L'urologie par ses images : Partie G. Chapitre II. Bilan pré-greffe

13 mai 2004

Mots clés : greffe, Transplantation, imagerie, donneur, receveur
Auteurs : J. Hubert, J.L Descotes
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1079-1092
Partie G. Chapitre II.
Bilan pré-greffe
J. Hubert, J.L Descotes

L'imagerie a un rôle important dans le bilan de beaucoup de futurs greffés rénaux, mais également dans celui du donneur vivant et de plus en plus pour les donneurs en état de mort cérébrale.

A. BILAN DU RECEVEUR

L'amélioration des techniques de dialyse et les bons résultats de la transplantation rénale conduisent à proposer à la greffe des patients plus âgés, ainsi que des patients présentant des pathologies vasculaires ou urinaires en raison desquelles ils étaient jusqu'ici récusés. L'imagerie a un rôle majeur dans l'appréciation de l'opérabilité de ces patients.

I. L'ESSENTIEL

Références

Le bilan urologique pré-greffe vise à évaluer au mieux les pathologies qui peuvent contre-indiquer ou compliquer la prise en charge chirurgicale ou justifier un traitement préalable.

Le scanner avec injection est devenu l'examen de base dans ce bilan; l'IRM est une alternative chez les patients non encore dialysés.

Les pathologies vasculaires ou rénales parenchymateuses doivent être réévaluées régulièrement pendant la pèriode où le patient est inscrit sur la liste d'attente d'une greffe.



Le bilan pré-greffe vise à dépister des pathologies susceptibles :

- de s'aggraver et de mettre en danger la vie de ces patients soumis à un traitement immunosuppresseur (pathologie tumorale, infectieuse...).

- de compliquer l'acte chirurgical (athéromatose vasculaire sévère, malformations de l'appareil urinaire...).

Il diffère en fonction des données de l'examen clinique et de l'existence ou non d'une diurèse résiduelle.

II. SANS OUBLIER

1. Le bilan vasculaire

Ce bilan peut ne pas être systématique avant une greffe rénale : il est réalisé chez les patients présentant des facteurs de risque ou une anomalie de l'examen clinique.

Cependant, une échographie Doppler d'évaluation des iliaques est proposée de principe par certaines équipes. a) Les sténoses Une sténose de l'artère iliaque ou de l'aorte en amont du site de la greffe peut entraîner un défaut de perfusion du greffon ; une telle anomalie peut justifier de modifier le site d'implantation lors de la greffe, voire de réaliser un traitement spécifique préalablement à la greffe. € L'échographie Dopplerest un excellent examen de dépistage des défauts de débit vasculaire au niveau des artères iliaques, sensibilisé éventuellement par un test à la marche s'il existe un doute clinique sur la vascularisation distale des membres inférieurs. € L'artériographiequi était la technique de référence n'est actuellement plus utilisée en première intention ; elle trouve sa place si un geste endoluminal est envisagé. € L'angio-scanner et l'angio-IRMdonnent des résultats équivalents pour l'appréciation des sténoses significatives sur le plan hémodynamique [2]. L'IRM a cependant une résolution spatiale inférieure qui rend difficile l'appréciation des anomalies des branches de bifurcation [61].

Le Gadolinium utilisé lors de l'IRM a pour intérêt majeur de ne pas être néphrotoxique et de pouvoir être utilisé chez les patients en insuffisance rénale préterminale et candidats à une greffe préemptive. b) Les calcifications Des calcifications vasculaires, d'autant plus fréquentes que le patient a été dialysé longtemps ou qu'il a été porteur d'une hyperparathyroïdie, peuvent être responsables de difficultés lors de l'anastomose sur les vaisseaux iliaques du patient (clampage artériel, suture impossible ou fragilisée, migration d'embols calciques, délamination de la paroi du vaisseau ...). Leur mise en évidence peut modifier la stratégie de greffe, justifier un pontage vasculaire préalable, ou même dans certains cas extrêmes la contre-indiquer (Figure 1) .

Le scanner est l'examen le plus performant pour mettre en évidence des calcifications vasculaires [63].

L'IRM ne permet pas de visualiser les zones calcifiées.

