L'amyloidose primaire isolée de la vessie : une nouvelle observation et l'essentiel sur l'amyloidose des voies urinaires excrétrices

16 juillet 2004

Mots clés : amylose, Vessie, hématurie.
Auteurs : CHAMATAN A., PETERS C., NGENDAHAYO P., MAQUET J.H.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 218-220
L'amyloidose est un groupe de maladies de surcharge concernant des protéines différentes et elle est classée en fonction du type de protéine.
L'amyloidose de la vessie est une affection rare (une centaine de cas rapportés sur les trente dernières années) 7, mais parmi les différentes localisations au niveau de l'arbre urinaire l'atteinte de la vessie apparaît la plus fréquente. Cette atteinte peut être primaire ou secondaire, isolée ou multiorganique. Des examens complémentaires visant à éliminer une atteinte systémique sont nécessaires avant de poser le diagnostic d'une amyloidose isolée et L'analyse de type d'amyloide peut aider à cibler ces investigations.
Dans la plupart des cas, le patient se présente avec une hématurie macroscopique indolore. Le diagnostic est toujours histologique grâce aux prélèvements effectués par une cystoscopie.
A partir d'un nouveau cas d'amyloidose isolée de la vessie diagnostiqué dans notre service lors d'un bilan d'hématurie microscopique et après revue de la littérature, nous abordons les aspects diagnostiques, la mise au point, les examens visant à éliminer une atteinte systémique ainsi que les différents traitements.



L'amyloidose isolée de la vessie, certes rare, présente un intérêt particulier pour le praticien par sa présentation clinique, relativement stéréotypée d'une hématurie macroscopique indolore et son aspect cystoscopique évoquant le diagnostique de carcinome de la vessie (notamment carcinome in situ). Le diagnostique de certitude repose sur l'analyse histologique de le lésion.

Nous rapportons une nouvelle observation dont le mode de présentation clinique a la particularité d'être une hématurie microscopique persistante découverte à l'occasion d'une infection urinaire.

Observation

Il s'agit d'une femme de 56 ans, qui s'est présentée à la consultation d'urologie en juin 2001 pour un problème d'hématurie. Dans ses antécédents, on retient une salpingite avec hystérectomie radicale totale, une hypertension artérielle traitée par Sotalol, une hépatite A, une fièvre typhoide ainsi que de multiples allergies. Elle a séjourné plusieurs années en Afrique et fumait à cette époque deux paquets de cigarettes par jour.

Peu avant la première consultation, elle a présenté un problème d'infection urinaire et vaginale, traité par Itraconazole accompagné d'hématurie microscopique. La persistance de l'hématurie microscopique a motivé la visite urologique.

L'examen microscopique des urines montre 10-15 globules rouges par champ.

Un bilan échographique reins-vessie est réalisé. Ce bilan est normal, hormis la présence d'une zone hypoéchogène centro-rénale gauche, correspondant probablement à une hypertrophie d'une colonne de Bertin. Ceci fait l'objet d'un contrôle par scanner. Le scanner confirme cette hypothèse, mais montre également un épaississement de la paroi postérieure et latérale gauche de la vessie, ainsi qu'une calcification à ce niveau.

La cystoscopie met en évidence plusieurs formations de taille centimétrique d'aspect tantôt polypoide tantôt prenant la forme de petits nodules sous muqueux. Ces lésions apparaissent comme étant de nature tumorale en première hypothèse. Une autre origine infectieuse ou inflammatoire est également possible (Figure 1).

Figure 1 : Aspect polypoide.

Une exérèse-biopsie est réalisée au mois d'août 2001, par voie endoscopique. L'analyse histologique et immunohistochimique met en évidence des dépôts de matériel amyloide formant des masses fréquemment entourées d'une réaction granulomateuse (Figure 2). Ils présentent une coloration verdâtre au rouge Congo après examen en lumière polarisée. L'analyse a montré dans notre cas que ces dépôts sont composés des protéines type AL et réagissent très positivement pour les chaïnes légères d'immunoglobulines k et négativement pour les chaïnes l[l].

Figure 2 : Dépôts d'amyloide.

Un complément d'investigation est recommandé, afin d'exclure un myélome occulte, ainsi que la présence d'autres localisations de l'amyloidose. L'urographie intraveineuse se révèle normale, le bilan cardiologique est réalisé en février 2002 : celui-ci ne montre aucun signe électrocardiographique ni échographique d'amylose cardiaque. La biopsie rectale n'a pas été réalisée.

Il s'agit donc d'une amyloidose primaire, à priori localisée. Cette amyloidose est d'origine immunologique (type AL) et est associée à une prolifération plasmocytaire monoclonale.

En janvier 2002, la patiente présente une récidive d'hématurie, macroscopique cette fois. L'examen endoscopique objective une récidive plurifocale, relativement importante, des plaques d'amyloidose. Ces lésions sont réséquées et coagulées par voie endoscopique. Cette attitude est justifiée car il s'agit d'une première récidive, localisée avec absence des lésions ailleurs sur l'arbre urinaire. L'analyse histologique montre un aspect identique à celui observé au niveau du prélèvement antérieur.

