Le lymphome malin non hodgkinien : une cause rare de tumeur testiculaire

18 février 2005

Mots clés : testicule, Tumeur, lymphome malin non hodgkinien.
Auteurs : BOUZIANI A., M'SAKNI I., BOUGRINE F., HOUISSA F., LAABIDI B., GHOZZI S., BERRAIS N
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1221-1223
Nous rapportons une observation anatomo-clinique d'un lymphome malin non hodgkinien du testicule survenu chez un sujet âgé de 66 ans.
Le diagnostic a été porté sur une pièce d'orchidectomie droite.
L'examen histopathologique conventionnel et l'étude immunohistochimique ont conclu à un lymphome diffus à grandes cellules de phénotype B.
Le bilan d'extension a montré une atteinte de l'anneau de Waldeyer et la présence d'adénopathies profondes lombo-aortiques et rétro-péritonéales.



Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) révélés par une tumeur testiculaire sont très rares. Ils représentent 1% de la totalité des LMNH et 2% des LMNH survenant chez l'homme [4]. Ils touchent volontiers les sujets âgés. Au delà de 60 ans, ils représentent la cause la plus fréquente de tumeur testiculaire [4].

Il s'agit habituellement d'un LMNH de haut grade de malignité.

Nous nous proposons de faire le point sur cette pathologie, à la lumière d'une observation anatomo-clinique d'un sujet de 66 ans.

Observation

Monsieur H. W, âgé de 66 ans, ayant dans ses antécédents une tuberculose pulmonaire traitée en 1971 et une cataracte opérée en 1998, a été admis au service d'urologie pour une tumeur testiculaire. La symptomatologie remontait à 2 mois, marquée par l'augmentation du volume de la bourse droite, associée à une douleur progressive et à un amaigrissement estimé à 10 kg.

L'examen clinique trouvait un patient apyrétique et en bon état général. Le testicule droit était augmenté de taille, de consistance dure et douloureux à la palpation. L'abdomen était souple, sans masse palpable et les aires ganglionnaires étaient libres.

L'échographie testiculaire montrait un testicule modérément tuméfié et comportant de multiples lésions hypoéchogènes (Figure 1), Ces lésions étaient mal limitées, contigus par endroits et non vascularisées à l'examen Doppler couleur. L'épididyme céphalique étaitdiscrètement augmenté de taille et d'aspect hétérogène.

Figure 1 : Echographie scrotale : présence de multiples lésions hypoéchogènes mal limitées au niveau du testicule droit.

Le dosage sérique des marqueurs tumoraux (alpha-foetoprotéine, BHCG et antigène carcino-embryonnaire) était normal.

Une orchidectomie droite par voie inguinale était pratiquée. L'examen extemporané sur pièce opératoire n'a pas été effectué.

La pièce d'orchidectomie mesurait 9 x 6 x 5 cm, comportant un testicule de 6 x 3 cm, coiffé d'une tête épididymaire de 3 x 2 cm avec un cordon de 7 cm de long. A la coupe, elle était le siège d'une lésion ferme, mal limitée, de 5 cm de grand axe, d'aspect multinodulaire et de couleur blanchâtre. Elle ne montrait pas de foyers de nécrose.

L'examen histologique montrait une destruction du parenchyme testiculaire par une prolifération tumorale maligne très indifférenciée, agencée en nappes diffuses séparées par de fins tractus fibreux (Figure 2). Elle était faite de cellules de grande taille à cytoplasme peu abondant. Le noyau était volumineux, irrégulier et pourvu de plusieurs nucléoles.

Figure 2 : HE x 200: prolifération tumorale maligne agencée en nappes diffuses.

Le stroma était grêle et ponctué par des éléments lympho-histiocytaires.

Ces éléments réalisaitne sur l'un des plans de coupe un granulome épithélioide. Quelques cellules tumorales colonisaient les tubes séminifères résiduels enchâssés dans la tumeur, réalisant des images de type lymphoépithéliale habituellement décrites dans les lymphomes MALT (Figure 3).

