., CATON J.R., MUNSHI N., CRAWFORD E.D. : Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. New Engl. J. Med., 2001; 345 : 1655-1659.

5. KOUROUPAKIS D., PATSEA E., SOFRAS F., APOSTOLIKAS N. : Renal cell carcinoma metastasis to the skin : A not so rare case. Br. J. Urol., 1995; 75 : 583-585.

6. LOOKINGBILL D.P., SPANGLER N., HELM K.F. : Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: Retrospective study of 4020 patients. J. Am. Acad. Dermatol., 1993 ; 29 : 228-236.

7. MICKISCH G.H., GARIN A., VAN POPPEL H., DE PRIJCK L., SYLVESTER R. : Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma : a randomised trial. Lancet, 2001 ; 358 : 966-970.

8. NEGRIER S., MEJEAN A., OUDARD S., ESCUDIER B. : Cancer du rein métastatique : nouvelles approches thérapeutiques. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 703-708.

9. PATARD J.J., BENSALAH K., VINCENDEAU S., RIOUX-LECLERQ N., GUILLE F., LOBEL B. : Corrélation entre le mode de présentation des tumeurs du rein et la survie des patients. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 23-28.

10. WILLIAMS J.C., HEANEY J.A. : Metastatic renal cell carcinoma presenting as a skin nodule. J. Urol., 1994 ; 152 : 2094-2095.