Le bicalutamide 150 mg dans le traitement du cancer de la prostate localement avancé : des résultats à la pratique : Place d'un traitement adjuvant et du bicalutamide 150 mg dans le traitement des patients pT3 (revue de la littérature)

11 juillet 2007

Mots clés : bicalutamide, Cancer, prostate, patients pT3
Auteurs : Patrick Coloby
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 4, 904-906, suppl. 1

La classification pathologique TNM définit le stade pT3a comme un stade d'extension extra-prostatique et le stade pT3b comme un stade d'extension aux vésicules séminales, éléments obtenu à partir de la pièce de prostatectomie totale [19].

Le stade pT3 est un stade hétérogène, avec une variation de la probabilité de rémission complète dépendant non seulement du degré de l'extension pT3 (pT3a avec extension capsulaire focale : 66% ; pT3a avec extension capsulaire étendue : 57% ; pT3b : 25%), mais aussi des marges chirurgicales (de leur localisation apicale ou non, de leur caractère focal ou non), du score de Gleason, de l'extension ganglionnaire (pN) et de la valeur du PSA pré- et post-opératoire [19].

La prostatectomie totale seule n'est pas un traitement adapté du stade T3 (recommandations CCAFU 2004 ; niveau de preuve III-2) [19].

En effet, dans l'étude Péneau incluant des patients pT3N0M0, la survie globale à 5 ans est de 83% et la survie sans progression clinique de 55% [40]. Dans l'étude Van den Ouden incluant des patients pT3 G1-G3, la survie globale à 5 ans des patients pT3 G1-G2 est de 88% et leur survie sans progression de 73% ; chez les patients pT3 G3, la survie globale à 5ans est de 48% et la survie sans progression de 29% [34]. Enfin, dans l'étude Grossfeld incluant des patients T2C/T3, PSA < 20 ng/ml, score de Gleason : 8-10, la survie globale à 5 ans est de 83% et la survie sans progression de 55% [20].

La discussion porte donc sur la nécessité d'une approche thérapeutique multimodale et donc de l'intérêt d'un traitement adjuvant après prostatectomie totale en cas de stade pT3.

Les objectifs du traitement adjuvant sont curatifs et passent par la destruction de la population cellulaire tumorale après traitement curatif en cas de suspicion de maladie micrométastatique (patients à haut risque) ou de résidu tumoral local microscopique [41-43]. Il s'agit donc d'une attitude probabiliste liée au haut risque de progression [41-43]. Le traitement est instauré dans les suites immédiates du traitement à visée curative [5,22].

Le niveau de risque de progression permet de définir les patients pT3 les mieux à même de profiter d'un traitement adjuvant.

La définition des patients à haut risque peut faire appel à la classification pré-opératoire de d'Amico [20] ou, dans le cas d'une stadification et d'un score histopronostique établis après chirurgie, à la classification suivante publiée par Zlotta [44] (Tableau 6).

Tableau 6 : Patient pT3 : caractéristiques tumorales post-opératoires et risque de progression [44]

Chez le patient pT3, les traitements adjuvants utilisables sont la radiothérapie ou l'hormonothérapie par anti-androgène non stéroïdien (bicalutamide 150 mg). La chimiothérapie adjuvante est en cours d'évaluation. Sa place ne sera donc pas discutée ici.

La radiothérapie adjuvante à la prostatectomie totale du cancer de la prostate localement avancé a fait l'objet de plusieurs études [45-47].

L'étude EORTC 22911 a inclus 1005 patients avec au moins 1 facteur de risque (franchissement capsulaire, envahissement des vésicules séminales, marges chirurgicales positives) [45].

La radiothérapie a été débutée 90 jours après la chirurgie. La dose totale administrée était de 60 Grays. La durée de suivi médian est de 5 ans [45].

Le traitement combiné chirurgie-radiothérapie diminue de 52% le risque de progression biologique par rapport au traitement chirurgical seul (p < 0,0001) [11]. Il améliore aussi significativement la survie sans progression clinique et le risque de rechute (respectivement p = 0,0009 et p < 0,0001) [45].

A ce stade de l'étude, la réduction du risque de décès n'est pas significative [45].

Dans l'étude Thompson (473 patients inclus ; dose totale administrée : 60-64 Gy ; durée de suivi médian : 7,4 ans), le traitement combiné chirurgie-radiothérapie diminue de 49% le risque de progression biologique (p < 0,001) par rapport au traitement chirurgical seul [46].

A ce stade de l'étude, la réduction du risque de décès et du risque de progression clinique ne sont pas significatives [46].

Enfin l'étude Wiegel a inclus 473 patients. Ces patients, au PSA indosable après chirurgie, ont reçu une radiothérapie de dose totale égale à 60 Gy. La durée de suivi médian a été de 3,1 ans [47].

Cette étude montre que le traitement combiné chirurgie-radiothérapie diminue de 60% le risque de progression biologique (p < 0,0001) par rapport au traitement chirurgical seul [47].

A ce stade de l'étude, la réduction du risque de décès et du risque de progression clinique n'est pas significative [47].

L'hormonothérapie adjuvante à la prostatectomie totale par le bicalutamide 150 mg a été évaluée dans le programme EPC [18].

En ce qui concerne les patients pT3 (n = 1719), il est intéressant de signaler que 33% des patients cT1 (n = 494) et 43,1% des patients cT2 (n = 845) ont été reclassés pT3 après prostatectomie totale [15]. Par ailleurs 66,6% des patients pT3 avaient des marges positives et 38,7% présentaient une extension aux vésicules séminales [24].

A 7,4 ans de suivi médian, le traitement combiné prostatectomie totale + bicalutamide 150 mg réduit de 25% le risque de progression clinique objective par rapport au groupe prostatectomie seule (p < 0,001) [14]. A ce stade de l'étude, le suivi n'est pas encore suffisamment long pour pouvoir mettre en évidence une réduction du risque de décès [18].

Le bénéfice en survie sans progression en adjuvant à la prostatectomie totale est d'autant plus important que les patients présentent des facteurs de mauvais pronostic (PSA, score de Gleason, statut ganglionnaire N+) [24].

En synthèse, devant un pT3, la décision d'un traitement adjuvant doit intégrer les facteurs de risque pré-thérapeutiques (stade T, PSA, score de Gleason), les facteurs de risque post-thérapeutiques (stade pT, stade pN, marges, score de Gleason de la pièce opératoire) et le PSA post-opératoire.

Cette décision doit se faire en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Elle doit être discutée avec le patient.

Le patient devra avoir été systématiquement prévenu avant l'intervention chirurgicale de la possibilité d'un traitement adjuvant en fonction de ses facteurs de risque.

La conduite à tenir que nous proposons en fonction des facteurs de risque est décrite dans le tableau ci-dessous (Tableau 7).

Enfin, à la question « quelle hormonothérapie adjuvante à la prostatectomie totale ? », la réponse, fondée sur les preuves, est le bicalutamide 150 mg car cette molécule :

• est la seule hormonothérapie à avoir fait la preuve de son efficacité en traitement adjuvant à la prostatectomie totale chez les patients pT3 [18] ;

• a un profil de tolérance compatible avec le profil des patients opérés (patients plus jeunes, volonté de conserver une libido et donc une activité sexuelle, préservation de la densité minérale osseuse) [10,13].

Tableau 7 : Conduite à tenir en fonction des facteurs de risque (avis d'expert)