La néphrolithotomie percutanée "tubeless" : à propos de 37 cas

11 janvier 2008

Mots clés : néphrolithotomie percutanée, Calcul
Auteurs : MOURACADE P., SPIE R., LANG H., JACQMIN D., SAUSSINE C.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1351-1354
Objectif : Evaluer l'intérêt et la faisabilité de la néphrolithotomie percutanée "tubeless" (sans sonde de néphrostomie postopératoire).
Matériel et Méthode : Etude prospective concernant 37 patients consécutifs opérés d'une néphrolithotomie percutanée (NLPC) "tubeless" entre 1998 et 2007 pour calcul rénale. Les critères d'inclusion pour cette technique étaient : un seul trajet de ponction, une intervention de durée < 2 heures, un nombre de calculs < ou égal à 3, de taille < ou égal à 25 mm, une extraction complète du ou des calculs et absence de saignement significatif dans les cavités rénales en fin d'intervention. Trente trois patients ont eu, au début de l'intervention, une mise en place d'une sonde urétérale Ch7. Quatre patients ayant une sonde double-J ont conservé leur sonde. A la fin de l'intervention, le trajet pariétal a été électrocoagulé par une anse à boule montée sur un résectoscope Ch26. Aucune sonde de néphrostomie n'a été mise en place et aucun produit hémostatique n'a été utilisé. Les complications, la durée d'hospitalisation, la durée opératoire, les pertes sanguines, les transfusions ainsi que l'intensité douloureuse ont été relevées.
Résultat : La taille moyenne des calculs était de 17,2 ± 6 mm. Le temps opératoire percutané moyen était de 72 ± 17 min. La durée d'hospitalisation moyenne était de 1,9 ± 1,3 jours (1 à 7 jours). Le taux de succès était de 95%. Le taux de complications était de 13,5%. Les complications étaient : deux cas de pyélonéphrite, un cas d'hématurie prolongée, un cas de colique néphrétique et un cas d'extravasation urinaire. La chute moyenne de l'hémoglobine était de 0,95 ± 0,65 g/dl (0 à 2 g/dl). L'intensité douloureuse moyenne évaluée par l'échelle visuelle analogique (EVA) était de 1,9 ± 1,1. Aucune transfusion sanguine n'a été relevée. La sonde urétérale a été retirée à J1 post opératoire chez 91% des patients ayant une sonde urétérale.
Conclusion : La néphrolithotomie percutanée "tubeless" a été une intervention efficace de faible morbidité et reproductible dans des cas bien définis avec des résultats satisfaisants.

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est l'une des interventions de référence dans la chirurgie des calculs du rein en particulier après échec de LEC [1]. La mise en place en fin d'intervention d'un drain de néphrostomie reste la règle. Les buts théoriques de cette néphrostomie sont de drainer les cavités rénales, d'améliorer l'hémostase et de maintenir un accès pour un deuxième temps de révision. Plusieurs modifications techniques ont été apportées afin de diminuer la morbidité [2] ainsi que la durée d'hospitalisation [3]. Décrit par Wickham en 1984 [4] et révisé par Bellman en 1997 le concept de néphrolithotomie percutanée "tubeless" consistait à ne pas mettre de sonde de néphrostomie et à drainer les cavités rénales par une sonde double-J [5]. Les auteurs se proposent d'évaluer l'intérêt et la morbidité de la néphrolithotomie percutanée "tubeless", à propos de 37 cas.

Matériel et méthode

Entre janvier 1998 et janvier 2007, 37 patients ont été opérés dans notre institution, par le même chirurgien, d'une néphrolithotomie percutanée pour calcul rénal sans mise en place de drain de néphrostomie en fin d'intervention. Les critères d'inclusion pour cette technique étaient : un seul trajet de ponction, une intervention de durée < 2 heures, un nombre de calculs < ou égal à 3, de taille < ou égale à 25 mm, une extraction complète du ou des calculs et absence de saignement significatif dans les cavités rénales en fin d'intervention. La taille du calcul était calculée selon le grand axe ou la somme des grands axes en cas de calculs multiples.

Le bilan biologique préopératoire comportait une NFS, un ionogramme, une urée, une créatinine, une crase et un ECBU. Le bilan morphologique comprenait une UIV ou un uroscanner.

