Les fistules rénocoliques post-traumatiques : à propos d'une observation

25 mars 2010

Auteurs : T. Ould Ismail, F. Hajji, A. Janane, Y. Dekkak, J. Sossa, J. Chafiki, Y. Lahrech, A. Qarro, H. Jira, M. Ghadouane, A. Ameur, M. Abbar
Référence : Prog Urol, 2010, 3, 20, 230-232




 




Introduction


Les fistules entérorénales sont rares, elles restent dominées par les fistules rénocoliques.

La première description d’une fistule rénocolique fut rapportée par Hippocrate en 460 BC. Un faible pourcentage de ces fistules est associé à un traumatisme abdominal [1].

Nous rapportons le cas d’une fistule rénocolique compliquant une plaie abdominale par arme à feu.


Observation


M.L est un patient âgé de 28 ans, ayant été victime d’une plaie abdominale accidentelle par arme à feu, type : pistolet automatique. L’examen à l’admission mettait en évidence :

un état hémodynamique instable ;
une plaie propre avec orifice d’entrée au niveau de l’hypochondre gauche ;
une orifice de sortie sur la fosse lombaire gauche.

L’abdomen était distendu et sensible dans sa totalité, la fosse lombaire gauche empattée avec des urines hématiques. Une échographie faite en urgence a décelé un épanchement intra- et rétropéritonéal.

Après mise en condition rapide, une exploration chirurgicale via une laparotomie a mis en évidence :

un hémopéritoine rapidement évacué ;
une plaie de l’angle colique gauche réparée par résection anastomose ;
un hématome périrénal qu’on a décidé de respecter.

En postopératoire, une uro-TDM révélait un hématome périrénal associé à une fracture rénale stade III selon Chatelain.

Vingt et un jours après, le patient avait présenté une fièvre associée à des lombalgies gauches, une hématurie avec caillottage intravésical, une pneumaturie importante et une diarrhée. Une sonde d’irrigation à double courant a été mise en place avec tarissement de l’hématurie et un traitement antibiotique mis en route.

Une uro-TDM objectivait, en plus des données précédentes : la présence de bulles d’air dans les calices, le pyélon et la vessie, et le passage du produit de contraste en intracolique témoignant d’une fistule rénocolique (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Une uro-TDM mettant en évidence une collection hydroaérique périrénale communiquant avec la voie excrétrice en dedans et le côlon gauche en dehors.




Figure 2
Figure 2. 

Une uro-TDM mettant en évidence un épanchement aérique intravésical.




Le patient a été repris, une UPR avec mise en place d’une sonde double J a été réalisée au préalable suivie d’une laparotomie : la fistule rénocolique fut tôt localisée et on a réalisé un ravivement des berges fistuleuses avec épiplooplastie.

Les suites postopératoires étaient marquées au quatrième jour par un tableau d’abdomen aigu, une seconde reprise chirurgicale a mis en évidence un volvulus du grêle avec anse sphacélée, cette dernière a été réséquée avec confection d’une double iléostomie.

L’évolution était favorable. La sonde JJ a été retirée à la quatrième semaine et le rétablissement de la continuité digestive était réalisé 60 jours après.


Discussion


Parmi les fistules rénodigestives, celles communiquant le rein et le côlon restent les plus communes. Bissada [2] a colligé 59 fistules rénocoliques parmi 96 fistules rénodigestives.

Avant l’ère des antibiotiques, 80 % des fistules étaient d’origine pyonéphrogène, dont un tiers de pyonéphroses tuberculeuses. Actuellement, le rôle de l’infection rénale a diminué, puisque cette étiologie n’engendre pas plus d’un tiers des fistules [3].

Les étiologies peuvent être scindées en traumatique et spontanée, Les fistules rénocoliques spontanées sont l’apanage d’une pathologie rénale associée. Il s’agit souvent d’une tuberculose rénale ou d’une pyonéphrose calculeuse [3]. À la différence des fistules du tractus urinaire inférieur, où la cause primaire est habituellement digestive, il est extrêmement rare d’avoir une fistule rénocolique due à une lésion colique [3].

Les fistules post-traumatiques sont souvent iatrogènes, faisant suite à une chirurgie ouverte ou percutanée [3]. Bissada [2] a rapporté dans sa série cinq fistules entérorénales post-traumatiques, dont une fistule rénoduodénale secondaire à une plaie par arme à feu.

Arthur [4] a rapporté quatre cas de fistules rénocoliques survenues après un traumatisme abdominal n’ayant pas subi de traitement chirurgical.

