Les troubles urinaires du bas appareil sont faiblement associés à la dysfonction érectile

20 janvier 2007

Mots clés : Symptômes des troubles urinaires du bas appareil, sexualité, hypertrophie prostatique bénigne, Troubles urinaires, Qualité de vie, épidémiologie.Niveau de preuve : 3
Auteurs : MARIONNEAU N., PERRIN P., TAIEB C
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 572-577
Objectif: Estimer, la corrélation entre la fréquence des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) associés à une HBP et la qualité de la sexualité des patients. Méthodes: Les questionnaires IPSS, IIEF, BSIA et SPI ont été proposés à 930 patients présentant des troubles mictionnels. Les coefficients de corrélation entre ces scores ont été déterminés à l'inclusion ainsi qu'en terme d'évolution après 18 et 36 mois de suivi.
Résultats : Les corrélations entre l'IPSS et les scores IIEF sont faibles. Les corrélations de l'évolution de ces scores confirme le faible degré de dépendance entre IPSS et IIEF. L'ajustement sur l'âge modifie peu cette relation.
Conclusion : Les TUBA ne sont pas un facteur prédictif principal de la sexualité du patient et de son évolution. Toutefois, compte tenu de la fréquence des troubles sexuels dans cette tranche d'âge, il demeure important d'évaluer l'impact des traitements de l'HBP sur la sexualité du patient.

La coexistence entre troubles mictionnels et troubles sexuels est considérée depuis longtemps comme fortuite tant sont fréquents ces symptômes chez l'homme vieillissant [1]. Plus de 60% des hommes qui consultent pour des troubles mictionnels présentent des troubles érectiles [2].

Cependant dès 1996 McFarlane [3] attire l'attention sur une possible association entre ces deux conditions. Depuis, de nombreux travaux sont venus explorer cette relation, évoquant même parfois un lien de causalité entre troubles mictionnels et troubles érectiles [4-9].

Pour décrire les troubles mictionnels, la plupart des études utilisent le score IPSS [10] ou un dérivé proche, le AUASS [11].

Les troubles de l'érection sont recueillis à travers différents questionnaires : IIEF [12], DANPSSsex [13], SFI [14], MSF4 [15].

Pour conforter la réalité de l'association épidémiologique déjà décrite entre l'IPSS et l'IIEF nous avons ajouté deux questionnaires : le SPI [16] et le BSIA [17] qui décrivent une information complémentaire à l'IPSS.

Le SPI témoigne du niveau de gêne de chacun des 7 symptômes urinaires évoqués dans l'IPSS. Le BSIA est le reflet des répercussions des troubles urinaires sur la qualité de vie quotidienne.

La comparaison des corrélations obtenues peut ainsi servir de validation externe aux travaux précédents dans ce domaine.

Par ailleurs, nous avons essayé d'expliquer les différentes positions concernant le lien entre troubles urinaires et désagréments sexuels.

Méthodes

A travers le programme CHOQ "Cohort HBP : Observation & Quality of life", étude observationnelle multicentrique prospective sur 3 ans, 930 patients ont été recrutés par 356 médecins généralistes (MG) français. Les patients sélectionnés présentaient des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) associés à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) diagnostiquée par leur MG au cours des 3 mois précédents leur inclusion dans l'étude et sans antécédents chirurgicaux liés à leur HBP.

Tous les 6 mois, le MG remettait un ensemble de questionnaires à son patient qu'il devait compléter à son domicile. Les auto-questionnaires étaient composés des échelles IPSS "International Prostatic Symptom Score", SPI "Symptom Problem Index", BSIA "BPH-Specific Interference with Activities" (Annexe 1) et IIEF-15 "International Index of Erectile Function".

L'IPSS enregistre la fréquence des symptômes urinaires liés aux TUBA. Il est composé de 7 questions à 6 choix de réponse, son score global est compris entre 0 et 35. Le SPI a été conçu pour quantifier la gêne liée aux symptômes urinaires pour les patients souffrant de TUBA. Cette échelle est composée de 7 questions à 5 choix de réponse, chacune d'entre elles correspondant à une question de l'IPSS. Le score SPI est compris entre 0 et 28. Le BSIA mesure l'impact des TUBA sur les activités quotidiennes. Il est composé de 7 questions à 5 choix de réponse. Le score BSIA est compris entre 0 et 28. L'IIEF explore la sexualité de l'homme à travers 15 questions à 5 ou 6 choix de réponse et groupées en 5 domaines : EF (Erectile Function), OF (Orgasmic Function), SD (sexual desire), IS (Intercourse Satisfaction) et OS (overall satisfaction). Les scores de chaque dimension sont compris entre 0 et 100. Un score par dimension est calculé, il n'y a pas de score global. Une augmentation des scores IPSS, SPI ou BSIA correspond à une détérioration du paramètre étudié, tandis que les scores IIEF augmentent avec l'amélioration des composantes de la sexualité du patient.

