Les raisons du choix de l'urologie par les internes

03 décembre 2005

Mots clés : Choix de carrière, Internes, enseignement médical premier cycle.
Auteurs : BRUYERE F., FAIVRE d'ARCIER B., LANSON Y
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 681-683
But: La diminution du nombre potentiel d'internes en chirurgie implique de trouver les raisons qui pourraient motiver leur choix pour l'urologie. Matériel et méthodes: Un questionnaire a été envoyé à plusieurs générations d'urologues concernant les critères qui ont influencé leur choix de spécialité.
Résultats : Plus de la moitié avait choisi avant l'internat. Parmi ceux ci quasiment aucun n'a hésité avec une autre spécialité lors du choix final. L'enseignement prodigué au cours des stages de second cycle est donc un facteur essentiel intervenant dans le choix de la spécialité future. Quasiment tous les urologues ayant choisi leur spécialité au cours de l'internat hésitaient initialement avec une autre discipline et dans 59% il s'agissait de la chirurgie digestive. C'est l'aspect médico-chirurgical qui a séduit le plus ainsi que la possibilité de s'installer à plusieurs urologues avec des gardes peu prenantes. Conclusions: Les étudiants hospitaliers (que nous nommeront externes) sont donc une réserve potentielle d'urologues à motiver en leur prodiguant un enseignement pratique de qualité. Les internes des autres spécialités peuvent aussi modifier leur choix initial en faveur de l'urologie surtout les chirurgiens digestifs.



Il existe en France, depuis 1999, une diminution du nombre d'interne en formation en chirurgie. Le nombre des inscrits au DESC (Diplôme d'études spécialisées complémentaires) a diminué d'environ 30% dans de nombreuses spécialités dont l'urologie entre 1999 et 2005. Cette diminution (même si depuis 2005 le nombre a augmenté), étroitement liée au numerus clausus, n'est pas sans conséquence pour l'avenir. Le professeur Langlois, président du conseil national de l'ordre des médecins, prévoyait une inadéquation entre l'offre et le demande médicale dans les 20 prochaines années [8]. Bland note aux Etats Unis un désintérêt pour la chirurgie depuis le début des années 1980 [2, 3]. Ceci a été sans réelle conséquence dans les années 1999 à 2001 où le nombre de postes offerts au concours était encore inférieur aux demandes.

Dans ce contexte de pénurie chirurgicale, le choix de la spécialité des internes est primordial et il est essentiel de connaïtre les raisons qui poussent les futurs chirurgiens à choisir leur spécialité, pour éventuellement par la suite mieux s'adapter au choix.

Nous avons voulu préciser ces raisons à l'aide d'un questionnaire envoyé à plusieurs générations d'urologues concernant les raisons qui ont motivé leur choix.

Matériel et méthode

Un questionnaire de 3 pages a été envoyé en avril 2004 par courrier aux 3 dernières promotions d'urologues concernant les raisons qui ont motivé leur choix de cette discipline. La majorité des réponses provenaient donc d'internes, de chefs de clinique ou d'urologues installés. Les réponses ont été récupérées soit par courrier soit par voie postale. L'ensemble a été centralisé. L'analyse statistique était descriptive.

Résultats

Quatre vingt quatorze réponses ont été reçues et analysées sur 120 envoyés soit un taux de réponse de 78,3%.

Moment du choix de l'urologie

Sept étudiants (8.5%) avaient exprimé le choix de carrière urologique avant le début des stages hospitaliers. Parmi ceux ci, 2 avaient un urologue parmi leurs proches et 4 avaient déjà été séduits par les cours d'un urologue.

Quarante six étudiants (49%) avaient fait leur choix au cours des stages hospitaliers du 2ème cycle. Quatre vingt six pourcent de ceux ci avaient été séduits par un stage hospitalier de 2ème cycle dans un service d'urologie, 39% par les cours d'urologie et 34% par un urologue (plusieurs choix possible).

Quarante personnes (42%) avaient choisi l'urologie pendant leur internat. Quatre vingt deux pourcent avaient été séduit par un stage réalisé dans un service d'urologie, 67,5% par un urologue et 20% par les cours d'urologie.

Les médecins qui ont influencé le choix de l'urologie (plusieurs réponses possibles)

Parmi l'ensemble des réponses montrant l'influence d'un urologue dans le choix de la spécialité, le statut de l'urologue cité était variable. Un chef de clinique assistant (CCA) influençait le choix dans 42,2% de ces réponses, un Professeur des Universités (PUPH) dans 41,8%, un praticien hospitalier (PH) dans 37,2%. L'interne était cité dans près de 28% des cas, jouant ainsi un rôle non négligeable dans le choix de ses collègues. L'attaché n'était retrouvé que dans 7% des réponses.

