Les traitements de recours dans la cystite interstitielle

25 juin 2009

Auteurs : X. Gamé, S. Bart, E. Castel-Lacanal, M. De Sèze, G. Karsenty, J.-J. Labat, J. Rigaud, M.C. Scheiber-Nogueira, A. Ruffion, comité de neuro-urologie de l'Association française d'urologie
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 357-363




 




Introduction


La cystite interstitielle constitue la première cause de vessie douloureuse [1]. Sa prise en charge repose en premier lieu sur l’hydrodistension, les traitements oraux et les instillations endovésicales [2, 3, 4].

En cas d’échec de ces thérapies, peuvent être proposés des thérapeutiques dites de recours. Ces dernières sont constituées de la neuromodulation des racines sacrées postérieures, de la stimulation du nerf tibial postérieur (TENS), de l’instillation d’agents vanilloïdes et des injections intradétrusoriennes de toxine botulique. Elles constituent une étape supplémentaire avant d’envisager une prise en charge chirurgicale qu’elle soit conservatrice ou d’exérèse.

La plupart de ces traitements a fait l’objet d’une évaluation très limitée et parfois contradictoire de son efficacité dans la prise en charge de la cystite interstitielle. Nous allons ici rapporter les résultats des différentes études évaluant ces derniers et la chirurgie.


Méthode


Une recherche bibliographique a été réalisée sur Medline en utilisant les mots clés « interstitial cystitis », « Bladder pain syndrome », « Chronic pelvic pain » puis par une recherche croisée avec « treatment », « management ». Les études rapportées ont été classées selon les critères proposés par l’ « Oxford centre for Evidence-Based Medicine » [5].


La neuromodulation des racines sacrées postérieures


La stimulation électrique des racines nerveuses périphériques est efficace à la fois dans le traitement de la douleur et dans le traitement de l’hyperactivité vésicale [6, 7, 8]. C’est donc tout naturellement que certains auteurs ont évalué les résultats de la neuromodulation des racines sacrées postérieures dans la cystite interstitielle. La majorité des équipes rapportent une efficacité de ce traitement dans la cystite interstitielle. Ainsi, le taux de réponses au test de neuromodulation avec un seuil de positivité établi dans chaque cas à 50 % d’amélioration s’étend de 67 à 91,7 % [9, 10]. Ces tests étaient selon le cas réalisés avec une électrode test ou une électrode définitive. Dans ce dernier cas le taux d’efficacité était supérieur [9]. Le fait de faire le test de manière bilatérale ne semblait pas améliorer de manière significative les résultats du test. Toutefois aucune étude comparative n’a été rapportée. Enfin, l’ensemble des études a utilisé à la fois des catalogues mictionnels et des questionnaires validés pour évaluer les résultats des tests. Dans chaque cas, les résultats étaient significativement améliorés lors de la stimulation. Les résultats des tests sont présentés Tableau 1.

Après implantation, pour un suivi moyen allant de 5,2 à 15 mois, le taux d’efficacité était de 82,6 à 94 % [9, 10, 11, 12]. Toutefois, seules deux études rapportent des résultats avec un suivi de plus d’un an. Les résultats après implantation sont présentés Tableau 2.

Chai et al. ont montré que, chez les patients traités par neuromodulation, la concentration urinaire de l’« heparin-binding epidermal growth factor » et l’activité de l’« antiproliferative factor » se normalisaient [13].

L’ensemble des résultats concernant la neuromodulation doit cependant être interprété avec prudence car les effectifs sont réduits et les reculs courts. Il paraît indispensable que des études prospectives bien conduites viennent confirmer ou infirmer ces résultats.


La stimulation du nerf tibial postérieur (TENS)


Seules trois études ont évalué l’impact de la stimulation du nerf tibial postérieur sur la cystite interstitielle (Tableau 3). La première qui a séparé les patients en deux groupes (patients avec un ulcère de Hunner, patients sans ulcère) rapporte un taux de succès de 54 % chez les patients ayant un ulcère et de 27 % en l’absence d’ulcère [14]. Ces résultats n’ont pas été confirmés par les deux autres études, plus récentes, dont une réalisée contre placebo qui rapportent l’absence d’impact des TENS sur la cystite interstitielle [15, 16].

Récemment, Danisman et al. ont montré que les TENS diminuaient le nombre de mastocytes dans les urines des patients ayant une cystite interstitielle [17].