Chez un patient non encore dialysé chez qui on envisage une greffe préemptive, la combinaison d'un scanner sans injection et d'une IRM avec Gadolinium est un excellent moyen, après fusion des images, de visualiser à la fois les calcifications et les sténoses sans prendre le risque d'une injection d'iode (Figure 2) .

c) Le lit vasculaire d'aval L'analyse précise du lit vasculaire d'aval est important dans certaines pathologies comme le diabète qui entraîne non seulement une insuffisance rénale chronique mais aussi une artériographie distale pouvant s'aggraver après transplantation par des phénomènes de vol sanguin au niveau de l'axe vasculaire porteur du greffon.

L'examen par Doppler sensibilisé par une épreuve de marche permet de sélectionner les patients qui justifient d'un bilan vasculaire plus complet en général par angio TDM ; cette dernière permet une analyse morphologique des artères périphériques équivalente à l'angiographie traditionnelle (Figure 3) .

2. Le bilan de la voie excrétrice

a) Les cavités pyélo-calicielles et les uretères Le bilan pré-greffe vise à éliminer toute pathologie tumorale ou infectieuse qui risquerait de « flamber » à la faveur du traitement immunosuppresseur.

La morphologie des uretères propres est également à connaître car l'uretère natif peut servir de solution de secours en cas de complication sur la voie excrétrice du greffon.

Les techniques d' imagerie conventionnelle(UPR chez les insuffisants rénaux) restent la référence pour l'exploration de l'urothélium (tumeur ...) et des anomalies morphologiques (duplication urétérale,...) en raison de leur excellente résolution spatiale.

Le scannerne permet pas l'exploration de la voie excrétrice chez les insuffisants rénaux, l'iode n'étant pas excrété. Chez les insuffisants rénaux pré-terminaux, il risque de les précipiter vers la dialyse.

L' IRMen pondération T2 peut parfois permettre de visualiser les cavités pyélo-calicielles et urétérales, surtout si une injection de Lasilix® permet encore une distension des cavités. L'IRM reste moins performante pour l'appréciation des petites anomalies [3].

La cystographie rétrogradepermet le dépistage des reflux vésico-urétéraux chez les patients aux antécédents de pyélonéphrites ou d'infection urinaire récidivante. Elle permet par ailleurs une étude de la capacité vésicale. b) Le bas appareil urinaire L'UCRM permet l'exploration de la filière uréthrale chez les patients présentant des troubles de la miction ou des antécédents d'infection urinaire. Sa réalisation à titre systématique n'est pas nécessaire ; elle est guidée par les antécédents du patient (ATCD de chirurgie pour malformation du bas appareil urinaire ...) et les données de la clinique [64, 53].

Chez des patients sans diurèse résiduelle depuis plusieurs années elle devient ininterprétable du fait de la rétraction vésicale et des douleurs que peut déclencher l'examen radiologique. c) Les calculs La présence de calculs dans les cavités urinaires peut être source d'infection. L'échographie est un excellent moyen de dépistage, mais le scanner l'examen de référence pour la mise en évidence de calculs, même de petite taille (Figure 4) .

L'IRM ne permet pas de visualiser les calculs.

3. Le bilan du parenchyme rénal

a) Les tumeurs Les patients dialysés présentent un risque accru de tumeur au niveau de leurs reins propres (plus de 10 fois celui de la population générale) qui motive une exploration systématique lors du bilan pré-greffe (et une surveillance au long cours après la transplantation) [59, 64].

L'échographie est l'examen réalisé le plus couramment lors de ce dépistage, mais l'exploration est parfois difficile lorsque les reins sont de petite taille ou le patient obèse [22, 25].

Le scanner et l'IRM permettent la mise en évidence de tumeurs de petite taille [49, 34, 57, 66] ; pour la mise en évidence d'une composante tumorale au sein de rein présentant une dégénérescence kystique, l'IRM est la plus performante [26, 34] (Figure 5) .

b) Les kystes compliqués Les formations kystiques rénales, en particulier dans la polykystose familiale ou dans la dysplasie kystique des dialysés sont susceptibles de se compliquer de saignement, d'infection ou de dégénérescence tumorale, complications potentiellement graves chez des patients greffés et en raison desquelles certains préconisent la réalisation d'une binéphrectomie préalablement à la greffe [48].

L'exploration des reins polykystiques est particulièrement délicate en échographie, mais également avec les autres méthodes d'imagerie. La recherche d'un rehaussement témoin d'une hypervascularisation tumorale est difficile au sein de ces reins remaniés.

L'IRM permet d'analyser plus aisément que le scanner le contenu des kystes (Figure 6) .