Les modifications du choix initial

Quasiment aucun des étudiants qui avaient exprimé leur attraction vers l'urologie avant (0%) ou pendant (4,3%) le stage de 2ème cycle n'a hésité avec une autre spécialité. En revanche, presque tous les urologues qui ont choisi pendant l'internat ont hésité avec une autre spécialité (97,5%) et plus de la moitié (55%) se destinaient initialement à une autre spécialité.

Les spécialités initialement choisies (plusieurs réponses possibles)

Lorsque l'étudiant s'était initialement destiné à une autre spécialité, c'est la chirurgie digestive qui était la plus souvent citée (dans 56% des réponses) suivi de la gynécologie et l'orthopédie (19,5%), l'ORL et la chirurgie plastique (17%), la chirurgie vasculaire et l'ophtalmologie (14,5%) et enfin la chirurgie pédiatrique et la chirurgie cardiovasculaire (7,3%).

Les raisons motivant la modification du choix initial (plusieurs réponses possibles)

Les raisons de la modification du choix de la spécialité non urologique initialement souhaitée sont multiples : déception face à la réalité de la spécialité (59%), déception face à l'ambiance de la spécialité ou peur de l'avenir de la spécialité (36%), déception face aux collègues ou absence de poste de CCA (18%). Seul 5,3% des étudiants ont choisi l'urologie par défaut de rang de classement à l'internat.

Items prédominants dans l'attirance ou la confirmation du choix de l'urologie (plusieurs réponses possibles)

A l'intérieur du métier d'urologue c'est le côté médico-chirurgical qui est le plus cité (62,7%) avec le triptyque endoscopie-coelioscopie-chirurgie (47,8%). La simple association coelioscopie-chirurgie ou endoscopie-chirurgie n'est retrouvée que dans respectivement 4,2% et 3,2% des réponses. Les greffes rénales et les prélèvements multi organes ainsi que le coté uro-gynécologique pouvant être exclusif sont peu attractifs (2,1%).

Pour ce qui est du dynamisme d'un homme ou d'une institution, sont cités en ordre décroissant : un service d'urologie (37,2%), l'AFUF (14,8%), l'AFU (13,8%), un chef de service d'urologie ou un CCA (10,6%), un PH d'urologie (7,3%), un PUPH (6,3%), et enfin l'EAU (3,2%).

Pour ce qui concerne l'exercice ultérieur, les items qui attirent les étudiants sont la possibilité de s'installer à plusieurs urologues (35,1%), les gardes peu prenantes (27,6%), l'existence de postes de PH dans des villes importantes (15,9%), un bon pouvoir d'achat dans le privé (14,8%), le vieillissement de la population ou l'existence de postes en clinique privée dans des villes importantes (12,7%), l'opportunité d'être PUPH (5,3%) et enfin la présence courante des sponsors de l'industrie (4,2%).

Discussion

Le taux de réponse de cette série est supérieur aux taux habituellement retrouvés dans la littérature sur le sujet [4, 10]. Ce type d'envoi est basé sur la spontanéité des réponses et représente un biais limité ici par le fort pourcentage de réponse. Une distribution homogène par âge, origine géographique, activité publique ou libérale améliorerait la qualité de l'analyse. L'avis des dernières promotions reflète probablement mieux la tendance des futures générations que la moyenne des urologues.

Il ressort tout d'abord de cette étude que le choix de l'urologie se fait au contact des stages hospitaliers. Seul 8,5% des étudiants débutent leur stage de 2ème cycle avec la volonté de faire de l'urologie, alors que pour 86,9% des externes et 84,6% des internes le stage hospitalier a été un des éléments de décision. Teichman mettait en avant que les externes pensaient avoir plus appris l'urologie au chevet des patients ou au contact des médecins du service que dans les cours ou le travail personnel [11].

O'Herrin faisait le même constat pour le choix de la chirurgie en général [10]. En effet dans cette étude américaine, seul 6% des étudiants se disaient intéressés par la chirurgie avant le début des stages hospitaliers de 2ème cycle. Quarante pourcent disaient y trouver un intérêt après leur stage hospitalier (14% se décidaient finalement à suivre cette voie). Les facteurs qui avaient influencé leur choix étaient la participation aux soins (95% des réponses) mais aussi le contact avec les médecins (85% des réponses). Dans notre étude, même si les universitaires représentaient la majorité des praticiens cités (42,2% pour les CCA et 41,8% pour les PUPH), chaque membre de l'équipe médicale peut avoir une influence positive sur le choix pour la spécialité.

Lorsque le choix pour l'urologie s'est fait avant l'internat, l'étudiant ne modifiera donc pas son choix initial (0%) et surtout il n'hésitera quasiment pas avec une autre spécialité. Cela souligne l'importance de faire naïtre le plus tôt possible un intérêt pour l'urologie par un accueil d'un maximum d'externes et surtout d'une bonne prise en charge valorisant l'activité. On estime qu'actuellement, dans les facultés, seulement un étudiant en médecine sur 5 fait au cours de son cursus un stage dans un service d'urologie.