Figure 3 : HE x 400 : la prolifération est faite de cellules de grande taille à noyau volumineux irrégulier et nucléole. Ces cellules colonisent les tubes séminifères résiduels.
Figure 4 : CD 20 x 200 : les cellules tumorales montrent un marquage cytoplasmique intense au CD20.

La tumeur infiltrait la capsule et le rete testis. Le cordon et l'épididyme étaient indemnes de toute infiltration tumorale.

Sur le plan immunohistochimique, les cellules tumorales n'exprimaient pas les marqueurs épithéliaux (cytokératine et EMA ). Elles n'exprimaient pas également la phosphatase alcaline placentaire (PLAP) et le CD30. En revanche elles étaient intensément marquées par les marqueurs lymphoides B (anti- CD20 et anti- CD79) (Figure 4). L'anti-CD3 ne réagissait qu'avec les lymphocytes T non néoplasiques mêlés à la prolifération.

Ces donnés histopathologiques et immunohistochimiques ont permis de retenir le diagnostic de lymphome diffus à grandes cellules de phénotype B.

Un bilan d'extension complet comportant la palpation des aires ganglionnaires, un examen ORL avec biopsie du cavum, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une échographie abdominale, une biopsie ostéo-médullaire et une fibroscopie digestive, notait une infiltration de l'anneau de Waldeyer et des adénopathies rétro-péritonéales et lombo-aortiques. Les deux poumons étaient d'aspect normal.

Au terme de ce bilan, le malade était classé stade IV selon la classification d'Ann Arbor modifié par Musshoff.

Discussion

La première observation de LMNH testiculaire a été rapportée en 1877 par Malassez [9]. C'est une tumeur relativement rare ne représentant que 1 à 9 % de l'ensemble des tumeurs malignes du testicule [6, 15, 16]. C'est la tumeur testiculaire maligne la plus fréquente des tumeurs non germinales chez le sujet âgé de plus de 50 ans [15]. Le LMNH reste rare chez l'homme jeune ( moins de 2% de l'ensemble des tumeurs testiculaires) [6]. Quelques cas ont été décrits chez l'enfant [1].

L'atteinte testiculaire est souvent unilatérale ; elle peut être bilatérale dans 5 à 20% des cas [15]. L'atteinte du testicule controlatéral peut être d'un autre type histologique.

Les états d'immunodépression (SIDA, traitements immunosuppresseurs, tuberculose) constituent des facteurs favorisants. Notre patient a dans ses antécédents une tuberculose pulmonaire.

L'augmentation généralement indolore du volume testiculaire constitue le signe d'appel le plus fréquent. Ce caractère indolore est une source de retard au diagnostic. Wescott a rapporté le cas d'un patient qui aurait présenté une augmentation du volume testiculaire ayant évolué pendant 22 ans avant que le diagnostic ne soit porté [18].

D'autres symptômes peuvent inaugurer le tableau clinique ; amaigrissement, anorexie, fièvre et altération de l'état général. Cette symptomatologie générale est associée à des formes de lymphome testiculaire plus agressives [16]. Le diagnostic de LMNH testiculaire se fait à l'examen définitif après fixation et inclusion en paraffine, l'examen extemporané étant peu contributif ne permettant pas d'éliminer formellement un séminome.

Comme dans notre observation, la plupart des lymphomes testiculaires (90%) sont des lymphomes de phénotype B à grandes cellules (de haut grade de malignité) ou à cellules intermédiaires [15, 19]. Quelques cas de lymphomes T ont été décrits [3, 7]. La localisation testiculaire de la maladie de Hodgkin reste exceptionnelle [4].