4. Le site de la future greffe

Chez les patients candidats à une troisième transplantation, ou ayant des antécédents chirurgicaux chargés, il peut être important de demander un scanner pelvien qui aide à établir la stratégie chirurgicale (Figure 7) .

L'UPR des reins natifs permet de vérifier la présence d'un uretère propre éventuellement utilisable pour une anastomose pyélo-urétérale.

Par ailleurs, dans les volumineux reins polykystiques, outre l'examen clinique, le scanner est indispensable pour décider d'un geste de néphrectomie préalable.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les techniques de reconstruction

a) Le 3DS, technique de représentation en 3D de surface, où l'échelle des gris sert à simuler un éclairage des structures par une source de lumière virtuelle, était très en vogue il y a quelques années mais n'est actuellement plus utilisée. b) Le MIP (Maximum Intensity Projection) est une image de projection du volume sur un plan. Sur le trajet de chaque faisceau de rayons X traversant ce volume il n'est retenu que le voxel dont la densité est la plus élevée (intérêt pour visualiser les calcifications pariétales des vaisseaux opacifiés). Il a pour inconvénient de mal différencier des vaisseaux qui se superposent ; ainsi il est en général difficile de distinguer l'artère de la veine. Ce type de représentation est cependant le plus rapide à créer [16] c) Le VRT (volume rendering technique): technique de rendu volumique, plus récent, qui prend en compte l'ensemble des informations du volume étudié, procure une information tridimensionnelle en tenant compte de la densité et de la topographie des différentes structures et en jouant sur différents paramètres et notamment sur la transparence, l'intensité lumineuse, la couleur. C'est la technique de visualisation 3D la plus utilisée actuellement [30, 37, 40]. d) Le « post-processing » ou travail sur console a un rôle fondamental puisque c'est sur la console, après la fin de l'examen, que le radiologue visualise en dynamique les images, axiales ou 3D et sélectionne les clichés les plus pertinents pour le clinicien (Figure 8) .

2. Le TEP-scanner

Cet examen n'a actuellement pas d'indication reconnue dans le bilan des futurs greffés. Cependant, on sait que grâce à la possibilité qu'a le 18F-FDG de marquer les cellules présentant une hyperactivité métabolique, cet examen a plusieurs applications potentielles dans le bilan pré-greffe :

- en matière de pathologie tumorale, il permet de réaliser une exploration corps entier par un seul examen [55]

- dans le domaine infectieux il a été proposé pour la mise en évidence d'un kyste infecté au sein de reins polykystiques [31].

B. BILAN DU DONNEUR VIVANT

La pénurie d'organes pour la greffe rénale, les bons résultats des transplantations à partir de donneurs vivants et l'absence d'effets délétères importants pour ces donneurs incitent à promouvoir ce type de greffe [20].

Le caractère invasif du prélèvement (douleurs post-opératoires, durée de l'hospitalisation et de la convalescence ...) est un facteur de découragement pour les éventuels donneurs, mais qui s'est nettement réduit dans les centres qui ont développé le prélèvement coelioscopique [42, 47].

Le prélèvement coelioscopique est cependant un acte technique difficile [21], nécessitant de pouvoir anticiper au maximum les difficultés opératoires de manière à diminuer les risques pour le donneur et augmenter les chances de succès pour le receveur.

L'imagerie a pris une place majeure dans ce bilan pré-opératoire, permettant la recherche d'anomalies morphologiques des reins qui sont présentes dans près de 50 % des cas [45].

Alors qu'auparavant ce bilan était basé sur l'UIV et l'artériographie, le radiologue peut maintenant apporter des renseignements de qualité sur le parenchyme rénal, le réseau artériel (avec les artères accessoires), et également le réseau veineux [32, 51, 52].

Le bilan actuel repose sur le scanner ou l'IRM, dont le coût et la morbidité sont moindres, alors que les informations fournies sont nettement supérieures.

Les progrès se font donc vers la combinaison d'une imagerie et d'une chirurgie toutes deux mini-invasives [51].

I. L'ESSENTIEL

Références

L'imagerie chez un donneur vivant doit apporter le maximum d'informations sur :

- le parenchyme : position, anomalie (fer à cheval...), tumeur, état du rein controlatéral

- les artères : athérome, sténose, bifurcation précoce ou trajet atypique, artères accessoires...

