La spongioplastie dans le traitement des hypospades

11 février 2006

Mots clés : hypospade, spongioplastie.
Auteurs : DELAAGE P.H., BARGY F., BEAUDOIN S
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1120-1123
L'hypospade est une anomalie fréquente, pour laquelle de très nombreuses techniques de réparation ont été proposées. Nous avons décrit en 2000 une méthode de correction anatomique en un temps, la spongioplastie [2], dont les résultats fonctionnels et cosmétiques sont ici évalués sur 154 patients. Ces résultats mettent en évidence l'existence d'une courbe d'apprentissage d'environ 6 ans, après laquelle le taux de complications de cette technique devient inférieur à celui d'autres méthodes, en particulier pour les formes distales. Ce taux est dans notre expérience le plus faible pour un âge opératoire compris entre 5 et 8 mois, ce qui nous incite à proposer cette chirurgie plus précocement que d'autres auteurs.



L'hypospade a été décrit dès l'antiquité, et les chirurgiens Eliodorus et Antilus ont été les premiers à proposer une méthode de "correction" chirurgicale de cette anomalie au deuxième siècle après JC : leur technique consistait en une amputation de la verge jusqu'au niveau du méat [8, 19]. A la Renaissance, un trocart ou un bistouri était introduit dans le méat et toute la longueur du pénis était percée jusqu'à atteindre l'extrémité du gland. Une canule était ensuite laissée en place pour maintenir le nouvel urètre ouvert. Une autre technique consistait à canaliser la verge avec une tige chauffée à blanc [5, 8, 9].

Plus récemment, Duplay décrivait en 1874 la première technique réellement réparatrice qui sert encore de base à de multiples méthodes actuellement utilisées [12]. Depuis, les publications de techniques originales continuent d'être très nombreuses [6, 7].

Cet intérêt pour trouver "la"meilleure méthode de correction s'explique par la fréquente apparition de cette anomalie, d'environ 1 pour 300 à 400 naissances de garçons. Il se peut qu'il existe un déterminisme génétique, le risque de récurrence étant estimé de 10% à 15% [3]. De plus, l'incidence de l'hypospade semble avoir doublé depuis dix ans [18]. Des facteurs environnementaux ont été incriminés, en particulier les oestrogènes et les substances "oestrogen-like" (soja) qui sont retrouvées dans l'eau de boisson, les pesticides (DDT) et d'autres substances toxiques (biphenylés) [18]. Cette augmentation de la fréquence d'apparition en fait un motif de consultation pré ou néonatale de plus en plus fréquent, en particulier dans les contextes d'aide médicale à la procréation, probablement du fait de l'imprégnation hormonale majeure des mères.

Nous utilisons depuis 1993 une technique chirurgicale de réparation en un temps par "spongioplastie", fondée sur l'anatomie particulière du corps spongieux, constamment séparé en deux branches divergentes, dans cette malformation [2, 10].

Le but du présent travail est de décrire les résultats de cette technique, et de les comparer à ceux des autres techniques de référence.

Matériel et méthodes

Les dossiers et documents médicaux de tous les cas d'hypospade pris en charge par l'équipe de chirurgie de l'hôpital Saint Vincent de Paul entre 1993 et 2003 ont été revus. Parmi ceux-ci 154 ont été opérés par spongioplastie et constituent la population de l'étude. Neuf enfants avaient déjà été opérés par d'autres méthodes et dans d'autres centres.

Le type d'hypospade était défini par la localisation de la divergence du corps spongieux [2]. La distribution des formes anatomiques était la suivante :

- 23 hypospade coronaux

- 95 hypospade péniens

- 36 hypospade postérieurs.

Pour 58 hypospades une torsion était retrouvée, anti-horaire dans 47 cas et horaire pour 11 cas.

L'âge opératoire médian était de 6 mois (2 à 157 mois). Tous les patients ont été opérés avant 71 mois sauf deux qui l'ont été à 97 et à 157 mois.

Les patients ont été revus à un mois après l'intervention, à 6 mois, à un an, puis tous les trois ans. Le recul post-opératoire médian était de 19 mois (1 à 117 mois).