En 1993, Melvin et al. [1] furent les premiers à décrire une fistule rénocolique compliquant un traumatisme abdominal pénétrant par arme à feu. Le deuxième cas fut rapporté par Herbert et al. [5] en 2001. Après recherche sur base Pubmed, utilisant comme mots clés : renocolic, nephrocolic, fistula, trauma and gunshot , notre cas s’avère être le troisième.

Selon Melvin et al. [1], deux hypothèses peuvent expliquer l’apparition d’une fistule rénocolique après réparation chirurgicale d’une plaie colique secondaire à un traumatisme abdominal pénétrant : selon la première, le côlon opéré peut être étendu avec comme conséquence une réaction inflammatoire et une formation d’abcès localisés qui vont éroder l’hématome périrénal. La seconde stipule que la collection périrénale peut fuser en avant et inonder d’urine l’anastomose colique, entraînant ainsi l’apparition d’une fistule.

Cliniquement, les signes digestifs dominent souvent la scène, les nausées et les vomissements sont quasi constants, une diarrhée est également très fréquente. Sur le plan urologique, rien n’est constant, les lombalgies sont souvent atypiques, la pneumaturie est rarissime [3].

En l’absence de la pneumaturie, le diagnostic est souvent radiologique faisant appel au lavement baryté ou à la gastrographine, la pyélographie descendante, l’urétéropyélographie rétrograde [3], l’urographie intraveineuse moins performante que l’uro-TDM (en l’absence de mutité rénale). Dans notre cas, la pneumaturie était très évocatrice et l’uro-TDM a pu confirmer le diagnostic.

Le traitement consiste généralement en une néphrectomie associée à une résection –anastomose colique [1, 3], pouvant être réalisée par voie ouverte ou cœlioscopique [6], Cependant, cette attitude n’est probablement pas nécessaire dans certains cas comme les fistules iatrogènes ou traumatiques où une attitude conservatrice peut s’avérer adéquate.

Melvin et al. [1] ont rapporté une fistule rénocolique compliquant un traumatisme abdominal pénétrant ayant bien évoluée après drainage de la collection rénale et confection d’une colostomie transverse.

Herbert et al. [5] ont rapporté une fistule rénocolique secondaire à une plaie abdominale par arme à feu traitée par simple drainage percutanée après correction des lésions digestives associées.

Vanderbrink et al. [7] ont décrit récemment le cas d’une fistule rénocolique secondaire à une cryoablation d’un carcinome à cellules rénales, ayant tari sous sondage urétéral.

Notre approche thérapeutique vient consolider ces attitudes, car le rein a pu être conservé malgré quelques ennuis postopératoires.

Ces données rendent la néphrectomie nécessaire uniquement en cas de pathologie rénale antérieure ou de rein détruit [1].


Conclusion


Les fistules rénocoliques restent une entité rare. Les causes iatrogènes dominent actuellement la scène. Le pronostic dépend de l’étiologie et du terrain, le traitement conservateur est la règle si le rein est fonctionnel.



Références



Melvin W.S., Burak W.E., Flowers J.L., Donald S.G. Reno-colic fistula following primary repair of the colon: A case report J Trauma 1993 ;  35 : 956
Bissada NK, Cole AT, Fried FA. Reno-alimentary fistula: an unusual urological problem. J Urol 1973;110(3):273–6.
Touiti D., Ameur A., Zrara I., Beddouch A., Oukheira H., Benomar S. Les fistules pyélocoliques à propos d’une observation Ann Urol 2001 ;  35 : 44-46 [inter-ref]
Arthur GW, Morris DG: Reno-alimentary fistulae. Br J Surg 1966; 53: 396.
Herbert F.B., Goodacre B., Neal D.E. Successful conservative management of nephrocolic fistula J Endourol 2001 ;  15 (3) : 281-283 [cross-ref]
Bachelier M.N., Carteron M., Gazaigne J., Mornet M., Mowwiconacci J.G., Ntarundenga U. Fistule rénocolique compliquant une pyélonéphrite xanthogranulomateuse (un cas traité par laparoscopie) Prog Urol 2004 ;  14 : 67-69
Vanderbrink B.A., Rastinehad A., Caplin D., Ost M.C., Lobko I., Lee B.R. Successful conservative management of colorenal fistula after percutaneous cryoablation of renal-cell carcinoma J Endourol 2007 ;  21 (7) : 726-729 [cross-ref]






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