Au mois de mars 2002, la patiente présente à nouveau un épisode d'hématurie macroscopique spontanément résolutif. L'image endoscopique est toujours celui de quelques nodules muqueux.

En juillet 2002, un épisode d'hématurie macroscopique motive une nouvelle exploration endoscopique. Les lésions objectivées en mars 2002 sont stables. Une résection à but hémostatique est cependant réalisée.

Discussion

L'amyloidose n'est pas une seule maladie mais s'exprime selon une vaste gamme de syndromes, depuis des patients asymptomatiques dont le dépôt focal est découvert fortuitement, à ceux dont l'infiltration diffuse est responsable d'une défaillance multiviscérale.

Les dépôts amyloides comprennent deux types de constituants : une protéine fibrillaire spécifique à chaque type d'amyloide, et une série de composants communs à tous les types d'amyloides.

La classification des amyloidoses a subi une transformation majeure. L'ancienne classification clinique ne prenait pas en compte la nature biochimique des différents types d'amyloides. Elle distingue les amyloidoses primaires (dépôts d'amyloide de novo sans maladie préexistante), secondaire (complication d'une maladie inflammatoire chronique préexistante), familiale (entre autre la fièvre méditerranéenne familiale), systémique sénile (avec atteinte cardiaque prédominante) et isolée où les dépôts sont limités à un seul organe et qui peuvent former des masses nodulaires ou n'être évidents qu'à l'examen microscopique. Les dépôts nodulaires sont rencontrés le plus souvent au niveau des poumons, du larynx, de la peau, de la vessie, de la langue, et de la région oculaire. Fréquemment, on retrouve des infiltrats de lymphocytes et de plasmocytes en périphérie de ces amas d'amyloide. On ne sait actuellement pas si cet infiltrat mononuclé constitue une réponse au dépôt d'amyloide ou s'il en est responsable. La classification plus récente, basée sur la nature des protéines, distingue : l'Amyloide AL qui se trouve dans les amyloidoses primaires. L'Amyloide AA est en cause dans les amyloidoses secondaires et parfois familiales. L'Amyloide Ab2M chez les hémodialysés. L' Amyloide ATTR dans l'amyloidoses sénile.

A la lumière de cet aperçu, notre observation représente une amyloidoses à la fois primaire et isolée dont les dépôts forment des masses nodulaires et dont les protéines sont de type AL.

L'amyloidoses isolée de la vessie semble toucher autant l'homme que la femme. L'âge des populations atteintes varie de 28 à 80 ans avec un âge moyen de 55 ans [7]. Le tableau clinique est non spécifique. Une hématurie macroscopique indolore est le mode de présentation clinique rencontré dans la plupart des cas. Une hématurie microscopique peut aussi être le premier signe d'appel (notre observation). Des hématuries cataclysmiques ne sont rapportées que dans les cas d'amyloidoses secondaires. Les autres signes d'appel isolés ou associés à l'hématurie sont : dysurie, pollakiurie, douleurs pelviennes, colique néphrétique, fièvre, frissons, rétention aiguë d'urine, infection urinaire ou masse pelvienne [1]. Dans notre cas c'est la persistance d'une hématurie microscopique après traitement de l'infection urinaire qui révèle la présence d'une formation pseudotumorale vésicale d'aspect néoplasique. Le diagnostic de certitude repose sur l'analyse histologique de la lésion qui montre des dépôts extracellulaires de matériel amorphe, éosinophile au niveau de la sous-muqueuse et de la musculeuse (surtout dans sa partie interne). Ces dépôts sont colorés spécifiquement par le rouge Congo et montrent une biréfringence vert pomme en lumière polarisée. Les calcifications surajoutées sont rares [1]. Sans coloration spécifique, la lésion pourrait être confondue avec une cystite hémorragique [5]. Il est important de remarquer que des dépôts d'amyloide dans la paroi des artérioles peuvent affecter leur capacité de se contracter [7], expliquant que la biopsie peut entraïner une hémorragie majeure, voire une perforation vésicale.

Les techniques d'immunohistochimie permettent d'identifier le type de protéine impliqué dans les dépôts d'amyloide, les chaïnes l [l ] étant plus fréquemment impliquées que les chaïnes k (dans notre cas il s'agit des chaïnes k).

La topographie des lésions dans la vessie est variable. Dans les amyloidoses primaires localisées les localisations sont fréquemment multiples mais rarement plurifocales [7]. Des lésions diffuses semblent être l'apanage des amyloidoses secondaires [6]. Les régions les plus fréquemment atteintes sont les parois postérieures et postéro-latérales, suivies du trigone et du dôme [7]. Dans le cas rapporté ici, les lésions étaient effectivement multiples et unifocales, donc hautement suggestives d'une amyloidose primaire. Les autres localisations au niveau des voies excrétrices urinaires sont plus rares. On décrit plusieurs cas d'amyloidoses urétérale [2, 8]. L'amyloidoses urétrale est beaucoup plus rare [3, 4]. On a également décrit des infiltrations amyloides des vésicules séminales, qui existeraient chez 21% des hommes de plus de 75 ans. Enfin, on rapporte dans la littérature un cas d'amyloidose prostatique [3].