Instillation d’agents vanilloïdes (Capsaïcine–résinifératoxine)


La capsaïcine, comme tous les vanilloïdes, en tant qu’antagoniste des fibres C, représente un traitement efficace de la douleur et de l’hyperactivité vésicale [18]. Elle paraît donc adaptée au traitement de la cystite interstitielle. En ce sens, une étude pilote portant sur cinq patientes a été rapportée en 1999 [19]. Elle montre une amélioration en termes de symptômes et de scores de douleur chez quatre patientes. Ces résultats sont toutefois très limités et doivent être confirmés.

La résinifératoxine, vanilloïde de synthèse, a également été proposée dans le traitement de la cystite interstitielle. Quatre études en ont évaluées la tolérance et l’efficacité. Elles sont présentées dans le Tableau 4. Ces études ont majoritairement des effectifs réduits et sont peu comparables car les modalités d’administration varient : instillations de durées variables ou perfusion continue pendant dix jours et doses différentes [20, 21, 22, 23]. Payne et al. ont rapporté les résultats d’une étude prospective, multicentrique en double insu et contre placebo portant sur 163 patients. Ils montrent qu’une seule instillation de résinifératoxine pendant 30minutes pour des doses allant de 0,01 à 0,10μM n’améliore pas la symptomatologie et que les douleurs engendrées par les instillations sont doses-dépendantes [23]. Enfin, l’analyse récente de la Cochrane library conclue que ce traitement n’a pas fait la preuve de son efficacité dans le traitement de la cystite interstitielle et qu’il est mal toléré ce qui est responsable d’une mauvaise compliance [24].


Injections intradétrusoriennes de toxine botulique


L’impact de la toxine botulique sur l’hyperactivité vésicale en particulier neurogène mais aussi idiopathique est connue [25]. De plus, il a été plus récemment rapporté un effet antinociceptif de la toxine botulique à la fois sur la douleur inflammatoire mais aussi sur la douleur neurogène et en particulier sur les fibres C.

Quelques études ont rapporté l’impact des injections intradétrusoriennes de toxine botulique sur la cystite interstitielle (Tableau 5). Toutes les études ont utilisé la toxine botulique A Botox®, une étude a également utilisé la toxine botulique A Dysport®. L’efficacité rapportée des injections intradétrusoriennes dans le traitement de la cystite interstitielle varie de 69 à 85,7 % [26, 27]. La dose utilisée selon les études variait de 100 à 200U. Aucune différence en termes d’efficacité n’a été rapportée en fonction de la dose. En revanche, parmi les patients traités avec 200U, Giannantoni rapporte 28,5% de dysurie avec nécessité de réaliser un cathétérisme intermittent dans 14% des cas et Liu rapporte 100% de dysurie pendant le premier mois suivant l’injection [26, 28].

La durée d’efficacité de la toxine s’étendait d’un à huit mois.


Traitement chirurgical


Traitement chirurgical conservateur


Plusieurs études rétrospectives ont évalué l’efficacité du traitement endoscopique conservateur avec résection ou destruction laser des ulcères de Hunner. Cette technique n’est pas utilisée en cas d’absence de ces lésions. La série de résection endoscopique la plus importante (n =103) a été rapportée par Peeker. Quatre-vingt-douze (89,3 %) patients étaient améliorés dont 40 % pour une durée supérieure à trois ans avec toutefois nécessité d’un à trois résections. Certains patients ont subi jusqu’à 16 résections [29].

Le laser YAG a également permis la destruction de ces lésions. L’étude la plus récente évaluait prospectivement 24 patients. Pour un suivi de 23 mois, il existait une amélioration notable des douleurs, des urgenturies, ainsi que de l’intervalle entre les mictions. Treize patients étaient améliorés après une séance sur une période moyenne de 19 mois, 11 patients ont été retraité avec efficacité (jusqu’à quatre traitements). Aucune complication n’a été rapportée [30].


Traitement chirurgical non conservateur


Le traitement chirurgical est utilisé en dernière intention. Trois types de chirurgie ont été décrits (Tableau 6) [31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41] :

la cystectomie sus-trigonale avec entérocystoplastie d’agrandissement ;
la cystectomie « sous-trigonale » avec résection partielle du trigone ne laissant que le col et réimplantation urétérale associée ;
la cystectomie totale avec résection urétrale complète et réalisation d ‘une dérivation urinaire.