La quasi-totalité des internes n'ayant pas choisi l'urologie au début de l'internat hésite avec une autre spécialité. Cinquante cinq pourcent d'entre eux se destinaient initialement à une autre spécialité. Il existe donc une grande réserve d'internes encore indécis qu'il suffit de motiver.

Pour motiver les étudiants il faut mettre en avant les avantages que présente l'urologie dans son exercice ultérieur, qui outre une diversité de pratique (côté médico chirurgical cité dans 62,7% des réponses) ou technique (triptyque endoscopie-coelioscopie-chirurgie cité dans 47,8% des réponses), permet de s'installer en privé à plusieurs urologues (35% des réponses) avec des gardes peu prenantes (27,5% des réponses). Ces avantages sont majeurs, il semble que la qualité de vie soit devenue pour les étudiants un critère essentiel dans le choix de leur spécialité. Cette évolution des mentalités est mise en évidence par Dorsey qui retrouve une différence significative entre 1996 et 2002 dans l'importance que revêt la capacité à contrôler son emploi du temps chez les étudiants [5]. D'autres études ont montré qu'il devient nécessaire de limiter ses heures de travail afin d'obtenir un équilibre entre travail, famille et activités annexes [1, 6, 7, 9, 12].

CONCLUSIONS

La majorité des urologues ont choisi cette spécialité au cours des stages hospitaliers du 2ème cycle ou d'internat. Les enseignements prodigués aux externes et le dynamisme de l'équipe tout entière sont les facteurs les plus importants pour attirer les jeunes générations. Beaucoup d'internes modifient leur choix initial au cours de leur cursus, il s'agit d'une réserve d'urologues potentielle à motiver. Plus d'une fois sur deux le choix initial était la chirurgie digestive. Il faut donc mettre en avant les multiples avantages que présente l'urologie et qui semblent compatible avec les exigences des nouvelles générations.

Références

1. AZIZZADEH A., MCCOLLUM C.H., MILLER C.C., 3RD, HOLLIDAY K.M., SHILSTONE H.C., LUCCI A., JR. : Factors influencing career choice among medical students interested in surgery. Curr. Surg., 2003 ; 60: 210-213

2. BLAND K.I. : Challenges to academic surgery: the impact of surgical fellowships on choice of an academic career. Bull. Am. Coll. Surg., 2000 ; 85 : 17-23.

3. BLAND K.I. : The recruitment of medical students to careers in general surgery: emphasis on the first and second years of medical education. Surgery, 2003 ; 134 : 409-413.

4. CALLIGARO K.D., DOUGHERTY M.J., SIDAWY A.N., CRONENWETT J.L. : Choice of vascular surgery as a specialty : survey of vascular surgery residents, general surgery chief residents, and medical students at hospitals with vascular surgery training programs. J. Vasc. Surg., 2004 ; 40: 978-984.

5. DORSEY E.R., JARJOURA D., RUTECKI G.W. : Influence of controllable lifestyle on recent trends in specialty choice by US medical students. Jama, 2003 ; 290 : 1173-1178.

6. ERZURUM V.Z., OBERMEYER R.J., FECHER A., THYAGARAJAN P., TAN P., KOLER A.K., HIRKO M.K., RUBIN J.R. : What influences medical students' choice of surgical careers. Surgery, 2000 ; 128 : 253-256.

7. GELFAND D.V., PODNOS Y.D., WILSON S.E., COOKE J., WILLIAMS R.A. : Choosing general surgery : insights into career choices of current medical students. Arch. Surg., 2002 ; 137 : 941-945.

8. LANGLOIS J. : La démographie médicale de 2003 à 2025 présent et difficultés futures. Bull Acad. Natl. Med., 2004 ; 188 : 675-691.

9. MILLER G., BAMBOAT Z.M., ALLEN F., BIERNACKI P., HOPKINS M.A., GOUGE T.H., RILES T.S. : Impact of mandatory resident work hour limitations on medical students' interest in surgery. J. Am. Coll. Surg., 2004; 199 : 615-619.

10. O'HERRIN J.K., LEWIS B.J., RIKKERS L.F., CHEN H. : Why do students choose careers in surgery ? J. Surg. Res., 2004 ; 119 : 124-129.

11. TEICHMAN J.M., MONGA M., LITTLEFIELD J.H. : Third year medical student attitudes toward learning urology. J. Urol., 2001 ; 165 : 538-541.

12. TOLHURST H.M., STEWART S.M. : Balancing work, family and other lifestyle aspects : a qualitative study of Australian medical students' attitudes. Med. J. Aust., 2004 ; 181 : 361-364.