La place de la chirurgie des métastases osseuses dans le cancer du rein : à propos de 13 cas

25 décembre 2008

Auteurs : S. Le Mouel, A. Gaston, B. Paule
Référence : Prog Urol, 2008, 13, 18, 1045-1049




 



Trente pour cent des patients ayant un cancer du rein ont des métastases au moment du diagnostic et 60 % développeront des métastases lors de l’évolution de leur maladie. La médiane de survie des patients est de 12mois et la survie à deux ans est seulement de 10 à 20 % [1, 2, 3]. Ces patients sont à haut risque de développer des complications osseuses [3]. Jusqu’à aujourd’hui, la résistance des métastases osseuses à l’immunothérapie [4] et à la radiothérapie justifiait le recours à la chirurgie palliative lorsque ces complications survenaient. Malgré le caractère hémorragique de ces métastases osseuses, plusieurs études [5, 6, 7, 8, 9, 10] ont montré l’efficacité de cette chirurgie dans le traitement de ces complications ou des lésions tumorales résiduelles après immunothérapie [11, 12]. Parmi les facteurs pronostiques retrouvés chez des patients avec un cancer du rein métastatique, l’exérèse des métastases osseuses, même incomplète, est un facteur pronostique indépendant [13]. La place exacte de la chirurgie préventive des complications ou de l’exérèse de lésions métastatiques osseuses résiduelles après traitement n’est pas encore bien définie depuis l’apport des inhibiteurs de l’angiogénèse qui ont amélioré la survie des patients présentant un adénocarcinome à cellules claires du rein métastatique [14, 15, 16, 17, 18]. Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité et la faisabilité de la chirurgie des métastases osseuses secondaires à un cancer du rein.


Matériels


Treize patients (5 hommes et 8 femmes) avec des métastases osseuses d’un carcinome à cellules claires du rein ont été opérés. Le score de Karnofsky des patients opérés était supérieur ou égal à 80 %. La chirurgie a été réalisée par le même opérateur dans le service d’orthopédie du CHU Henri-Mondor entre 2001 et 2007. Elle consistait selon les cas en une résection osseuse extratumorale, un curetage plus ou moins comblement par cimentoplastie, une laminectomie vertébrale avec ou sans ostéosynthèse. Une embolisation préopératoire a été réalisée chez huit patients (patients 3–6,8,11–13) avant la chirurgie. La chirurgie était indiquée devant la présence de complications, de métastases osseuses douloureuses progressant sous immunothérapie. L’examen anatomopathologique des lésions osseuses réséquées confirmait la présence de métastases secondaires à un carcinome à cellules claires du rein chez tous les patients. Après la première intervention chirurgicale, tous les patients ont poursuivi un traitement par acide zolédronique 4mg intraveineux toutes les quatre semaines jusqu’à la progression tumorale ou jusqu’au au décès du patient.


Méthode statistique


La méthode de Kaplan-Meïer a été utilisée pour estimer la survie globale des patients. La survie sans progression a été calculée depuis la date de la première chirurgie des métastases osseuses jusqu’à la date de leur progression.


Résultats


Treize patients ont été analysés rétrospectivement. Les caractéristiques des patients sont précisées dans le Tableau 1. L’âge moyen des patients était de 54ans (37–68ans). Cinq patients avaient des métastases pulmonaires synchrones traitées par interféron alpha 9MU sous-cutané trois fois par semaine. Les métastases pulmonaires résiduelles après six mois d’interféron ont été réséquées. Les métastases osseuses étaient synchrones chez trois patients et métachrones chez dix patients. Chez un patient avec des métastases osseuses synchrones, la néphrectomie élargie a été réalisée après la chirurgie orthopédique. La médiane de temps entre le diagnostic d’adénocarcinome à cellules claires et la survenue des métastases osseuses était de 12mois (7–216mois).Vingt et une interventions chirurgicales ont été réalisées. Trois patients ont été opérés deux à quatre fois pour des métastases osseuses dans des sites différents. Les localisations métastatiques et le type de chirurgie sont donnés dans les Tableau 2. Aucune complication chirurgicale per- ou postopératoire n’a été notée. Aucune complication médicale postopératoire n’a été notée. Une bursite trochantérienne sur des fils métalliques est survenue six ans après la première intervention. Une rupture du matériel, sans récidive tumorale locale, est apparue six ans après résection d’une métastase de l’extrémité supérieure de l’humérus gauche. Elle a nécessité une reprise chirurgicale avec allogreffe diaphysaire.