- les veines : veines accessoires (génitale, surrénalienne, lombaire), trajet atypique (circum ou rétro-aortique), bifurcation précoce...

- la voie excrétrice : sténose de la JPU, duplication, lithiase

Elle permet le choix du rein le plus approprié au prélèvement et l'anticipation des difficultés opératoires qui peuvent être liées à une anatomie particulière.

II. SANS OUBLIER

1. Le scanner

Depuis le milieu des années 1990 et le développement de l'acquisition spirale (et plus récemment du multibarrette), le scanner a progressivement supplanté l'angiographie et l'UIV dans le bilan pré-greffe [50, 43]. a) Technique Pour répondre au cahier des charges demandé par le chirurgien transplanteur, la technique du scanner doit être optimisée :

- L'acquisition avant injectionpermet de localiser les reins, de mettre en évidence d'éventuels calculs urinaires ou des calcifications vasculaires ; elles sert également de référence pour les mesures de densité si une anomalie est mise en évidence sur les clichés après injection.

Pour limiter l'irradiation, certains ont proposé de réaliser pour cette acquisition un scanner « basse-dose » (en diminuant les mAs), dont les images sont moins fines, mais suffisantes pour la recherche de calcifications [58].

- L'exploration des vaisseauxcomporte deux acquisitions, l'une au temps artériel (début de la phase cortico-médullaire), et l'autre au temps veineux (fin de la phase cortico-médullaire), ou plus tardif, au temps néphrographique, lorsque les veines collatérales (génitales, surrénaliennes et lombaires) sont mieux opacifiées [51].

- L'exploration de la voie excrétricepeut être réalisée par :

- une nouvelle spirale tardive lorsque les cavités sont opacifiées, ce qui procure des images d'excellente qualité mais au prix d'une nouvelle irradiation. Le remplissage des cavités peut être amélioré par l'application d'une compression abdominale temporaire au niveau des crêtes iliaques [6].

- un ou deux ASP, 10 mn après l'injection d'iode de l'examen TDM, équivalents de clichés d'UIV [51].

- un « topogramme » (ou « scout view »), cliché réalisé sur la console du scanner, sans rotation du tube mais qui n'a pas la définition des clichés conventionnels (il sert habituellement de cliché de repérage en début d'examen) (Figure 9) .

b) Résultats

Le parenchyme : L'analyse du parenchyme vise à rechercher :

- des anomalies morphologiques : rein en fer à cheval, ectopie ...

- la présence de calculs dans les cavités

- un éventuel syndrome tumoral

- le scanner avec trois phases d'acquisition répond pleinement à ces objectifs, avec de plus la possibilité de représentations en 3D. Les vaisseaux De nombreuses publications ont établi la supériorité du scanner sur les anciennes explorations (angiographie ­ UIV), montrant des résultats équivalents voire parfois supérieurs à l'angiographie pour l'étude de l'anatomie artérielle, et toujours supérieurs pour l'anatomie veineuse [10, 32, 33, 43, 44, 50]. Nombre de vaisseaux : Le scanner a d'excellents résultats pour la visualisation des artères principales mais des difficultés pour voir les petites branches accessoires ; le scanner multicoupe est cependant plus performant, permettant de mettre en évidence des vaisseaux de calibre inférieur au millimètre [32,39,52,62] . Il doit comporter un volume d'acquisition suffisant pour ne pas « louper » des artères accessoires issues de la partie basse de l'aorte ou des artères iliaques.

Les branches de bifurcation intra-rénales ne sont pas vues car cachées par l'opacification du parenchyme [38], sauf si l'acquisition est faite de façon très précoce. Leur visualisation n'a cependant pas d'intérêt pour le donneur vivant.

En TDM multicoupe, la ou les veines rénales principales sont bien vues, et pratiquement toujours les collatérales veineuses [32] : la veine surrénalienne par exemple est mise en évidence dans 94 % des cas [52].

Les reconstructions en 3D permettent de bien observer le trajet parfois aberrant de certaines veines (rétro ou circum-aortique, VCI gauche ...), l'abouchement très variable des veines lombaires [4] ou d'autres anomalies veineuses comme des varices rétropéritonéales (Figure 10) .