Tout d'abord, les coefficients de corrélations de Spearman (test de rangs avec appariement) entre les scores IPSS et IIEF ont été déterminés. Puis, les corrélations des scores BSIA et SPI avec chacun des scores de l'échelle IIEF ont été calculées. Pour compléter ces analyses, les corrélations des évolutions à 18 et 36 mois de suivi entre les scores IPSS et IIEF ont été étudiées. D'autre part, afin d'assurer la comparabilité de nos résultats avec certaines données publiées dans la littérature exprimées en terme d'odds ratios, nous avons binarisé les réponses de l'échelle IIEF ( contre > 50) pour chacune des 5 dimensions du questionnaire et stratifié l'IPSS selon 3 catégories (0 à 7 ; 8 à 19, 20 à 35) afin d'effectuer une régression logistique de la réponse à l'IIEF. Les analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel SAS version 8.2. Les données manquantes n'ont pas été remplacées.

Annexe 1 : questionnaire BSIA

Résultats

En croisant les questionnaires IPSS et IIEF, 669 patients sont étudiés, ils constituent "la population à l'étude" dont les caractéristiques sont présentées dans le Tableau I.

Les 261 patients exclus de l'analyse l'ont été en raison de donnée(s) incomplète(s) (le plus souvent fiche non retournée) sur au moins l'un des questionnaires IPSS ou IIEF à l'inclusion.

Tableau I : Caractéristiques de la population.

Relation entre IPSS et IIEF

A l'inclusion, les coefficients de corrélation entre les scores IPSS et IIEF ajustés sur l'âge des patients (Tableau II) sont faibles (valeur absolue des coefficients entre 0,20 et 0,33 selon la facette étudiée).

La variation de ces scores à 18 et 36 mois (Tableau III) est reliée par un coefficient de corrélation variant de 0,11 à 0,28 selon la dimension et le temps étudié.

Tableau II : Coefficients de corrélation à l'inclusion entre les scores IPSS, BSIA et SPI d'une part et IIEF d'autre part avec ajustement sur l'âge des patients.

Relation entre SPI et IIEF

Les corrélations du score SPI avec les scores IIEF à l'inclusion (Tableau II) étaient faibles (valeur absolue du coefficient de corrélation entre 0,19 et 0,35).

De façon comparable, la variation de ces scores à 18 et 36 mois est reliée par un coefficient de corrélation compris entre 0,12 et 0,36 (résultats non présentés).

Relation entre BSIA et IIEF

De même, les corrélations du score BSIA avec les scores IIEF à l'inclusion (Tableau II) étaient faibles (valeur absolue du coefficient de corrélation entre 0,18 et 0,25).

La variation des scores à 18 et 36 mois est également faible, le coefficient de corrélation est compris entre 0,13 et 0,32 (résultats non présentés).

Présentation de la relation entre IPSS et IIEF en terme d'Odds Ratios (OR)

Le Tableau IV présente les odds ratios bruts et ajustés sur l'âge (variable continue) correspondants à la régression logistique des composantes de la sexualité du patient (scores IIEF binarisés) par niveau de sévérité des TUBA (score IPSS segmenté en 3 classes). Outre le désir sexuel, l'association entre le niveau de sévérité des TUBA et la qualité de vie sexuelle (fonction érectile, orgasmique, satisfaction des rapports et globale) est significative en terme d'OR bruts et ajustés sur l'âge. Ils sont compris entre 1,77 [1,15-2,74] et 2,53 [1,40-4,58] pour un IPSS modéré (score de 8 à 19).

Discussion

Nous rapportons des résultats de corrélation entre les scores IPSS et IIEF (Tableau II) et de corrélation de leur évolution (Tableau III) qui sont faibles mais statistiquement significatifs. La faiblesse de cette relation laisse penser que la qualité de vie sexuelle n'est pas (ou peu) affectée par les troubles mictionnels. En d'autres termes, un impact sur les troubles mictionnels n'est pas nécessairement accompagné d'un impact sur la sexualité. Ce pourrait être une erreur d'imaginer améliorer la sexualité des patients en réduisant leurs troubles mictionnels.

