Le kyste pyélogénique chez l'enfant

16 septembre 2005

Mots clés : Kyste pyélogénique, Enfant, traitement.
Auteurs : CHIOUKH F.Z., JOUINI R., BEN BRAHIM M., MEKKI M., BELGHITH M., NOURI A
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 514-516
Le kyste pyélogénique est une cavité rénale intra parenchymateuse bordée d'un épithélium transitionnel qui communique avec un calice par un collet. C'est une pathologie rare souvent de découverte fortuite. Le diagnostic repose sur les données de l'imagerie. Les formes asymptomatiques bénéficient d'une simple surveillance et le traitement chirurgical n'est indiqué que dans les formes compliquées d'infections urinaires ou de lithiases. A travers un cas de kyste pyélogénique révélé par une infection urinaire haute chez une fillette de 12 ans, les auteurs rappellent les particularités anatomopathologiques, cliniques et thérapeutiques de cette rare affection.



Le kyste pyélogénique est une lésion relativement rare définie comme étant une cavité tapissée d'un épithélium transitionnel communiquant avec un calice ou avec le pyélon par un fin collet. Il est souvent de découverte fortuite. Le diagnostic repose sur les données de l'imagerie.

A travers un cas de kyste pyélogénique bilatéral révélé par une infection urinaire haute, les auteurs rappellent les particularités anatomopathologiques, cliniques et thérapeutiques de cette rare affection.

Observation

Une fillette âgée de 12 ans sans antécédents pathologiques notables a été hospitalisée pour fièvre et douleurs lombaires droites évoluant depuis 24 heures. L'examen à l'admission a trouvé une température à 40°C avec douleurs à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation à 85 la 1ère heure) et l'examen cytobactériologique des urines a permis d'isoler un Escherichia coli sensible à la céfotaxime et à la gentamicine. Après 48 heures de traitement, l'évolution était marquée par la persistance de la fièvre et l'apparition d'un empâtement de la fosse lombaire droite. Une échographie rénale a été réalisée révélant une structure arrondie, bien limitée hypoéchogène homogène, sous capsulaire, de 69 mm de diamètre médio rénale droite et une 2ème structure kystique anéchogène de 28 mm au niveau du rein gauche. L'uroscanner a montré un rein droit siège d'une formation kystique corticale bien limitée mesurant 7 cm de diamètre à contenu liquidien dense. Après injection de produit de contraste, on a noté un rehaussement net de la paroi kystique; par ailleurs, il existait une deuxième formation kystique de 28 mm du rein gauche à contenu liquidien et à paroi fine non rehaussée (Figure 1).

Figure 1 : Uroscanner : avec injection de produit de contraste montrant un rein droit siège d'une formation kystique corticale bien limitée à contenu liquidien dense avec net rehaussement de la paroi kystique. Il existe une 2ème petite formation rénale gauche, à contenu liquidien avec paroi non rehaussée.

Devant les données cliniques, échographiques et tomodensitométriques le diagnostic de kyste cortical surinfecté a été posé et la patiente a bénéficié d'un drainage scannoguidé ramenant 250 CC de pus et par la suite le drain a continué a ramener des urines. L'urographie intraveineuse pratiquée après 15 jours a montré une sécrétion bilatérale et symétrique sans dilatation des voies excrétrices avec opacification de la cavité kystique droite témoignant de l'existence d'une communication avec les cavités urinaires et faisant évoquer le diagnostic de kyste pyélogénique (Figure 2).

Figure 2 : Urographie intraveineuse : Sécrétion précoce et bilatérale sans dilatation des voies excrétrices avec opacification d'une cavité kystique droite (flèche) témoignant de sa communication avec les cavités urinaires.