Cystectomie sus-trigonale et entérocystoplastie d’agrandissement


Il s’agit de la technique chirurgicale la plus utilisée. La première description de cette technique par von Garrelts, en 1966, rapporte d’excellents résultats pour huit des 13 patients opérés avec un suivi allant de 12 à 72 mois [42]. Les séries rapportées sont toutes rétrospectives, comportent peu de patients, et hétérogènes en termes de technique opératoire, de segment intestinal utilisé et de suivi. Il apparaît toutefois que l’exérèse vésicale se doit d’être la plus large possible. Concernant le segment de tube digestif utilisé, les résultats rapportés sont relativement similaires [31, 33, 37, 38, 39, 41], même si le segment iléocæcal semble donner de meilleurs résultats fonctionnels [39].

D’une manière générale, l’amélioration se porte sur la fréquence des mictions, la dysurie, la capacité « vésicale » fonctionnelle et les scores de douleurs. L’échec est lié à la persistance des douleurs ce qui est souvent le cas en cas de douleurs urétrales prédominantes [39] et peut nécessiter l’exérèse de la portion vésicale restante et imposer la réalisation d’une dérivation urinaire cutanée continente ou non continente.

Peeker et al. rapportent que le traitement chirurgical de la cystite interstitielle avec ulcère a un meilleur résultat fonctionnel [37, 41]. Dans leur expérience, sur 13 patients opérés, seuls les trois patients présentant une cystite interstitielle sans ulcères présentaient une récidive douloureuse [37].


Cystectomie sous-trigonale et entéroplastie d’agrandissement


Cette technique a peu été utilisée du fait notamment du risque de complications urologiques liées à la dissection des uretères.

Linn et al. rapportent une série composé de deux groupes de patients (cystectomie sus- et sous-trigonale) avec un suivi moyen de 31 mois. Les deux groupes étaient améliorés en termes de capacité vésicale et de douleurs [38]. De plus, ils montrent que la réalisation d’une cystectomie sous trigonale n’empêche pas la persistance des douleurs et des problèmes de défaut de vidange de l’entérocystoplastie.


Cystectomie et dérivation urinaire


Cette technique est peu utilisée et réservée aux patients en échec (douleurs persistantes) après entérocystoplastie d’agrandissement [33, 36, 37]. Le trigone est alors réséqué et la dérivation urinaire réalisée, le plus souvent, par tubulisation de la plastie [40].


Conclusion


Les traitements de recours de la cystite interstitielle sont multiples et ont tous montré une certaine efficacité. Toutefois, l’ensemble de ces thérapies manque à ce jour d’une évaluation suffisante et de résultats avec des niveaux de preuves suffisamment élevés pour faire partie de l’arsenal thérapeutique de routine de la cystite interstitielle.

Concernant la chirurgie, traitement ultime de la cystite interstitielle, la technique la plus fréquemment proposée est la réalisation d’une cystectomie sus-trigonale associée à une entérocystoplastie d’agrandissement. Toutefois, malgré la chirurgie, les douleurs peuvent persister.




Tableau 1 - Résultats des tests de neuromodulation des racines sacrées postérieures dans le traitement de la cystite interstitielle.
  NP  n   Âge moyen (ans)  Durée test (jours)  Questionnaires utilisés  Succès (%) 
Chai et al. [13 NC  Échelle visuelle analogique  70 
Maher [43 15  62  7–10  Short urinary distress inventory SF36  73 
Comiter [11 25  47  Interstitial cystitis symptom index
Interstitial cystitis problem index 
68 
Whitmore [44 33  44  7–14  Interstitial cystitis symptom index
Interstitial cystitis problem index 
76,7 
Peters [9 21  45,5  14–28  NC  67 
  12a        91,7 
Zabihi [10 30b  46,3  10–14  Interstitial cystitis symptom index
Interstitial cystitis problem index
Urinary distress inventory SF36 
77 



Légende :
NC : non communiqué .

[a] 
Test réalisé avec électrode definitive.
[b] 
Test avec stimulation bilatérale.


Tableau 2 - Résultats de la neuromodulation des racines sacrées postérieures après implantation dans le traitement de la cystite interstitielle.
  NP  n   Suivi (mois)  Succès (%) 
Comiter [11 16  14  94 
Peters [9 14
11* 
5,2  79
100 
Zabihi [10 23  15  82,6 



[*] 
Test réalisé avec électrode definitive.


