L'hémospermie par amylose des vésicules séminales.Traitement par vésiculectomie coelioscopique. A propos d'un cas

11 janvier 2008

Mots clés : amylose, vésicules séminales, hémospermie, laparoscopie
Auteurs : VANDWALLE J., DUGARDIN F., PETIT T., SURGA N., PAUL A., PETIT J.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1382-1384
L'amylose des vésicules séminales responsable d'hémospermie est rare. Nous rapportons le cas d'un patient de 42 ans qui avait une hémospermie récidivante depuis 2 ans, avec anomalies d'une vésicule séminale à l'échographie et à l'IRM, qui a justifié l'exérèse par voie coelioscopique. L'analyse histologique a mis en évidence une amylose localisée, d'origine inflammatoire. A 1 an, il n'y a pas eu de récidive. Il s'agit de la première observation publiée de vésiculectomie coelioscopique pour amylose.

L'hémospermie est fréquente, d'étiologie supposée souvent bénigne [1] mais pas toujours affirmée (infectieuse, traumatique, iatrogène,). Sa répétition est responsable de perturbations sexuelles et d'angoisse majorée par l'inconstance de l'efficacité thérapeutique. L'amylose des vésicules séminales est une pathologie rare, ou méconnue. Sa responsabilité dans l'hémospermie est rarement évoquée. Le diagnostic est histologique [2] et sa responsabilité ne peut être affirmée que par l'efficacité de l'exérèse de la vésicule pathologique. Notre observation réunit ces critères.

Observation

Un homme de 42 ans, père de 2 enfants, sans autre paternité désirée, sans aucun antécédent génital, a consulté en 2005 pour hémospermie permanente et isolée depuis plus d'un an, malgré la phytothérapie prostatique.

L'examen clinique était normal, sans infection urinaire ni urétrale, sans anomalie endoscopique urétro-vésicale. L'échographie trans-rectale montrait une hypertrophie avec dilatation kystique de la vésicule séminale droite avec des zones calcifiées (Figure 1). L'IRM a confirmé les formations kystiques de la vésicule séminale droite (hypo signal T1, hyper signal T2, sans rehaussement après injection de gadolinium) à contenu hémorragique (Figure 2).

Devant la persistance de l'hémospermie depuis 2 ans, récemment accompagnée de douleurs sus-pubiennes et d'hématurie terminale, une vésiculectomie droite a été réalisée en 2006, par voie coelioscopique trans-péritonéale, avec section des canaux déférent et éjaculateur. Les suites opératoires ont été très simples avec sortie du patient au deuxième jour.

Le patient a repris une activité sexuelle normale sans aucune récidive d'hémospermie ni réduction apparente du volume de l'éjaculat, avec un recul post-opératoire de 1 an.

L'examen de la pièce opératoire a mis en évidence une vésicule avec une paroi épaisse et un contenu partiellement hémorragique avec des granulations calcifiées. L'analyse histologique (Figure 3, Figure 4) a confirmé quelques micro calcifications avec des dépôts amyloides (dichroisme vert-jaune à la coloration par le Rouge Congo) permanganato-sensibles, en faveur d'une amylose localisée (après analyses immuno-histochimiques complémentaires, à la différence des amyloses systémiques AL ou AA il n'y a pas de chaïnes l et k mais des dépôts de lactoferrine), probablement d'origine inflammatoire, confirmée par la normalité du bilan étiologique : absence d'anomalie à l'électrophorèse des protéines, absence de protéinurie, un PSA dans la norme, un bilan rénal et cardiaque normal.

Figure 1 : Echographie transrectale : calcifications intra-vésiculaires et dilatation.
Figure 2 : IRM : Formations kystiques à contenu hémorragique de la vésicule séminale droite.
Figure 3 : Dépôts éosinophiles amorphes et homogènes (Hps ˜40), dans la paroi des vésicules séminales.
Figure 4 : Coloration des dépôts par le Rouge Congo (Rouge Congo ˜ 200).

Discussion

Les publications d'observations d'amylose des vésicules séminales sont rares. La plupart des cas concerne la découverte de l'amylose lors de l'examen de pièces de prostatectomie radicale pour cancer prostatique [3], ou sur pièces d'autopsie [4].

Les diagnostics d'amylose des vésicules séminales associée à une hémospermie ont été rarement faits, par ponction biopsie trans-rectale [5], toujours sans traitement spécifique proposé.

On rappellera que l'amylose correspond au dépôt extracellulaire d'une substance formée à partir de précurseurs protéiques. La classification des amyloses est basée sur la nature du précurseur protéique. On distingue, les amyloses secondaires liées à une pathologie inflammatoire chronique ou cancéreuse qui se manifestent par un dépôt de protéine AA localisé ou généralisé et qui entraïne une insuffisance rénale évoluant vers l'insuffisance rénale terminale, les amyloses AL et AH qui ont une origine immunoglobulinique et que l'on retrouve dans le myélome ou la maladie de Waldenström dont le pronostic est lié à l'atteinte cardiaque évoluant vers l'insuffisance cardiaque restrictive. Les amyloses à b2 microglobuline que l'on retrouve chez les hémodialysés qui se traduisent par une atteinte articulaire : tendinopathie et arthropathie. Enfin, les amyloses familiales liées à une mutation génétique et d'expression très variable.

L'amylose à dépôts de lactoférrine correspondrait à une amylose secondaire atypique et localisée.

Notre observation est la première publiée avec succès thérapeutique par vésiculectomie unilatérale coelioscopique.

Cette rareté est peut être seulement le reflet d'explorations radiologiques insuffisantes de l'hémospermie, considérée comme banale car d'étiologie souvent méconnue, et incomplètement recherchée. Le recours à l'échographie et à l'IRM pelvienne peut permettre de suspecter cette anomalie vésiculaire séminale après avoir éliminé les diagnostics différentiels (la vésiculite donnant en échographie une hypertrophie de la paroi et des images kystiques mais d'aspect différent à l'IRM ; les tumeurs malignes (extension de cancer de prostate) donnant des lésions kystiques mais de densité différente ; les tumeurs bénignes comme le fibroadénome mais dont l'aspect et la densité sont moins sujets à confusion) et de proposer alors une exérèse dont la voie coelioscopique permet l'efficacité thérapeutique avec une morbidité réduite.

Conclusion

La découverte d'anomalies radiologiques de la vésicule séminale peut faire discuter l'indication d'exérèse par voie coelioscopique en cas d'hémospermie récidivante, prolongée, sans autre cause retrou-vée, chez un homme sans désir de paternité.

Le diagnostic histologique d'amylose permet alors d'en préciser l'étiologie.

Références

1. GAME X., FOURNIER R., BERLIZOT P., HOULGATTE A. : L'hémospermie. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 18-21.

2. TSUTSUMI Y., SERIZAWA A., HORI S. : Localised amyloidosis of seminal vesicle : identification of lactoferrin immunoreactivity in amyloid material. Pathol. Int., 1996 ; 46 : 491-497.

3. HARVEY I., TETU B. : Amyloidosis of the seminal vesicles : a local condition with no systematic impact. Ann. Pathol., 2004 ; 24 : 173-176.

4. PITKANEN P., WESTERMARK P., CORNWELL GG., MURDOCH W. : Amyloid of the seminal vesicles. Am. J. Pathol., 1983 ; 75 : 94-98.

5. FURUYA S., MASUMORI N., FURUYA R., TSUKAMOTO T., ISOMURA H., TAMAKAWA M. : Characterization of localized seminal vesicle amyloidosis causing hemospermia. J. Urol., 2005 ; 173 : 1273-1277.