La méthode de correction chirurgicale utilisée était la spongioplastie telle que décrite en 2000 [2]. Brièvement, la peau du pénis ainsi que le fascia de Buck étaient disséqués afin de parfaitement visualiser la divergence du corps spongieux. Les deux branches du corps spongieux étaient libérées latéralement des corps caverneux et mobilisées vers la ligne médiane. La plaque urétrale était ensuite tubulisée autour d'une sonde vésicale à ballonnet de charrière 6 ou 8 selon l'âge de l'enfant. Les deux branches du corps spongieux étaient suturées sur la ligne médiane afin de former un cylindre unique. L'urétroplastie était poursuivie distalement et le gland fermé par 2 ou 3 points. Une reconstruction préputiale a été réalisée dans 130/154 cas. La sonde était laissée en place jusqu'à la régression complète de l'oedème post-opératoire (2 à 12 jours).

En post-opératoire ainsi qu'à chaque consultation nous avons noté l'apparition de complications au niveau :

- de l'uréthroplastie (fistules et sténoses) et du méat (recul, sténose),

- de l'aspect du gland (conique, étalé),

- du prépuce (longueur, désunion, phimosis, adhérences),

- de la qualité du jet, apprécié sur une miction devant l'opérateur,

- de l'aspect général de la verge (courbure et/ou rotation résiduelles, ou d'apparition secondaire, enfouissement ou hypoplasie).

Ces différents items ont été comparés en fonction des caractères anatomiques initiaux de l'hypospade, de l'âge à l'intervention, et de l'année de l'intervention. Une valeur de p<0,05 est considérée comme significative.

Résultats

Uréthroplastie

Pour les 154 hypospade opérés, il a été relevé 25 fistules (16.2%). La médiane d'apparition était de 3 mois (1 à 47 mois). Dix-huit fistules sur les 25 sont apparues pendant la première année post-opératoire (p<0,0005). La médiane de l'âge opératoire de ces patients était de 8 mois (4 à 71 mois).

Pour un cas, il a été nécessaire de réaliser une nouvelle spongioplastie suite à une désunion complète de celle-ci, survenue après plus de 4 ans post-opératoires. Il s'agissait d'un hypospade pénien moyen n'ayant jamais été opéré auparavant.

On comptait 10 sténoses (6.49%). La médiane d'apparition était de 4 mois et demi (0 à 68 mois). Huit des 10 sténoses constatés sont apparues dans la première année post-opératoire (p<0,0005). La médiane de l'âge opératoire pour ces patients était de 9 mois (4 à 157 mois).

Méat

Pour 4 patients (2.6%), le méat a reculé et s'est décalé vers la base du gland, sans toutefois atteindre le sillon balano-préputial.

Aspect du gland

Pour 9 patients (5.84%), on retrouvait des courbures résiduelles inférieures à 15° ou une légère bascule du gland. Parmi ceux-ci, on dénombrait 4 hypospades péniens antérieurs et 5 hypospade postérieurs.

Prépuce

Pour 130 patients (84,42%), une plastie préputiale avait été réalisée lors de la spongioplastie. Les 14 autres (15,56%) ont subi une circoncision lors de celle-ci ou antérieurement. Trente et un patients (23,85%) ont présenté une ou plusieurs complications liées à la plastie. Parmi eux, 5 (3,85 %) ont présenté des phimosis, 9 (6,92%) des désunions du prépuce conduisant à réaliser de nouvelles plasties ou à pratiquer des circoncisions et 17 (13,07%) ont présenté à la dernière consultation des adhérences préputiales persistantes. Enfin, 3 (2.31%) patients ont présenté un prépuce exubérant ou trop long, ce qui n'a pas conduit à réintervenir.

Qualité du jet

La puissance, sinon le diamètre, du jet urinaire n'a jamais diminué après la spongioplastie. Pour 3 patients (1.95%), une déviation de celui-ci a été retrouvée.

Aspect général de la verge

Deux verges ont été retrouvées enfouies (1.3%). Il s'agissait de 2 hypospades postérieurs. Il n'a jamais été noté de torsion résiduelle de la verge ou d'apparition secondaire de torsion.