Anomalies de calibre et calcifications vasculaires Les sténoses artérielles sont actuellement bien évaluées par le scanner, en particulier celles significatives sur le plan hémodynamique, supérieures à 50 % [30, 61],

Le scanner possède une nette supériorité sur les autres explorations pour la mise en évidence de calcifications vasculaires témoin de la maladie athéromateuse qui peut contre-indiquer un prélèvement [63], € La voie excrétrice : Morphologie de la voie excrétrice Le cliché standard post-TDM permet d'évaluer la voie excrétrice de façon précise : système double, rétrécissement, ou d'autres anomalies comme la maladie de Cacchi Ricci ou la nécrose papillaire qui sont mal visibles sur le scanner mais peuvent avoir des conséquences pour un don de rein.

Le topogramme n'a à l'heure actuelle pas une qualité suffisante pour se substituer à la radiographie conventionnelle [51]. Calculs La présence d'un calcul de taille significative et a fortiori la présence de calculs multiples de petite taille sont une contre-indication au prélèvement de rein, en raison des conséquences chez le receveur et du risque de récidive de la maladie lithiasique sur le rein controlatéral, devenu unique, chez le donneur ; le manque de greffon a cependant amené certains à accepter des reins comportant un calcul unique [5].

Le scanner sans injection est actuellement la méthode d'imagerie de référence pour la mise en évidence des calculs urinaires [18].

Pour exploiter toutes les informations qu'il est possible d'obtenir par ce bilan TDM spécifique d'un futur donneur de rein, celui-ci nécessite d'être réalisé par un radiologue formé à ces exigences particulières : la qualité des images dépend autant du choix de la technique que du radiologue [24], car il existe pour lui également une courbe d'apprentissage [33, 51].

2. L'IRM

On sait de longue date que l'IRM donne de bons résultats dans l'exploration du parenchyme rénal ; par contre l'IRM dans le bilan pré-opératoire des donneurs vivants n'a été proposée qu'au milieu des années 1990, avec des résultats mitigés [1, 40]. Les améliorations techniques ont par la suite permis d'obtenir un meilleur résultat dans le bilan des petites branches artérielles ainsi que pour l'exploration veineuse, et actuellement de nombreuses équipes proposent l'IRM comme examen unique dans ce type de bilan. a) Technique L'IRM est un examen de réalisation complexe nécessitant pour le radiologue de bien maîtriser la technique de l'examen et de connaître les attentes du chirurgien transplanteur.

Différents protocoles sont utilisés pour visualiser les artères, les veines, la voie excrétrices et le parenchyme.

Pour cela sont utilisées différentes séquences (ssfse, T2 avec saturation de la graisse, T1 avant et après injection de Gadolinium ...) combinées à des acquisitions dans différents plans (axial, sagittal, coronal), en variant également les champs (FOV, field of view) en fonction des structures étudiées [15, 28].

Certaines astuces techniques permettent d'optimiser les résultats :

Pour l'Uro-IRM (T1 + Gadolinium), l'étude est faite après l'injection test de Gadolinium et non après l'angio-IRM car l'excès de produit de contraste dans les cavités entraîne des artefacts (effet T2*) [3, 46]

Par ailleurs l'examen est sensibilisé par l'injection de Lasilix® et une compression urétérale: des duplications urétérales ont été méconnues sur l'uro-IRM standard et le diagnostic rattrapé par l'examen avec compression [3] .

Le « post-processing » et les reconstructions en MIP, 3D ... sont analogues à celles décrites pour le scanner. b) Résultats€ Parenchyme rénal L'IRM est très performante pour le diagnostic des tumeurs du rein, ainsi que pour le bilan de lésions kystiques suspectes [2, 29]. € Pédicule vasculaire rénal : Les premières publications comparant IRM et TDM concluaient à la supériorité du scanner [23] mais concernaient des IRM non injectées, alors qu'il a été montré que l'injection de Gadolinium améliore l'analyse des vaisseaux [36].

Plusieurs études comparant TDM monobarrette et IRM avec Gadolinium ont finalement montré des résultats équivalents en termes d'identification des artères et des veines [24, 46] ainsi que pour le bilan des sténoses [2, 19] (Figure 11) .

€ Voie excrétrice : Morphologie de la voie excrétrice L'IRM en pondération T2, après administration de furosemide procure des images permettant une analyse de la voie excrétrice suffisante pour le bilan d'un donneur vivant. Les images sont de meilleure qualité s'il est associé une compression urétérale (avec une ceinture et un ballon gonflable, comme pour les UIV) [3]. Pour l'analyse de petites lésions calicielles, elle est cependant insuffisante, près de 25 % d'anomalies n'étant pas mises en évidence [3] (Figure 12) .