Dans le but d'éliminer une atteinte systémique, et en l'absence de symptômes évocateurs d'une amyloidose systémique (syndrome néphrotique, défaillance cardiaque congestive, neuropathie périphérique, syndrome du canal carpien, hépatomégalie, neuropathie autonome ...), une immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires ainsi qu'une biopsie rectale normales semblent suffisantes pour exclure une maladie systémique. Il ne sera pas utile de répéter ces examens à la recherche d'un possible développement systémique chez des patients asymptomatiques [7].

La cause de l'amyloidose primaire localisée est inconnue, et le traitement de l'amyloidose vésicale isolée est principalement local. Pour de petites lésions localisées l'électrocoagulation classique ou par fibrolaser semblent suffisant. Pour des lésions plus importantes, une résection transuréthrale ou une cystectomie partielle peuvent s'avérer nécessaires [7]. Une cystectomie totale est indiquée dans quelque cas de lésions diffuses ou d'hémorragies intarissables. Le traitement par instillation intravésicale de diméthyl-sulfoxide DMSO (valable aussi pour la cystite interstitielle) n'est plus utilisé. Le seul traitement systémique tenté à ce jour dans l'amyloidose vésicale isolée est la Colchicine (également utilisée dans le traitement des amyloidoses systémiques), qui a conduit à une disparition quasi complète d'une amyloidose localisée de la vessie chez un patient suivi pendant une période de 4 ans 5.

Dans les autres localisations, on rapporte des amyloidoses urétérales isolées traitées par néphrourétérectomie, par crainte d'une tumeur urothéliale. On peut se contenter d'une urétérectomie partielle avec reconstruction en posant un diagnostique correct, à la biopsie ou à l'occasion d'un examen histologique extemporané [8]. Dans la localisation urétrale, une simple dilatation peut suffire en première intention avant le recours à une exérèse de la lésion [3, 4].

L'évolution de l'amyloidose vésicale isolée montre un haut taux de récidive locale (54% dans la série de Tirzaman) [7]. Il n'y a aucune évidence de transformation maligne et elle semble se comporter comme une tumeur de bas grade, non invasive, non métastatique, localement destructrice et hémorragique. Dans cette optique, cette pathologie nécessite un suivi cystoscopique régulier, à une fréquence cependant moins importante (p.ex. annuellement) que dans la surveillance du cancer de vessie.

Conclusion

L'amyloidose des voies urinaires excrétrices est dominée par l'atteinte vésicale. L'hématurie représente le symptôme révélateur dans la plupart des cas. Cette hématurie et l'aspect cystoscopique de la lésion entraïnent souvent une confusion avec un carcinome infiltrant de la vessie. C'est l'histologie qui permet de poser le diagnostic. L'analyse de type d'amyloide est utile pour guider les investigations complémentaires. Une fois la maladie systémique exclue, le diagnostic d'amyloidose vésicale isolée peut être posé. Le traitement consiste en l'élimination précoce de la lésion par électrocoagulation ou par laser, mais une résection transuréthrale ou une cystectomie partielle peuvent s'avérer nécessaires. On évitera autant que possible une cystectomie totale. Le traitement par diméthyl-sulfoxide n'est plus utilisé. Un suivi régulier par cystoscopie s'impose d'autant plus que le taux de récidive est particulièrement élevé.

Références

1. Dauge M.C., Grossin M., Moulonguet A., Mery J.P., Bocquet L. : L'amylose vésicale. A propos d'une observation et revue de la littérature. Ann. Pathol. 1986 ; 6 : 201-205.

2. Fugita O.E., DeLatorre C.G., Kavoussi L.R. : Primary localized amyloidosis of the ureter. Urology, 2001 ; 58 : 281.

3. Grainger R., O'Riordan B., Cullen A., Kelly D., Heaney J. : Primary amyloidosis of lower urinary tract. Urology, 1988 ; 31 : 14-16.

4. Kaisary A.V. : Primary localized amyloidosis of the urethra. Eur. Urol. 1985 ; 11 : 209.

5. Livingstone R.R., Sarembock L.A., Barnes R.D., Folb P.I. : Colchicine therapy in primary amyloidosis of the bladder : a case report. The Journal of Urology. 1989 ; 142 : 1570-1571.

6. Stavropoulos N.J., Pikramenos D., Xypolias A., Tamvakis N., Kostakopoulos A. : Primary localized payloidosis of the urinary bladder. Acta Urologica Belgica, 1991 ; 159 : 105-107.

7. Tirzaman O., Wahner-Roedler D.L., Malek R.S., Sebo T.J., Li C.Y., Kyle R.A. : Primary Localized Amyloidosis of the Urinary Bladder: A case Series of 31 Patients. Mayo Clin. Proc., 2000 ; 75 : 1264-1268.

8. Van Cleynenbreugel B., Van Poppel H., Oyen R. Leemans A., Baert L. : Primary localized amyloidosis of the ureter. Acta urologica Belgica, 1996 ; 64 : 43-45.