Dans cette étude, 89/154 patients (57.8%) ont donc présenté des résultats d'emblée satisfaisants, lesquels le sont restés. En excluant les complications purement préputiales, on compte 122/154 spongioplasties non compliquées (79.2%).

Influence des interventions secondaires

Sur les 9 hypospades déjà opérés par d'autres méthodes, 2 ont présenté des complications post-opératoires. Il y a eu une fistule et une sténose, celle-ci ayant récidivé une fois. Il n'a pas été possible de déduire de relation significative entre les complications des patients opérés pour la première fois et celles des patients l'ayant déjà été, ceux-ci étant trop peu nombreux.

Influence de la forme anatomique

Le Tableau I présente la répartition des fistules et des sténoses en fonction du type d'hypospade. Plus l'hypospade était proximal, plus on retrouvait de fistules et de sténoses (p<0.001). Parmi les 70 hypospade courbés, nous avons noté 17 fistules et 9 sténoses. La présence d'une courbure influait de manière très significative sur l'apparition des fistules (p<0.025) et sur celle des sténoses (p<0.005). Sur 58 patients porteurs d'une torsion en pré-opératoire, 3 se sont compliqués d'une sténose et un d'une fistule. Il n'a pas été possible de retrouver d'influence significative de la torsion sur l'apparition des complications.

Courbe d'apprentissage

Les résultats variaient en fonction de la date opératoire (Tableau I). Entre 1993 et 1998, 76 patients ont été opérés. Sur cette période sont apparues 18 fistules et 7 sténoses. Entre 1999 et 2003, 78 patients ont été opérés, il est apparu 7 fistules et 3 sténoses. La fréquence d'apparition des fistules pour les patients opérés entre 1993 et 1998 est 2.6 fois supérieure à celle observée pour les patients opérés entre 1999 et 2003 (p<0.025). Le taux de sténoses apparues sur la première période était 2.4 fois supérieur à celui de la seconde période, mais de façon non significative compte tenu du petit nombre.

Age à l'intervention

L'âge opératoire influait aussi sur le taux de ces complications : le taux de fistules était le plus faible entre le cinquième et le huitième mois (5 pour 60 patients opérés), de même que le taux de sténoses (3 pour 60 patients). La diminution du taux de complications dans notre série est donc très significative (p<0.005) dans cette tranche d'âge.

Discussion

La population de cette étude est particulière, car elle est constituée à 85% de patients porteurs d'hypospade pénien ou postérieur (131 sur 154). La classification des formes cliniques selon la localisation de cette divergence nous paraissait plus pertinente que celle basée sur la localisation du méat, du fait de sa corrélation avec la courbure et l'enfouissement de la verge [2].

Les autres études sont le plus souvent réalisées à partir de séries d'hypospades uniquement coronaux ou dont la proportion d'hypospades proximaux est très faible (4, 7, 13, 14, 15, 16, 21]. De plus, le recul médian que nous avons observé pour la surveillance des patients est de 19 mois. Celui-ci est plus long que celui retrouvé dans la plupart des autres études [7, 15, 16, 17, 21, 22]. L'âge d'intervention diffère aussi de celui des autres études. La médiane se situe à 6 mois pour notre série alors qu'il n'est que rarement préconisé de traiter cette anomalie avant l'âge d'un an [1, 4, 11, 16, 17, 21]. Cet âge opératoire précoce a été choisi car l'immobilisation prolongée, que le temps de sondage post-opératoire nous amène souvent à proposer, est plus confortable chez des patients n'ayant pas encore acquis la station assise.

En dehors de permettre une correction plus anatomique, la spongioplastie nous semble présenter de nombreux intérêts. Elle ne nécessite pas de technique de dérotation de la verge, de section de la chorde ou de plastie dorsale des corps caverneux, car la courbure disparaït d'elle-même avec la réfection d'un corps spongieux unique. Elle peut de plus dans notre expérience être utilisée pour tous les types d'hypospade. En effet, de par le caractère érectile de la verge, le tissu urétral possède une grande élasticité, qui nous a toujours permis d'utiliser la plaque urétrale dans la reconstruction des hypospades même périnéaux.