En cas d'anomalie de la voie excrétrice, une UIV complémentaire est proposée. € Calculs L'IRM se révèle en général insuffisante pour le diagnostic des calculs qu'elle ne permet de diagnostiquer que par des signes indirects (lacune ...).

L'IRM garde certains inconvénients [28] :

- pas de visualisation des calculs ou calcifications [3, 61].

- sensibilité aux mouvements liés aux pulsations vasculaires ou au patient : les mouvements respiratoires sont responsables d'environ 10% d'échecs de l'IRM [2, 15].

- contre-indications : clips cérébraux, pace-maker, claustrophobie ...

- difficultés pour la mise en évidence d'anomalies minimes (athérosclérose, dysplasie intimale ...) ; l'IRM a une résolution spatiale plus faible que les autres examens : la taille du voxel (et donc des plus petits détails) en IRM est de 9 à 19 fois plus importante qu'en TDM [28, 61].

- c'est un examen de réalisation complexe, nécessitant pour le radiologue une maîtrise de la technique et de la pathologie urologique.

- sa disponibilité en France est réduite.

L'IRM a pour grand intérêt de ne nécessiter ni iode ni irradiation, tout en apportant des images de qualité le plus souvent suffisante pour le bilan pré-greffe. Elle peut être une alternative chez le patient allergique à l'iode.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Echographie

L'échographie, sensibilisée par le Doppler couleur ou les au-tres techniques plus récentes est intéressante pour l'exploration du parenchyme, pour la mise en évidence d'une sténose de l'artère rénale, mais présente de faibles performances pour la recherche d'artères accessoires [7, 12, 23]. L'exploration Doppler des artères rénales est une technique difficile qui nécessite une longue courbe d'apprentissage pour le radiologue [7]. Il est possible que les produits de contraste échographiques apportent encore une amélioration dans ce type d'indication [9] (Figure 13).

2. Artériographie

Bien que citée comme examen de référence dans les publications actuelles, l'angiographie numérisée n'a pas toujours été considérée comme telle pour le bilan artériel des donneurs vivants [8, 56].

L'artériographie peut méconnaître des artères accessoires, en particulier lorsqu'elles naissent au même niveau et se superposent [56]. Celles-ci peuvent être visualisées par des clichés sous d'autres angles de vue, si on les suspecte, mais chaque nouvelle incidence nécessite une nouvelle injection.

Combinée à un cliché tardif, elle permet d'obtenir une image urographique pour l'analyse de la voie excrétrice.

Elle nécessite une ponction artérielle et un repos du patient après l'examen ainsi qu'une compression du point de ponction ; elle comporte un taux de complications entre 1,7% et 3,6%, tandis que la mortalité est de 0,03% à 0,06% [27, 60].

Actuellement, elle reste indiquée comme technique complémentaire lorsque le scanner ou l'IRM suspectent une anomalie artérielle comme une dysplasie, un anévrisme ..., dont la visualisation est alors de meilleure qualité grâce à sa résolution spatiale supérieure (Figure 14) .

3. Angiographie par voie veineuse

Réalisé en ambulatoire, cet examen comporte une injection de produit de contraste iodé dans une veine périphérique. Le volume injecté est important, pour permettre une opacification simultanée de tous les vaisseaux abdominaux (et donc des superpositions vasculaires). Elle explore mal les artères rénales dès qu'elles sont plus de deux et ne permet aucune étude veineuse [54].

La technique n'est actuellement plus utilisée en raison des résultats supérieurs de l'angio-scanner et de l'angio-IRM [7].

4. Comparaison des techniques d'imagerie

Les évolutions technologiques (Doppler couleur, harmoniques, large bande ... en échographie, acquisition spirale puis multibarrette pour le scanner, nouvelles antennes et haut champ en IRM) relancent en permanence l'intérêt de ces différentes techniques d'imagerie, si bien qu'il est difficile d'établir un classement qui ne soit pas très rapidement obsolète.

Cependant, dans le bilan des patients candidats à un don d'organe, le couple angiographie-UIV est actuellement unanimement considéré comme dépassé ; par ailleurs, l'échographie à elle seule n'apporte pas suffisamment de renseignements pour pouvoir se passer des autres explorations.