Tableau III : Coefficients de corrélation entre les scores IPSS et IIEF en terme d'évolution comparée entre l'inclusion,18 mois et 36 mois de suivi.

Le format de notre étude permet une comparaison détaillée avec les résultats de Rosen [8] qui peut être considérée comme l'étude pivot sur ce sujet. Nos résultats sont tous supérieurs à ceux rapportés dans l'étude MSAM-7 (Tableau V).

Tableau V : Coefficients de corrélation à l'inclusion entre l'IPSS et l'IIEF

Néanmoins le degré de l'association entre les troubles urinaires et les troubles sexuels reste faible. Les différences de populations et le mode de recueil de l'information peuvent en partie expliquer ces différences de résultats.

En ce qui concerne la relation en début d'étude, aucun des coefficients de corrélation rapportés dans la littérature n'est supérieur à ceux que nous décrivons (Tableau VI). Ainsi la signification clinique de l'association trouble urinaire/trouble érectile reste en suspend.

En ce qui concerne la relation dans le temps entre une variation de l'IPSS et de l'IIEF, nous rapportons des coefficients statistiquement significatifs compris entre -0,11 et -0,28 selon les facettes de la sexualité étudiées et selon le temps de l'étude. De même Paick [18] rapporte une association statistiquement significative bien que faible : 1 point de variation du score AUA modifie à 4 ans de -0,03 ± 0,011 la question 1 sur la qualité de l'érection. La faiblesse de ces associations rend difficile leur utilisation en clinique. Dans le même ordre d'idée, Zlotta [19] échoue à relier un changement du statut érectile sous l'effet d'un traitement médical des troubles mictionnels.

Par ailleurs l'article de Rosen [8] présente ses résultats principalement sous forme d'odds ratios. Ce mode de présentation implique une catégorisation des populations et le choix d'une valeur de référence. Dans ce cas particulier la population de référence choisie correspond aux hommes avec un IPSS à 0. La plupart des auteurs prennent comme valeur de référence la catégorie 0-7.

Nous avons également présenté nos résultats sous forme d'odds ratios pour pouvoir les comparer aux données de la littérature (Tableau VII).

Tableau IV : Odds ratios entre les scores IIEF ( £ 50 vs > 50) et l'IPSS à l'inclusion.
Tableau VI : Références de coefficients de corrélation à l'inclusion entre les troubles urinaires et divers scores de sexualité.
Tableau VII : Comparaison des OR entre IPSS et sexualité de la littérature.

A l'exception des résultats de Rosen, nos résultats sont très proches de ceux rapportés dans la littérature. La différence observée par rapport aux OR de Rosen s'explique par le fait qu'il ait choisi comme valeur de référence un IPSS à 0. Il s'agit d'une situation rare.

Il en est de même pour l'étude de Shiri [23] (valeur de référence : IPSS à 0). De plus, l'OR de la tranche 1-6 est non significatif (1,2 [0,6-2,4]). On voit que si l'on avait pris comme référence le groupe IPSS 0-6 les résultats seraient très proches de ceux rapportés dans la littérature. Par ailleurs il est regrettable que ces auteurs n'aient pas présenté leur résultat en terme de coefficient de corrélation.

En l'absence d'un coefficient de corrélation, il est difficile de se forger une idée précise de la force relationnelle entre deux variables [24]. Un odd ratio, par la catégorisation de la population qu'il implique apporte une vue "lointaine" de l'association. Le coefficient de corrélation permet une analyse "à la loupe" de cette même association.

On peut supposer que l'IPSS ne soit pas l'échelle la plus représentative pour décrire la sévérité des troubles mictionnels. C'est pourquoi, nous avons observé les corrélations de la sexualité avec d'autres échelles comme le BSIA pour visualiser les interférences avec les activités quotidiennes, ou comme le SPI pour obtenir une bonne appréciation de la gêne induite par les troubles mictionnels. Malgré ces précautions, nous avons observé le même degré de corrélation entre la sexualité des patients (mesurée par les scores IIEF) et le score SPI ou BSIA. Cette association épidémiologique incontestable n'a pas aujourd'hui de traduction clinique.

Dans le même ordre d'idée, mais à l'inverse, Paick rapporte une absence de corrélation entre une question définissant l'érection et un taux de PSA utilisé comme critère objectif de la présence d'une HBP.

Il semble que les troubles mictionnels associés à une HBP ne soient pas les facteurs déterminant la condition sexuelle des patients en souffrant.