Même si les fistules et les sténoses existent, les complications décrites pour d'autres techniques ne sont pas retrouvées : apparition après la puberté de poils dans l'urètre liés à l'utilisation de peau scrotale, lithiase vésicale des greffes muqueuses.

Les résultats obtenus sur l'aspect de la verge sont satisfaisants. En effet, une courbure ne persiste que rarement, et elle reste minime. Le taux des autres complications de l'aspect global est systématiquement inférieur à 3%. La majeure partie de ces problèmes existe chez des patients dont l'hypospade était initialement postérieur. On ne retrouve pas de retentissement mictionnel perçu par les patients ou par leur famille.

L'apparition des fistules et des sténoses post-opératoires sont les critères les plus fréquemment évalués pour la chirurgie de l'hypospade [1, 4, 7, 10, 11, 14-17, 20-23].

Les résultats bruts obtenus par la spongioplastie paraissent moins bons que ceux obtenus par certaines autres méthodes [4]. Mais ceux-ci sont pénalisés par la prise en compte des complications secondaires à la réfection du prépuce ainsi que des aspects cosmétiques, et par la survenue de complications à plus long terme que le recul moyen de bien d'autres équipes.

Nous avons recensé un taux de fistules de 16.2%. Ce taux est supérieur à celui obtenu dans de nombreuses études. En effet, il est admis qu'un taux de fistules aux alentours de 8% peut être considéré comme bon [4]. De même, le taux de complications par sténoses après une spongioplastie est de 6.49% dans notre étude, ce qui est plus élevé que dans les autres travaux où il est compris entre 0.5% et 4.4%. Ces différences semblent pouvoir être éclairées de plusieurs explications :

- Notre population est composée d'une proportion importante d'hypospade péniens et postérieurs. Or plus l'hypospade est proximal, plus le taux de complication est élevé. Pour les hypospade coronaux le taux de complications après spongioplastie est de 2/23 pour les fistules et de 1/23 pour les sténoses, soit comparable à ceux des autres études.

- Le suivi prolongé des patients entraïne une augmentation du nombre de complications observées, celles-ci pouvant survenir jusqu'à 9 ans et 9 mois dans notre étude.

- Il existe une diminution significative des complications après 1999. Ceci montre l'existence d'une période d'apprentissage pour la spongioplastie que nous pouvons fixer à 6 ans.

Si le taux de complications entre 1993 et 1998 est très supérieur à ceux obtenus par les autres techniques, il devient ainsi identique après 1999. Si on les compare type par type, les résultats de la spongioplastie sont supérieurs à ceux des autres séries. En effet, ils étaient de 0/14 complications pour les hypospade coronaux. Pour les hypospade péniens, ces taux étaient de 2/45 pour les fistules et de 0/45 pour les sténoses. Enfin, pour les hypospade postérieurs, on retrouve des proportions de 5/19 pour les fistules et de 3/19 pour les sténoses.

Nous avons noté qu'il y avait de manière significative moins de fistules pour les patients opérés entre le cinquième et le huitième mois de vie. A l'inverse le taux le plus élevé de complications survenait pour des patients opérés vers le quatrième mois. Il nous apparaît donc que l'âge opératoire le plus favorable doit être situé dans la fourchette allant de cinq à huit mois.

En conclusion, la spongioplastie, réalisable pour tous les types d'hypospade, est bien reproductible une fois que la technique en est apprise : la période d'apprentissage peut en être fixée à 6 ans. Les taux de réussite obtenus par cette méthode sont élevés, et la période idéale pour sa réalisation se situe entre 5 et 8 mois. Dans cette tranche d'âge l'enfant peut de plus être alité de manière prolongée lorsque c'est nécessaire avec une très bonne acceptance. C'est aussi une période située en amont du complexe de castration, la chirurgie réalisée sur cette partie de l'organisme pouvant avoir un retentissement psychologique difficile à apprécier.

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