Tableau 3 - Résultats de la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur (TENS) dans la cystite interstitielle.
  NP  n   Suivi  Succès (%) 
Fall [45 33  16 ans  54 
  27*    27 
Zhao et Nordling[16 14  10 semaines 
O’Reilly et al. [15] (laser)  1b  29  12 semaines  ns 
  27 (placebo)     



Légende :
* : patients sans ulcère de Hunner.



Tableau 4 - Résultats des instillations de résinifératoxine dans le traitement la cystite interstitielle.
  NP  n   Type étude  Dose  Suivi (mois)  Résultats 
Lazzeri et al. [22   10nM perfusion continue par cathéter sus-pubien pendant dix jours  1 et 3  Amélioration PK, nycturie, douleur 
 
Chen et al. [21 1c  22  Phase 1    1 et 3  Majoration des douleurs 
      50ml à 50nM    80 % 
      50ml à 100nM    87,5 % 
      50ml de placebo    25 % 
          Pas de différence en termes d’efficacité 
 
Payne et al. [23 1b  163  Phase 2b  10nM  1 et 3  Pas de différence en termes d’efficacité 
      50nM   
      100nM   
      Placebo   
 
Apostolidis et al. [20   100ml à 50nM    Amélioration  >50 % 
        71,4 % 
        14,3 % 



Légende :
PK : pollakiurie.



Tableau 5 - Résultats des injections intradétrusoriennes de toxine botulique dans le traitement de la cystite interstitielle.
  NP  n   Âge (ans)  Marque de toxine  dose  Résultats  Durée d’efficacité (mois)  Effets secondaires 
Giannantoni et al. [26 14  64  Botox®  200 Amélioration : 85,7 % à 1 et 3 mois  Dysurie : 4, AS : 2 
 
Liu [28 19  37  Botox®  14 100U, 5 200 Amélioration : 74 % à 3 mois
Négativation du test au KCl : 52,6 %
Diminution significative production NGF ARNm urinaire 
  Dysurie : 75 %
Durée : 1 mois 50 % à 100U
vs 100 % à 200
 
Smith et al. [27 13  52,5  Botox®  200 Amélioration : 69 % (ICSI, ICPI)  3,7 mois (1–8)  Dysurie : 2 
      Dysport®     





Tableau 6 - Résultats de la chirurgie comme traitement de la cystite interstitielle.
  NP  n   Technique chirurgicale  Suivi (mois)  Succès (%) 
Webster et Maggio [32 19  Cystectomie sus-trigonale+iléocystoplastie  38  63 
Nielsen et al. [33 Cystectomie sus-trigonale+iléocaecoplastie de Mayence  10  10 
Kontturi et al. [34 12  Cystectomie sus-trigonale+colocystoplastie  56  83 
Guillonneau et al. [31 Cystectomie sus-trigonale+iléocystoplastie en U  22,5  75 
Bejany et Politano [35 Cystectomie sous-trigonale+remplacement iléocolique  52  100 
Christmas et al. [36 27  Cystectomie totale+remplacement orthotopique iléal  30  100 
Peeker et al. [37 10 (ulcère de Hunher)  Cystectomie sus-trigonale+iléocystoplastie  NC  100 
  3 (Pas d’ulcère)   
Linn et al. [38 17  Cystectomie sous-trigonale+iléocaecoplastie de Mayence  93,9  82 
  Cystectomie sus-trigonale+iléocaecoplastie de Mayence  31,5  100 
van Ophoven et al. [39 18  Cystectomie sus-trigonale+iléocystoplastie  57  77,8 
Elzawarhi et al. [40 11a  Dérivation urinaire cutanée non continente  40  81,8 
Rossberger et al. [41 12  Cystectomie totale+dérivation urinaire cutanée non continente  89  82,2 (Ulcère de Hunher) 
  24  Cystectomie sus-trigonale+iléocystoplastie ou iléocaecoplastie    23 (Pas d’ulcère) 
  10  Cystectomie totale+dérivation urinaire cutanée continente     
  Cystectomie totale+iléocystoplastie de remplacement     



[a] 
Patients avec persistance de douleurs malgré entérocystoplastie d’agrandissement ; NC : non communiqué.


Références



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