L’ischémie a un impact limité sur la fonction rénale après néphrectomie partielle sur rein unique chez les patients sans insuffisance rénale préopératoire

25 janvier 2015

Auteurs : R. Bahi, G. Pignot, Y. Hammoudi, K. Bensalah, E. Oger, P. Laguna, K. Barwari, T. Bessède, J. Rigaud, M. Roupret, J.-C. Bernhard, J.-A. Long, A. Zisman, J. Berger, P. Paparel, E. Lechevallier, R. Bertini, L. Salomon, A. Bex, R. Farfara, B. Ljungberg, A.R. Rodriguez, J.-J. Patard
Référence : Prog Urol, 2015, 1, 25, 27-33
But

Déterminer l’influence du clampage pédiculaire et de sa durée sur la fonction rénale à long terme après néphrectomie partielle (NP) pour cancer sur rein unique.

Patients et méthodes

L’étude a inclus rétrospectivement 259 patients opérés par NP entre 1979 et 2010 dans 13 centres. L’utilisation d’un clampage, son type (pédiculaire ou parenchymateux), sa durée ainsi que les données pré-, intra- et postopératoires ont été recueillis. Les valeurs de débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire et au dernier suivi ont été comparées. Une analyse multivariée selon le modèle de Cox a été réalisée afin de déterminer l’impact de l’ischémie sur le risque d’insuffisance rénale (IR) chronique postopératoire.

Résultats

La taille moyenne des tumeurs était de 4,0±2,3cm et le DFG préopératoire moyen de 60,8±18,9mL/min. Cent six patients ont été opérés en ischémie chaude (40,9 %) et 53 en ischémie froide (20,5 %). Trente patients (11,6 %) ont évolué vers l’insuffisance rénale chronique. En analyse multivariée, ni le clampage pédiculaire (p =0,44), ni la durée d’ischémie chaude (p =0,1) n’étaient associés à une évolution vers l’insuffisance rénale. Les facteurs indépendants d’insuffisance rénale à long terme étaient le DFG préopératoire (p <0,0001) et les pertes sanguines (p =0,02).

Conclusion

La fonction rénale après NP sur rein unique apparaît principalement liée à des facteurs non modifiables et notamment le DFG préopératoire. Ce travail relativise l’importance du clampage pédiculaire et du temps d’ischémie qui n’étaient pas significativement liés au risque d’IR dans notre étude.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La néphrectomie partielle (NP) est le traitement de référence des tumeurs rénales localisées [1]. Cette technique a prouvé sa supériorité par rapport à la néphrectomie élargie en termes de survie globale notamment en permettant une meilleure préservation de la fonction rénale postopératoire. L'importance de la préservation néphronique est soutenue par plusieurs études récentes. Go et al. ont mis en évidence que l'insuffisance rénale chronique augmente le risque de décès non spécifique, d'évènements cardiovasculaires et d'hospitalisation [2]. De même, Zini et al. ont mis en évidence, sur une série de plus de 9000 patients, une mortalité globale augmentée de 4,9 % chez les patients opérés par néphrectomie élargie par rapport à ceux opérés par NP [3].


La chirurgie conservatrice se fait le plus souvent avec un clampage hilaire. Cette technique permet de diminuer les pertes sanguines et d'assurer une meilleure visibilité toutefois au prix d'une ischémie rénale. Il est généralement admis que ce temps d'ischémie chaude doit être réduit au minimum afin d'éviter des lésions rénales potentielles déterminant la fonction rénale postopératoire. Dans le but de limiter l'ischémie, certaines équipes proposent un clampage non plus hilaire mais parenchymateux ou encore, pour les tumeurs exophytiques ou de petite taille, une tumorectomie sans clampage.


Par ailleurs, le rein unique apparaît comme le meilleur modèle pour étudier les conséquences fonctionnelles de la chirurgie conservatrice, car il n'existe pas de mécanisme de compensation par le rein controlatéral.


L'objectif de notre étude a été de déterminer l'impact du clampage hilaire et de la durée d'ischémie sur la fonction rénale à long terme après néphrectomie partielle pour cancer sur rein unique.