La chirurgie a permis une amélioration fonctionnelle et une sédation antalgique chez tous les patients. Cette sédation est rapide en postopératoire (une semaine) permettant de sevrer ou de diminuer les antalgiques majeurs. La laminectomie a permis la prévention des complications neurologiques chez les trois patients opérés pour une épidurite métastatique. Un patient a reçu une radiothérapie postopératoire sur la zone de laminectomie. La résection chirurgicale a été considérée comme R0 dans huit résections et R2 dans neuf autres interventions. Aucune progression locale n’a été observée chez ces derniers patients.

La médiane de survie globale a été de 23mois (IC95 % : 16,9–78,1 %) (Figure 1) et la survie globale à un an était de 84 %. La survie sans progression tumorale a été de 19mois (IC95 % : 26,7%–80,9 %) (Figure 2) après la première intervention chirurgicale. Sept patients sont décédés :

chez trois patients R2, un patient a récidivé 15mois après une laminectomie suivie de radiothérapie postopératoire sous forme d’une épidurite en zone irradiée ; un patient est décédé de la progression des métastases pulmonaires ; un patient est décédé de la progression de métastases osseuses dans d’autres sites après la première chirurgie d’exérèse ;
quatre patients R0 sont décédés de la progression de leurs métastases pulmonaires et/ou surrénaliennes.


Figure 1
Figure 1. 

Survie globale : 13 patients.




Figure 2
Figure 2. 

Survie sans récidive : 13 patients.





Discussion


Les patients avec des métastases osseuses ont un mauvais pronostic. Le taux de survie à cinq ans pour les patients avec des métastases osseuses multiples est de 5 à 15 % et chez les patients qui développent une hypercalcémie de quelques mois, la médiane de survie est de 12mois et n’est pas influencée par la présence ou non de métastases viscérales [3]. Plusieurs études ont montré l’efficacité du traitement chirurgical des métastases. Dans un groupe sélectionné de patients, quatre des dix patients opérés sont en vie plus de cinq ans après la résection de leurs métastases osseuses [6]. Dans une étude du Massachussetts General Hospital [5], 38 patients ont été traités chirurgicalement. La survie était de 84 % à un an, 55 % à cinq ans et 39 % à dix ans. L’âge, le genre, la présence d’une fracture pathologique n’avaient pas d’influence sur la survie. Seule la durée de l’intervalle sans métastases, l’absence de métastases osseuses lors du diagnostic, la localisation distale des métastases et une métastase unique étaient corrélées avec une survie plus longue. Smith et al. [9] ont constaté une médiane de survie de 22mois (7–64mois) et un taux de survie de 54 % à un an chez 14 patients qui ont subi 20 interventions chirurgicales pour des métastases osseuses. Quatre complications postopératoires étaient rapportées dont deux aboutissaient à une amputation. Nos résultats sont comparables avec une médiane de survie de 23mois et une survie à un an de 84 %. Vogt et al. [18] ont étudié le rôle de la métastasectomie comme variable pronostique indépendante chez 99 patients avec un cancer du rein métastatique traité par une immunothérapie séquentielle d’interféron et d’interleukine 2 ; 34 patients avaient des métastases osseuses. Quatre facteurs pronostiques ont été retrouvés (haut grade nucléaire, la chirurgie des métastases, les taux sériques de C reactive protein (CRP) et de LDH définissant ainsi trois groupes pronostiques : risque faible, intermédiaire et à haut risque avec une survie respective de 30, 22 et 5,9mois. Dans cette étude, la chirurgie des métastases était un facteur pronostique indépendant. Les patients ayant eu une métastasectomie avaient une survie de 27mois significativement différente de celle des patients non traités chirurgicalement dont la survie était de 20mois. Lin et al. [8], dans une étude rétrospective, ont évalué les facteurs affectant la survie de 295 patients avec un cancer du rein dont les métastases osseuses ont été traités chirurgicalement. Le nombre de métastases osseuses et le type histologique (adénocarcinome à cellules claires) prolongeaient la survie de façon significative. Après chirurgie, le taux de survie globale à un et cinq ans était respectivement de 47 et 11 %. Dans les quatre semaines postopératoires, 5 % des patients étaient morts de complications dont une hypercalcémie maligne. Aucune hémorragie peropératoire n’était observée. Chez les patients R2, l’existence de marges chirurgicales positives n’augmentait pas la progression tumorale locale peut-être parce que tous les patients recevaient une administration intraveineuse mensuelle d’acide zolédronique qui retarde la progression tumorale et diminue le risque de complications osseuses [19].