La relation entre troubles urinaires et troubles sexuels même si elle est significative et indépendante de l'âge n'est pas utilisable en pratique courante puisque ni les traitements pharmacologiques de l'HBP ni les traitements chirurgicaux [25-27] n'améliorent le statut érectile. Seul Brookes signale une amélioration des érections après traitement chirurgical [28].

Par contre la plupart des traitements de l'HBP sont associés à un risque de dégradation de la fonction sexuelle.

Reste l'idée de traiter les troubles érectiles en première intention et espérer obtenir un bénéfice additionnel sur les troubles mictionnels comme le suggère un travail sur le sildenafil [29]. Mais une étude prospective et randomisée sera nécessaire pour établir le bien fondé d'une telle hypothèse.

Notre étude présente certaines limites : les facteurs de confusion possibles sont nombreux et n'ont pas été pris en compte : troubles cardio-vasculaire, HTA, diabète, troubles neurologiques, dépression, traitement, tabagisme, statut endocrinien, sexualité de la partenaire [11].

Nos résultats suggèrent d'être prudent lors de la distinction entre impact des troubles mictionnels d'une part et impact des médicaments d'autre part, chez les patients souffrant de troubles mictionnels liés à une HBP. Même si les troubles mictionnels n'ont pas (ou peu) de répercussion sur la sexualité des patients, il reste important d'évaluer l'influence des traitements médicamenteux de l'HBP sur la sexualité des patients. Ce sont deux aspects très différents.

Conclusion

La fréquence des troubles mictionnels est légèrement corrélée à la sexualité des patients. Pourtant deux visions s'affrontent quant au lien entre les deux variables. La position classique explique cette association par l'âge alors que certaines données actuelles retiennent une association forte et parfois même de causalité. En fait, les résultats des différentes études sont les mêmes, il s'agit d'une différence d'interprétation. Les résultats transversaux et longitudinaux de notre étude conduisent à supposer que même si les troubles mictionnels sont liés aux perturbations de la sexualité des patients, ils ne sont pas un facteur prédictif de la condition sexuelle des patients et de son évolution avec le temps.

De plus, il reste important d'évaluer l'impact des traitements de l'HBP sur la sexualité indépendamment de l'évolution de la sévérité des troubles mictionnels.

Références

1. Kassabian V.S. : Sexual function in patients treated for benign prostatic hyperplasia. Lancet, 2003 ; 361 : 60-62.

2. Hoesl C.E., Woll EM, Burkart M., Altwein J.E. : Erectile dysfunction (ED) is prevalent, bothersome and underdiagnosed in patients consulting urologists for benign prostatic syndrome (BPS). Eur. Urol., 2005; 47 : 511-517.

3. Macfarlane G.J., Botto H., Sagnier P.P., Teillac P., Richard F., Boyle P. : The relationship between sexual life and urinary condition in the French community. J. Clin. Epidemiol., 1996 ; 49 : 1171-1176.

4. Boyle P., Robertson C., Mazzetta C., Keech M., Hobbs R., Fourcade R., Kiemeney L., Lee C. : The association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction in four centres : the UrEpik study. BJU Int., 2003 ; 92 : 719-725.

5. Braun M.H., Sommer F., Haupt G., Mathers M.J., Reifenrath B., Engelmann U.H. : Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction : co-morbidity or typical "Aging Male" symptoms ? Results of the "Cologne Male Survey". Eur. Urol., 2003 ; 44 : 588-594.

6. McVary K.T., McKenna K.E. : The relationship between erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms : epidemiological, clinical, and basic science evidence. Curr. Urol. Rep., 2004 ; 5 : 251-257.

7. Ponholzer A., Temml C., Obermayr R., Madersbacher S. : Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Urology, 2004 ; 64 : 772-776.

8. Rosen R., Altwein J., Boyle P., Kirby R.S., Lukacs B., Meuleman E., O'Leary M.P., Puppo P., Chris R., Giuliano F. : Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Prog. Urol., 2004 ; 14 : 332-344.

9. Vallancien G., Emberton M., Harving N., van Moorselaar R.J. : Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J. Urol., 2003 ; 169 : 2257-2261.

10. Barry M.J., Fowler F.J. Jr, O'Leary M.P., Bruskewitz R.C., Holtgrewe H.L., Mebust W.K., Cockett A.T. : The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J. Urol., 1992 ; 148 : 1549-1557.

11. Barqawi A., O'Donnell C., Kumar R., Koul H., Crawford E.D. : Correlation between LUTS (AUA-SS) and erectile dysfunction (SHIM) in an age-matched racially diverse male population : data from the Prostate Cancer Awareness Week (PCAW). Int. J. Impot Res., 2005 ; 17 : 370-374.