Patients et méthodes


Patients


Il s'agit d'une étude rétrospective, multicentrique à laquelle ont participé 13 centres universitaires internationaux. Les patients opérés d'une néphrectomie partielle pour cancer sur rein unique anatomique ou fonctionnel ont été inclus. La voie d'abord était choisie par l'opérateur (ouverte, laparoscopique ou robotique). Les patients dont l'évaluation de la créatininémie pré- et postopératoire n'était pas disponible ont été exclus, de même que les patients en insuffisance rénale terminale ou transplantés. L'utilisation d'un clampage, son type (pédiculaire ou parenchymateux), sa durée ainsi que les données pré-, intra- et postopératoires ont été recueillis.


Méthodes


Le débit de filtration glomérulaire (DFG) était calculé par la formule du MDRD [4]. L'insuffisance rénale (IR) postopératoire était définie par un DFG inférieur à 30mL/min lors du dernier suivi. Pour les patients chez qui la clairance de la créatinine préopératoire était déjà inférieure à 30mL/min, l'IR postopératoire était définie par un DFG inférieur à 15mL/min lors du dernier suivi.


Analyse statistique


Les différents paramètres ont été comparés entre les patients chez qui la fonction rénale était conservée et ceux évoluant vers l'IR en postopératoire. Le test de Chi2 (ou le test de Fisher selon le contexte) a été utilisé pour comparer les variables qualitatives, et le test-t de Student pour les variables quantitatives. Les courbes de survie sans IR ont été visualisées et analysées par la méthode de Kaplan-Meier. Le log-rank test a été appliqué pour tester la différence entre les courbes des deux groupes. L'analyse multivariée a été réalisée par la méthode de Cox afin de déterminer les facteurs prédictifs indépendants d'IR postopératoire. Le seuil de significativité de ces tests était fixé à p <0,05. Toutes les données ont été analysées à l'aide du logiciel de statistique SPSS 20.0 (Chicago, IL).


Résultats


Données générales


Au total, 259 patients ont été inclus entre février 1979 et septembre 2010. La taille tumorale moyenne était de 4,0±2,3cm. La voie d'abord était ouverte (lombotomie ou voie sous-costale) chez 250 patients (96,5 %). Le clampage a été pédiculaire pour 159 patients (61,4 %) et parenchymateux chez 19 patients (7,3 %). Chez les 81 patients restants (31,3 %), la chirurgie s'est faite sans clampage. En cas de clampage vasculaire, un refroidissement a été réalisé dans 53 cas (20,5 %). Le temps d'ischémie moyen était de 22,8 (±11,0)minutes en cas d'ischémie chaude (médiane=21min) et de 34,1 (±17,4)minutes en cas d'ischémie froide (médiane=30min). La durée opératoire moyenne était de 189,8±75,4min avec des pertes sanguines moyennes de 625,8mL. Respectivement 43 (16,6 %) et 49 patients (18,9 %) ont été pris en charge pour des complications médicales et chirurgicales postopératoires.


Fonction rénale pré- et postopératoire


Le DFG préopératoire moyen était de 60,8±18,9mL/min et 95,4 % des patients avaient un DFG préopératoire supérieur à 30mL/min. Le DFG moyen au dernier suivi était de 53,0mL/min soit une diminution moyenne du DFG de 7,8mL/min. Trente patients (11,6 %) ont évolué vers l'IR postopératoire au cours d'un suivi moyen de 49,7±50,2 mois. Une dialyse transitoire a été nécessaire chez 11 patients et une dialyse définitive chez 8 patients.


Facteurs prédictifs d'insuffisance rénale postopératoire


Les caractéristiques clinico-biologiques du groupe de patients ayant développé une IR postopératoire (n =30) et du groupe ayant une fonction rénale postopératoire conservée (n =229) sont présentées dans le Tableau 1. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant l'âge, le sexe, les comorbidités, le caractère anatomique ou fonctionnel du rein unique. À l'inverse, la taille tumorale était significativement plus grande dans le groupe des patients avec altération de la fonction rénale (p =0,01). De même, le DFG préopératoire était significativement inférieur dans le groupe de patients avec IR postopératoire (p <0,0001).