L'indication chirurgicale a été posée après traitement de l'épisode infectieux. L'intervention a consisté en une lombotomie dans le prolongement du 11ème espace intercostal droit. L'exploration a trouvé une formation kystique médio rénale droite faisant 55 mm de diamètre. La ponction du kyste a ramené 60 CC de liquide jaune citrin. Une résection du dôme saillant a été réalisée avec destruction de la muqueuse restante. L'injection de bleu de méthylène dans le pyélon a montré une fistule entre le kyste et les voies excrétrices probablement calicielle qui a été fermée par 2 surjets superposés au PDS 5/0. Un drain N°12 a été mis en place pour drainer le péri kyste et la loge rénale. L'examen anatomopathologique de la pièce réséquée a conclu à un diverticule caliciel (kyste pyélogénique). Les suites postopératoires ont été simples et la patiente a été mise sortante à J6 postopératoire sous antiseptiques urinaires. L'évolution clinique a été favorable après un recul de 15 mois avec une patiente asymptomatique et une échographie normale du rein droit. Le petit kyste asymptomatique du rein gauche est simplement surveillé.

Discussion

Le kyste pyélogénique appelé aussi diverticule caliciel est une cavité intra parenchymateuse de diamètre variable remplie d'urines et bordée d'un épithélium transitionnel qui communique avec le fornix ou avec la tige d'un calice normal par un canal très étroit ou isthme [9, 12]. Il siège habituellement au pôle supérieur du rein. Il est le plus souvent unique mais peut être également multiple. Chez notre patiente, le kyste était bilatéral mais c'est uniquement le kyste droit, plus volumineux, qui était symptomatique. C'est une lésion qui peut se voir à tout âge et le sex ratio est égal à 1. L'étiopathogénie des diverticules caliciels n'est pas clairement définie, mais il semble que leur formation soit attribuée à une anomalie congénitale en rapport avec un défaut de régression de la 3ème ou 4ème division des bourgeons urétéraux du canal de Wolff. Des facteurs acquis ont aussi été évoqués tel que la rupture d'un kyste ou d'un abcès dans les calices ou le pyélon [5, 9, 12]. Il existe deux types de diverticules caliciels : le type 1 est le plus fréquent relié à un calice mineur et le type 2 communique avec le pyélon ou un calice majeur; c'est ce dernier type qui est souvent volumineux et tend à être symptomatique. Le diverticule caliciel est généralement asymptomatique de découverte fortuite. Le diagnostic se fait souvent à l'occasion de complications à type d'infection ou de calculs [4, 5]. Ces derniers se rencontrent dans 10 à 39% des cas de diverticules caliciels pouvant être à l'origine d'une obstruction du diverticule avec typiquement des coliques néphrétiques [12]. La particularité de ces calculs est qu'ils sont inhabituellement à la périphérie du rein et qu'ils sont très mobiles. Dans certains cas, le diverticule peut se manifester par une hématurie. À l'échographie il se traduit par une image liquidienne se projetant en bordure du sinus rénal [11]. Cet aspect ne peut être différencié d'un kyste rénal simple, mais la constatation d'un sédiment échogène mobile est témoin de dépôts de calcium et permet d'évoquer un diverticule caliciel plutôt qu'un kyste rénal simple. L'urographie intraveineuse permet de mettre en évidence une image d'addition à contours réguliers, se remplissant de façon synchrone avec les cavités excrétrices et qui se projette en dehors de la ligne inter papillaire de Hodson ce qui permet de le différencier d'un hydrocalice. Il ne s'accompagne pas d'anomalie des cavités pyélocalicielles ou urétérales [7, 9,12]. Lorsqu'il s'agit d'un type 2, le diverticule communique avec le pyélon par un isthme mais celui-ci est habituellement non visualisé [5].

La tomodensitométrie, lorsqu'elle est réalisée, montre une formation kystique corticale bien limitée à contenu liquidien dense dont la paroi se rehausse après injection de produit de contraste [12].