12. Rosen R.C., Riley A., Wagner G., Osterloh I.H., Kirkpatrick J., Mishra A. : The international index of erectile function (IIEF) : a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 1997 ; 49 : 822-830.

13. Hansen B.J., Flyger H., Brasso K., Schou J., Nordling J., Thorup Andersen J., Mortensen S., Meyhoff H.H., Walter S., Hald T. : Validation of the self-administered Danish Prostatic Symptom Score (DAN-PSS-1) system for use in benign prostatic hyperplasia. Br. J. Urol., 1995 ; 76 : 451-458.

14. O'Leary M.P., Fowler F.J., Lenderking W.R., Barber B., Sagnier P.P., Guess H.A., Barry M.J. : A brief male sexual function inventory for urology. Urology, 1995 ; 46 : 697-706.

15. Kaplan S.A. : Reproducibility and clinical and concurrent validity of the MSF-4 : a four-item male sexual function questionnaire for patients with benign prostatic hyperplasia. J. Urol., 2002 ; 168 : 1661-1662.

16. Barry M.J., Fowler F.J. Jr, O'Leary M.P., Bruskewitz R.C., Holtgrewe H.L., Mebust W.K. : Measuring disease-specific health status in men with benign prostatic hyperplasia. Measurement Committee of The American Urological Association. Med. Care., 1995 ; 33 : 145-155.

17. Epstein R.S., Deverka P.A., Chute C.G., Panser L., Oesterling J.E., Lieber M.M., Schwartz S., Patrick D. : Validation of a new quality of life questionnaire for benign prostatic hyperplasia. J. Clin. Epidemiol., 1992 ; 45 : 1431-1445.

18. Paick S.H., Meehan A., Lee M., Penson D.F., Wessells H. : The relationship among lower urinary tract symptoms, prostate specific antigen and erectile dysfunction in men with benign prostatic hyperplasia : results from the proscar long-term efficacy and safety study. J. Urol., 2005 ; 173 : 903-907.

19. Zlotta A.R., Teillac P., Raynaud J.P., Schulman C.C. : Evaluation of male sexual function in patients with Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) associated with Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) treated with a phytotherapeutic agent (Permixon), Tamsulosin or Finasteride. Eur. Urol., 2005 ; 48 : 269-276.

20. Sak S.C., Hussain Z., Johnston C., Eardley I. : What is the relationship between male sexual function and lower urinary tract symptoms (LUTS) ? Eur. Urol., 2004 ; 46 : 482-487.

21. van Moorselaar R.J., Hartung R., Emberton M., Harving N., Matzkin H., Elhilali M., Alcaraz A., Vallancien G. : ALF-ONE Study Group. Alfuzosin 10 mg once daily improves sexual function in men with lower urinary tract symptoms and concomitant sexual dysfunction. BJU Int., 2005. 95 : 603-608.

22. Elliott S.P., Gulati M., Pasta D.J., Spitalny G.M., Kane C.J., Yee R., Lue T.F. : Obstructive lower urinary tract symptoms correlate with erectile dysfunction. Urology, 2004 ; 63 : 1148-1152.

23. Shiri R., Hakkinen J.T., Hakama M., Huhtala H., Auvinen A., Tammela T.L., Koskimaki J. : Effect of lower urinary tract symptoms on the incidence of erectile dysfunction. J Urol, 2005. 174(1): p. 205-9; discussion 209.

24. Hansen B.L. : Lower urinary tract symptoms (LUTS) and sexual function in both sexes. Eur. Urol., 2004 ; 46 : 229-234.

25. Arai Y., Aoki Y., Okubo K., Maeda H., Terada N., Matsuta Y., Maekawa S., Ogura K. : Impact of interventional therapy for benign prostatic hyperplasia on quality of life and sexual function: a prospective study. J. Urol., 2000 ; 164 : 1206-1211.

26. Leliefeld H.H., Stoevelaar H.J., McDonnell J. : Sexual function before and after various treatments for symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int., 2002 ; 89 : 208-213.

27. Wasson J.H., Reda D.J., Bruskewitz R.C., Elinson J., Keller A.M., Henderson W.G. : A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N. Engl. J. Med., 1995 ; 332 : 75-79.

28. Brookes S.T., Donovan J.L., Peters T.J., Abrams P., Neal D.E.: Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tract symptoms: evidence from randomised controlled trial. Bmj, 2002 ; 324 : 1059-1061.

29. Sairam K., Kulinskaya E., McNicholas T.A., Boustead G.B., Hanbury D.C. : Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int., 2002 ; 90 : 836-839.