Concernant les données intra-opératoires, l'utilisation du clampage pédiculaire était un facteur prédictif d'IR postopératoire en analyse univariée (p =0,014 ; Figure 1). Par contre, la durée d'ischémie étudiée comme une variable continue n'était pas significativement associée à une évolution vers l'IR (p =0,1 ; Tableau 2). La comparaison des deux groupes pour des seuils d'ischémie de 15, 20, 25 et 30minutes ne mettait pas non plus en évidence de différence significative (Figure 2). Le volume des pertes sanguines peropératoires était statistiquement associé au risque d'IR postopératoire (p =0,003).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des durées d'ischémie dans le groupe de patients opérés avec clampage pédiculaire.




Figure 2
Figure 2. 

Survie sans insuffisance rénale postopératoire en fonction de l'utilisation d'un clampage pédiculaire.




Analyse multivariée


L'analyse multivariée, présentée dans le Tableau 3 et incluant l'ensemble des facteurs prédictifs significatifs identifiés en univarié, a identifié comme facteurs prédictifs indépendants d'IR postopératoire le DFG préopératoire (p <0,0001) et le volume des pertes sanguines (p =0,019). La taille tumorale n'était pas associée de façon indépendante au risque d'IR (p =0,053) même si elle restait à la limite de la significativité. Le clampage pédiculaire n'était plus identifié comme facteur indépendant d'IR postopératoire (p =0,44) lorsque les autres variables étaient incluses dans l'analyse multivariée (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Survie sans insuffisance rénale postopératoire en fonction de la durée d'ischémie : seuils fixés à 15, 20, 25 et 30minutes. A. Seuil fixé à 15minutes. B. Seuil fixé à 20minutes. C. Seuil fixé à 25minutes. D. Seuil fixé à 30minutes.





Discussion


Nous rapportons l'une des plus grande série internationale de NP sur rein unique. Dans notre étude, le débit de filtration glomérulaire préopératoire était le facteur prédictif le plus important d'insuffisance rénale chronique à long terme. Ainsi, une clairance de la créatinine de base inférieure à 60mL/min exposait à un risque d'IR postopératoire multiplié par 7 (p <0,001). Cette donnée est quasiment constante dans les séries de NP impératives dans la littérature [5, 6, 7]. Cette prépondérance du capital néphronique préopératoire sur la fonction rénale à long terme est également retrouvée dans les séries de NP électives [8].


Dans notre série, le clampage pédiculaire était significativement lié au risque d'IR postopératoire en analyse univariée. Néanmoins, après prise en compte des autres variables préopératoires et peropératoires, le clampage pédiculaire n'était plus un facteur prédictif indépendant d'évolution rénale défavorable. La durée d'ischémie n'était pas non plus un facteur prédictif d'IR. Ces résultats peuvent d'abord être expliqués par les temps d'ischémie qui sont relativement courts dans notre série. Néanmoins, l'impact du clampage hilaire sur la fonction rénale a déjà été remis en question dans des modèles animaux. Dans les travaux de Laven et al. sur le modèle porcin, la fonction rénale à long terme après chirurgie était inchangée pour des durées d'ischémie de 0, 30, 60 et 90minutes [9]. Pourtant, il semble admis que la durée du clampage doit être réduite à son minimum au cours d'une NP afin de préserver la fonction rénale [10]. L'impact négatif de l'ischémie rénale en situation impérative a été largement supporté par les séries de Thompson et al. Dans une première étude, l'utilisation du clampage pédiculaire (avec ou sans refroidissement) et la durée du clampage supérieure à 20minutes ressortaient comme des facteurs prédictifs d'insuffisance rénale postopératoire (p =0,008) [11]. Les auteurs ont également montré que le clampage pédiculaire était significativement associé au risque d'IR chronique stade 4 (HR=2,6 ; p =0,022) en analyse multivariée [12]. Enfin, plus récemment, les mêmes auteurs ont étudié l'impact de la durée de clampage considérée comme une variable continue ; le temps d'ischémie était de nouveau un facteur de risque d'insuffisance rénale postopératoire (HR=1,05 ; p =0,033) et le seuil discriminatif était fixé à 25minutes au-delà duquel l'évolution de la fonction rénale était péjorative (HR=3,01 ; p =0,004) [5]. Si notre étude ne remet pas complètement en cause la notion de seuil, il semble cependant que celui-ci puisse varier de façon importante en fonction d'autres facteurs prédictifs, et notamment de la fonction rénale préopératoire ; ainsi, dans notre série, l'ischémie chaude ne semble pas impacter de façon significative la fonction rénale postopératoire chez des patients ayant une clearance préopératoire correcte, dès lors que l'on reste en dessous d'un seuil de 30minutes, sans que l'on puisse clairement conclure au-delà. En dessous de ce seuil, et contrairement au concept « Chaque minute compte » longtemps défendu par Thompson et al., il ne semble pas y avoir d'impact de la durée d'ischémie en tant que variable continue sur la fonction rénale. Les résultats dans la littérature ne sont pas univoques. Toujours en situation impérative, La Rochelle et al. ont mis en évidence que le clampage pédiculaire n'était pas significativement associé à une baisse du DFG à long terme en analyse multivariée [13]. Les méthodes de mesure de la fonction rénale varient cependant entre les études, et rares sont celles ayant utilisé une technique de perfusion scintigraphique, théoriquement plus fiable [14, 15].