Le traitement chirurgical n'est indiqué que dans les formes compliquées ou symptomatiques. Les formes asymptomatiques sont simplement surveillées. Plusieurs techniques sont utilisées telles que la marsupialisation, la fulguration, l'excision en "wedge" avec fermeture de la communication, la néphrectomie partielle, l'infundibuloplastie chirurgicale ou percutanée [8, 9]. Certains auteurs ont rapporté des cas de diverticules caliciels compliqués de lithiases traitées par néphrolithotomie percutanée transdiverticulaire et création d'un néo infundibulum avec un bon résultat dans environ 80% des cas [1, 2]. Le traitement du diverticule caliciel est actuellement possible par voie laparoscopique [3, 6, 10].

CONCLUSIONS

Le kyste pyélogénique est une cause rare de douleurs abdominales et d'infections urinaires à répétition. La découverte est souvent fortuite lors de la pratique d'une échographie rénale ou d'une urographie intraveineuse. La chirurgie n'est indiquée que dans les formes compliquées et elle consiste souvent à réséquer le kyste, à fermer l'isthme et à traiter une éventuelle lithiase associée.

Références

1. AL BASAM S., BENNET J.D., LAYTON Z.A., DENSTEDT J.D., RAZVI H. : Treatment of caliceal diverticular stones : Transdiverticular percutaneous nephrolithotomy with creation of a neoinfundibulum. J. Vasc. Interv. Radiol., 2000 ; 11 : 885-889.

2. BELLMAN G.C., SILVERSTEIN J.I., BLICKENSDERFER S., SMITH A.D. : Technique and follow up of percutaneous management of caliceal diverticula. Urology, 1993 ; 42 : 21-25.

3. BRUNET P., MERIA P., MAHE P., DANJOU P. : Laparoscopically assisted percutaneous nephrolithotomy for treatment of anterior calyceal diverticula. BJU Int., 2000 ; 86 : 1088-1089.

4. DE MARCO R.T., CAIN M.P., DAVIS M.M. : Xanthogranulomatous pyelonephritis associated with a congenital caliceal diverticulum. Urology, 2001 ; 57 : 168.

5. GORAN R. : Complicated pyelogenic cyst. Pediatr. Radiol., 2003 ; 33 : 660-661.

6. HOZNEK A., HERARD A., OGIEZ N., AMSELLEM D., CHOPIN D.K., ABBOU C.C. : Symptomatic caliceal diverticula treated with extraperitoneal laparoscopic marsupialisation, fulguration and gelatin resorcinol formaldehyde glue obliteration. J. Urol., 1998 ; 160 : 352-355.

7. KAVUKCU S., CAKMAKCI H., BABAYIGIT A. : Diagnosis of caliceal diverticulum in two pediatric patients : a comparision of sonography, CT, and urography. J. Clin. Ultrasound, 2003 ; 31 : 218-221.

8. LANDRY J.L., COLOMBEL M., ROUVIERE O., LEZREK M., GELET A., DUBERNARD J.M., et al. : Long term follow results of percutaneous teratment of caliceal diverticular calculi. Eur. Urol., 2002 ; 41 : 474-477.

9. RATHAUS V., KONEN O., WERNER M., SHAPIRO FEINBERG M., GRUNEBAUM M., ZISSIN R. : Pyelocaliceal diverticulum : the imaging spectrum with emphasis on the ultrasound features. Br. J. Radiol., 2001 ; 74: 595-601.

10. RUCKLE H.C., SEGURA J.W. : Laparoscopic treatment of a stone-filled, caliceal diverticulum: a definitive, minimilly invasive therapeutic option. J. Urol., 1994 ; 151 : 122-124.

11. VEYRAC C. : Anomalies congénitales du rein et de la voie excrétrice supérieure chez l'enfant. EMC-Radiologie, 2004 ; 1 : 491-541.

12. WOGAN J.M. : Pyelocaliceal diverticulum : an unusual cause of acute renal colic. J. Emerg. Med., 2002 ; 23 : 19-22.