L'IRM et le scanner ont chacun des spécificités ; leur utilisation varie selon les équipes et la finesse des renseignements demandés par les chirurgiens transplanteurs (Tableau 1) .

5. Les techniques de reconstruction des images

Les techniques de reconstruction permettant l'analyse la plus fine sont d'une part le MIP, mais qui a pour inconvénient de ne pas permettre de bien visualiser des structures qui se superposent (comme artère et veine rénales), et d'autre part le VRT (cf supra) [30, 37].

La représentation en 3DS (3D de surface) n'est pratiquement plus utilisée.

La visualisation en couleur nécessite actuellement un temps de post-traitement rédhibitoire pour une application en routine [13, 35]. Elle se heurte de plus à des problèmes de recalage entre les acquisitions aux différents temps : du fait des mouvements respiratoires, les images au temps artériel et au temps veineux ne peuvent pas être fusionnées actuellement. Actuellement la représentation sur une même image des structures veineuses, artérielles et de la voie excrétrice relève plus d'une vue d'artiste que de la réalité anatomique.

La visualisation volumique est intermédiaire entre les techniques d'imagerie conventionnelle (UIV, artériographie) et les coupes axiales. Elle permet de dépister des anomalies qui sont ensuite analysées plus finement sur les coupes axiales [6].

Les images sont au mieux analysées directement sur console, en mode dynamique car il devient actuellement impossible d'étudier l'une après l'autre toutes les coupes acquises lors des trois phases qui peuvent représenter entre 800 et 1000 images. La visualisation sur console facilite également une étude sous différents angles ; celle-ci est en particulier indispensable pour l'étude des artères multiples ou des collatérales veineuses qui sont en général de petit calibre, avec des trajets multidirectionnels [51, 61] (Figure 15) .

C. BILAN DU DONNEUR EN ÉTAT DE MORT CEREBRALE

L'élargissement des critères de sélection des donneurs en état de mort cérébrale permet de diminuer la pénurie actuelle de greffons rénaux, mais conduit à greffer des organes provenant de personnes plus âgées et statistiquement susceptibles de souffrir de pathologies plus nombreuses comme une pathologie vasculaire ou tumorale.

Les circonstances d'urgence dans lesquelles se déroulent le bilan du donneur décédé, sa fréquente instabilité tensionnelle, la nécessité d'éviter les examens iodés pour préserver la fonction rénale limitent les possibilités d'une imagerie.

I. L'ESSENTIEL

Références

L'augmentation de la moyenne d'âge des donneurs cadavériques amène à prélever des greffons chez des patients plus exposés à des pathologies vasculaires ou tumorales.

L'imagerie chez ces donneurs repose essentiellement sur l'échographie. La TDM peut être discutée.

II. POUR EN SAVOIR PLUS

1. L'échographie

Le bilan actuel avant un prélèvement multi-organes repose sur l'échographie abdominale qui est un excellent examen de dépistage, en particulier pour les pathologies hépatiques et rénales.

2. Le scanner

Malgré les difficultés pratiques à réaliser un scanner chez un patient intubé et ventilé, ce type d'exploration peut être envisagé en cas de doute sur l'examen échographique. Les appareils multibarrettes actuels permettent de réduire de façon conséquente la durée d'un examen thoraco-abdominal.

Ce type de scanner est actuellement proposé aux USA dans le cadre de bilans de santé et permet de façon rapide d'explorer le thorax et l'abdomen pour dépister les pathologies tumorales les plus fréquentes ainsi que la pathologie athéromateuse (full-body CT et lung cancer screening) [14].

Son application dans le cadre du bilan avant prélèvement d'organes pourrait se développer pour les mêmes indications.

3. L'IRM

Elle n'est pas réalisable d'une part en raison du manque de disponibilité de ce type de matériel, et d'autre part des difficultés à pratiquer sur une personne intubée et ventilée cet examen car la présence d'un aimant de haute puissance ne permet pas d'introduire du matériel métallique.

4. L'angiographie

Dans le bilan de donneurs « limites » sur le plan vasculaire, les chirurgiens cardio-vasculaires font parfois réaliser une coronarographie en urgence avant un prélèvement cardiaque. L'examen est effectué par ponction artérielle fémorale. Il est donc possible d'obtenir au décours de l'exploration cardiaque une artériographie rénale et des clichés d'opacification de la voie excrétrice.

Références

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