Fergany et al., dans une série de 400 néphrectomies partielles ouvertes sur rein unique réalisées par le même opérateur, ont inclus une variable supplémentaire dans l'analyse : le pourcentage de parenchyme réséqué [16]. Après ajustement, en prenant en compte cette donnée, le temps d'ischémie n'était pas significativement lié à une baisse du DFG en postopératoire. Ces résultats ont été confirmés par Lane et al. pour qui le temps d'ischémie n'était pas non plus un facteur de risque de diminution du DFG à long terme lorsque l'analyse multivariée prenait en considération le pourcentage de parenchyme préservé [17]. Enfin, plus récemment, Thompson et al. proposaient une réédition de sa série, en incluant cette fois-ci dans l'analyse le pourcentage de parenchyme rénal préservé [6]. Les résultats étaient concluants puisque le temps d'ischémie chaude en tant que variable continue n'était plus lié statistiquement au risque d'insuffisance rénale postopératoire.


Dans notre étude, la taille de la tumeur était significativement liée au risque d'insuffisance rénale en analyse univariée mais pas en multivarié. S'il paraît intuitif que la fonction rénale est d'autant plus amputée lorsque la tumeur réséquée est volumineuse, les données de la littérature sont concordantes avec notre série [5, 6, 13, 17]. La taille tumorale seule ne permet pas ainsi de rendre compte de la diversité des situations rencontrées dans le cadre de la néphrectomie partielle. Le concept de pourcentage de parenchyme restant introduit par Fergany et al. [16] reflète non seulement la taille de la tumeur mais aussi sa localisation et la difficulté opératoire. Il semble cependant, que cette proportion de parenchyme préservé puisse être améliorée par l'utilisation d'agents hémostatiques à la place des techniques de suture classiques, avec un impact significatif sur la fonction rénale postopératoire [15].


Le volume des pertes sanguines peropératoires apparaissait également comme un facteur indépendant d'évolution rénale défavorable dans notre analyse. Cette notion a déjà été évoquée par plusieurs auteurs [18, 19]. Ainsi, Jeldres et al. [18] ont estimé que le risque de défaillance rénale augmente de 0,1 % pour chaque millilitre de sang perdu au cours de la NP. Là encore, le saignement doit probablement être considéré comme un reflet de la difficulté chirurgicale liée à la complexité de la tumeur. Dans la série de La Rochelle et al. [13], le volume des pertes sanguines était statistiquement lié à la taille tumorale (p <0,001), ce qui ne semble pas ressortir dans notre étude.