L'atteinte testiculaire peut être isolée et primitive, mais elle peut être la première manifestation d'un lymphome généralisé, ou se manifester lors de l'évolution d'un lymphome déjà diagnostiqué. Dans notre observation, l'atteinte testiculaire semble être primitive compte tenu de sa taille (5cm de diamètre), de l'absence d'adénopathies superficielles et de l'existence d'adénopathies profondes de petite taille.

L'atteinte de l'anneau de Waldeyer est habituellement rapportée au moment du diagnostic comme c'est le cas de notre patient ou au cours de l'évolution de la maladie [4]. Une autre localisation extra-ganglionnaire, fréquemment associée au LMNH testiculaire, est le système nerveux central. Cette atteinte est beaucoup plus fréquente pour les lymphomes à grandes cellules (30% pour les lymphomes centroblastiques, immunoblastiques et lymphoblastiques versus 6 à 7% pour les autres types histologiques) [8]. L'atteinte pulmonaire est fréquente au cours de l'évolution des LMNH testiculaires. Dans une série autopsique portant sur 38 patients, 1' atteinte pulmonaire est retrouvée dans 89% des cas [14]. L'association d'une atteinte cutanée à type de papules ou de nodules a été rapportée. En conséquence, la découverte d'un lymphome testiculaire impose systématiquement la réalisation d' un bilan d'extension. Ce bilan doit comprendre un examen clinique complet, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une biopsie ostéo-médullaire, une fibroscopie gastrique avec biopsies et un examen O.R.L à la recherche d'une infiltration de l'anneau de Waldeyer.

Sur le plan thérapeutique, le LMNH testiculaire est la seule localisation lymphomateuse urogénitale qui relève d'une chirurgie d'exérèse. L'orchidectomie est de règle car le testicule est peu accessible à la chimiothérapie [4, 11]. Cependant, même dans les stades localisés, l'orchidectomie seule est insuffisante. En effet, plus de 60% des patients traités par simple orchidectomie récidiveront dans les 5 ans surtout au niveau du système nerveux central [4]. De ce fait, la plupart des auteurs proposent une chimiothérapie adjuvante à base d'anthracyclines. Chez les sujets jeunes porteurs d'un lymphome localisé une polychimiothérapie aggressive de courte durée incluant le méthotrexate ou la doxorubicine est conseillée [17]. La radiothérapie pelvienne est de plus en plus discutée. Les taux de rechute étant supérieur à 50% [5, 10].

Le pronostic des LMNH du testicule reste encore sombre avec une médiane de survie de 12 mois [8] et une survie à 5 ans estimée entre 15% et 50% [15, 16, 18] et ce malgré une poly-chimiothérapie. Les principaux facteurs de mauvais pronostic reconnus sont : un âge supérieur à 65 ans, une masse tumorale importante (> 10 cm), les stades III et IV d'Ann Arbor, la présence de signes d'évolutivité B, un taux élevé de LDH (corrélé à la masse tumorale) et l'atteinte de l'épididyme et du cordon spermatique. Le jeune âge semble être un facteur de mauvais pronostic puisqu'il s'associe à des formes histologiques agressives du type lymphoblastique ou Burkitt. Les facteurs de mauvais pronostic retrouvés chez notre patient sont l'âge avancé (66 ans) et un stade IV d'Ann Arbor.

Conclusion

Le LMNH du testicule est une pathologie rare qui affecte surtout le sujet âgé. C'est une affection de mauvais pronostic qui se déssimine avec prédilection au niveau du système nerveux central, le poumon, l'anneau de Waldeyer et la peau. Son diagnostic est exclusivement anatomopathologique nécessitant toujours le recours à l'immunohistochimie afin d'éliminer une tumeur germinale séminomateuse. Le diagnostic de lymphome testiculaire impose la réalisation d'un bilan d'extension complet à la recherche d'autres localisations essentiellement cérébrale, naso-pharyngée ou pulmonaire. L'avènement des polychimiothérapies intensives a permis d'améliorer sensiblement le pronostic.

Références

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