Les résultats de ces études, comme la présente série, ont été obtenus chez des patients traités par immunothérapie avant l’ère des thérapeutiques ciblées et des classifications pronostiques qui précisent le profil évolutif de ces patients. Après immunothérapie, deux études [7, 11] ont démontré la faisabilité de la résection des métastases osseuses tumorales résiduelles et son impact potentiel sur la survie sans progression tumorale. Avec les inhibiteurs de l’angiogénèse, la réduction tumorale approche 70 %. Elle pourrait faciliter la chirurgie des métastases osseuses résiduelles, aucune étude n’ayant à ce jour mis en évidence une réponse pathologique complète des métastases osseuses après inhibiteur de l’angiogénèse. La place de la chirurgie des métastases osseuses résiduelles doit être évaluée chez les patients avec un adénocarcinome à cellules claires à risque faible ou intermédiaire de la classification pronostique de Motzer et al. [14] traités par un inhibiteur de l’angiogénèse.


Conclusion


La chirurgie des métastases osseuses a été possible car la majorité des patients survit plus d’un an après l’intervention chirurgicale que le patient ait ou non des métastases extraosseuses. Elle a été faisable sans augmentation de la morbidité avec de bons résultats fonctionnels, un bon contrôle tumoral de la lésion osseuse métastatique et une bonne sédation des douleurs. Le risque hémorragique peropératoire a été faible si une embolisation préopératoire a été réalisée. Si le traitement chirurgical des complications des métastases osseuses ne se discute pas, la chirurgie préventive des complications ou des métastases osseuses résiduelles opérables reste à définir. Une approche intégrée combinant chirurgie et thérapie antiangiogénique chez les patients métastatiques à risque faible ou intermédiaire devrait rendre possible l’exérèse de métastases osseuses résiduelles chez les patients répondeurs aux inhibiteurs de l’angiogénèse. Un essai clinique prospectif multicentrique étudiant le bénéfice–risque de la chirurgie des métastases osseuses résiduelles après inhibiteurs de l’angiogénèse est nécessaire.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des 13 patients avec un adénocarcinome à cellules claires du rein métastatique.
Caractéristiques  Nombre 
Femme  
Homme  
Âge (médiane)   54 
Néphrectomie   13 
Nombre de sites métastatiques osseux    
1 site 
2 sites 
3 sites 
4 sites 
>4 sites 
Nombre de sites métastatiques extraosseux    
Poumon 
Foie 
Ganglion 
pTNM    
pT1b 
pT2b 
pT3a 
pT3b 
pT4 
Grade de Furhman a   
Grade II 
Grade III 
Grade IV 
Nombres d’interventions réalisées   21 



[a] 
Non déterminé chez cinq patients.


Tableau 2 - Type de chirurgie réalisée pour chaque patient.
Patients  Type de chirurgie 
Laminectomie L5–S1 (R2) 
Résection aile iliaque droite avec reconstruction fémur, prothèse totale de hanche (R0) 
Laminectomie L3, ostéosynthèse L2–L4, cimentoplastie (R2) 
Laminectomie sacrée supérieure et curetage lésion incomplète S1 (R2) 
Résection aile iliaque gauche, laminectomie et ostéosynthèse D11–L3 (R0, R2) 
Ostéosynthèse D2 (R2) 
Cimentoplastie aile iliaque droite 
Exérèse extratumorale aile iliaque droite, reconstruction par ciment, (R0) ostéosynthèse L3–L5 (R2) 
Exérèse 2 métastases fémur gauche, reconstruction par allogreffe avec injection de ciment (R0) 
10  Résection métastase supérieure de l’humérus gauche (R0) 
11  Cimentoplastie D11, curetage trochanter droit (R2) 
12  Laminectomie et ostéosynthèse L2–L3 (R2) 
13  Exérèse métastase humérus gauche et curetage L5 (R0, R2) 



Légende :
R0 : résection extratumorale ; R2 : résection intratumorale.


Références



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