Les limites de notre étude tiennent d'abord à son caractère rétrospectif. Le caractère multicentrique de notre série implique également une variabilité dans les techniques opératoires et l'expérience des opérateurs, ainsi que dans la mesure du temps d'ischémie. Les durées d'ischémie relativement courtes dans notre série et le faible nombre de patients ayant une fonction rénale préopératoire limite peuvent diminuer la puissance de notre analyse statistique et conduire à conclure à tort à une absence de différence entre les groupes. Seule une analyse prospective permettrait d'éviter ces biais. L'analyse statistique peut également souffrir d'un manque de puissance en rapport avec un faible nombre d'évènements de type « survenue d'une IR » telle que définie dans notre étude. On peut aussi regretter que le pourcentage de parenchyme rénal conservé ne fasse pas partie des variables recueillies dans notre étude comme c'est le cas pour les dernières séries internationales dans lesquelles il était un élément clé [6, 20]. De même, les scores néphrométriques comme le RENAL score [21] permettant d'évaluer au mieux la complexité des tumeurs n'ont pas été établis prospectivement dans notre étude.


Conclusion


La fonction rénale après néphrectomie partielle sur rein unique apparaît principalement liée à des facteurs non modifiables. En effet, la qualité du parenchyme restant, reflété partiellement par le DFG préopératoire, s'impose comme le déterminant majeur du risque d'insuffisance rénale chronique postopératoire. Notre travail relativise l'importance du clampage pédiculaire et du temps d'ischémie rénale qui ne semblent pas significativement liés au risque d'insuffisance rénale chronique dès lors que la durée totale d'ischémie est inférieure à 30minutes et que la clairance préopératoire est normale.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques clinico-biologiques du groupe de patients ayant développé une IR postopératoire et du groupe de patients ayant une fonction rénale postopératoire conservée.
Variables  IR postopératoire  Pas d'IR  p  
Nombre de patients  30  229   
Âge (ans) : moyenne±S.D.  65,1±8,8  62,0±11,8  0,17b 
Sexe masculin (%)  20 (66,7)  144 (62,9)  0,84a 
IMC (kg/m2) : moyenne±S.D.  27,7±5,1  26,8±5,5  0,42b 
DFG opératoire (mL/min) : moyenne±S.D.  46,7±17,6  62,7±18,2  0,0001b 
Diabète (%)  3 (10,0)  22 (9,6)  0,61a 
Score de Charlson>3 (%)  16 (53,3)  97 (42,4)  0,28a 
Score ASA>2 (%)  10 (33,3)  61 (26,6)  0,39a 
ECOG>0 (%)  11 (36,7)  80 (34,9)  0,84a 
Rein unique anatomique (%)  27 (90,0)  200 (87,3)  0,48a 
Taille tumorale (cm) : moyenne±S.D.  5,0±2,2  3,8±2,3  0,01b 



[a] 
Test du Chi2.
[b] 
Test-t de Student.


Tableau 2 - Influence des variables intra-opératoires sur la survenue d'une insuffisance rénale postopératoire.
Variables  IR postopératoire  Pas d'IR  p  
Nombre de patients   30  229   
 
Clampage pédiculaire (%)   24 (80,0)  135 (59,0)  0,014a 
 
Temps de clampage (min) : moyenne ± S.D.   24,1±32,4  17,1±17,5  0,10b 
 
Clampage  
<20min  20 (66,7)  152 (66,4)  0,26a 
>20min  10 (33,3)  77 (33,6)   
 
Ischémie froide  
Oui  7 (23,3)  49 (21,4)  0,99a 
Non  23 (76,7)  180 (78,6)   
 
Durée opératoire (min) : moyenne ± S.D.   207±101  187±71  0,18b 
 
Pertes sanguines (mL) : moyenne ± S.D.   1075±1004  574±673  0,003b 



[a] 
Test du Chi2.
[b] 
Test-t de Student.


Tableau 3 - Analyse multivariée des facteurs prédictifs d'évolution vers l'insuffisance rénale postopératoire.
Variables  Hazard ratios   IC 95 %  p a 
DFG préopératoire  7,3  2,2-24,4  0,0001 
Pertes sanguines  2,9  1,1-8,0  0,02 
Taille tumorale  1,8  0,9-7,7  0,053 
Clampage pédiculaire  1,2  0,4-3,4  0,44 



[a] 
Modèle de Cox.


Références



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