Trente-trois patients ont bénéficié de la mise en place dans un premier temps opératoire d'une sonde urétérale Ch7. quatre patients ayant une sonde double-J ont conservée leur sonde JJ sans la remplacer par une sonde urétérale. Une sonde vésicale type Foley était mise chez tous les patients. Le deuxième temps opératoire consistait à créer le trajet de néphrolithotomie sous contrôle fluoroscopique en utilisant les tiges à boule et/ou une sonde à ballonnet (dans 17 cas) pour dilatation et un Amplatz Ch30. Les calculs ont été retirés en monobloc par une pince à corps étranger ou après fragmentation au lithotriteur balistique (lithoclastTM). Le trajet d'accès de la néphrolithotomie a été électrocoagulé en fin d'intervention par un résectoscope Ch26 muni d'une anse à boule en utilisant le Glycocolle (Glycine 1,5%) comme solution d'irrigation. Aucun produit hémostatique n'a été utilisé pour le trajet de ponction et aucune sonde de néphrostomie n'a été mise en place. La sonde urétérale ou la sonde Double-J était le seul moyen de drainage. La plaie chirurgicale a été suturée par des points de fil résorbable.

Un bilan sanguin a été réalisé le lendemain de l'opération. Tous les patients ont eu comme antalgique de l'acétaminophène (paracétamol) 3 g/jour de façon systématique.

Les complications, la durée d'hospitalisation, la durée opératoire, les pertes sanguines, les transfusions ainsi que l'intensité douloureuse mesurée par l'échelle visuelle analogique (EVA) ont été relevés.

Résultats

Notre groupe étudié incluait 37 patients (22 hommes et 15 femmes; moyenne d'âge 53 ans). Le rein gauche était concerné dans 40% des cas et le rein droit dans 60% des cas. Trente-deux patients avaient un calcul unique et cinq patients des calculs multiples. La localisation des calculs dans les voies excrétrices était : 18 calculs du bassinet, 18 calculs du calice inférieur, 7 calculs du calice moyen, 2 calculs du calice supérieur. L'indication de néphrolithotomie percutanée était l'échec de la lithotripsie extracorporelle dans 27 cas (73% des cas). La taille moyenne des calculs était de 17,2 mm±6,3, le temps opératoire moyen était de 73 min ± 17,4 (Tableau I). La durée moyenne d'hospitalisation était de 1,9 jours ± 1,3 (1 à 7 jours). La chute moyenne de l'hémoglobine était de 0,95 ± 0,65 g/dl (0 à 2 g/dl). Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire. Cinq patients (13,5% des cas) ont présenté des complications à type de pyélonéphrite (2 patients), d'une extravasation urinaire (1 patient), d'hématurie prolongée (1 patient) et de colique néphrétique (1 patient) apparue après l'ablation de la sonde urétérale ce qui a nécessité la mise en place d'une sonde JJ. Le taux de succès était de 95%. L'échelle visuelle analogique de douleur (EVA) moyenne était de 1,9 ± 1,1 (Tableau II). La sonde urétérale a pu être retirée à J1 post opératoire chez 30 patients (91% des cas), à J2 chez 2 patients (6% des cas) et à J3 chez 1 patient (3% des cas).

Discussion

La néphrolithotomie percutanée a remplacé la néphrolithotomie par voie ouverte dans la chirurgie des lithiases rénales. La mise en place d'un drain de néphrostomie en fin de procédure de NLPC était considérée comme indispensable jusqu'au travail de Wickham en 1984. Ce dernier, dans une série de 100 cas de NLPC, n'a utilisé aucun mode de drainage en post-opératoire. Le taux de complications n'était pas négligeable puisque 6% des patients étaient transfusés, le taux d'infection urinaire s'élevait à 22% et la durée d'hospitalisation était de 2.8 jours. Le taux de succès était de 94% mais la taille des calculs traités n'était pas précisée [4]. En effet, ces résultats n'étaient pas reproductibles comme l'a rapporté Winfield avec 2 cas de complications morbides secondaires à une néphrolithotomie percutanée tubeless qui ont nécessité une transfusion sanguine ainsi que la mise en place d'une endoprothèse urétérale. Par conséquent, ces derniers recommandent de laisser en place une sonde de néphrostomie pendant 24 à 48 heures après une NLPC [6].

Un nouveau concept a vu le jour en 1997 avec Bellmann qui a remplacé la sonde de néphrostomie par une sonde double-J mise en fin d'intervention par voie antégrade. Ainsi, il note que la durée d'hospitalisation, la demande d'analgésiques, la reprise de l'activité et le coût sont moindres avec cette technique [5].

Lojanapiwat modifie la procédure en 2001 en remplaçant la sonde double-J par une sonde urétérale Ch6 laissée en place pendant 48 heures. La durée d'hospitalisation était de 3,63 jours, le taux de succès était de 92%, deux cas de saignement ont été traités de façon conservatrice [7]. Cette technique a été critiquée étant donné la longue durée d'hospitalisation et, par conséquent, le coût important généré au moment où Limb publiait une étude concernant 86 cas de NLPC tubeless en utilisant la sonde Double-J et rapportait une durée d'hospitalisation de 1,25 jour avec 6% de taux de transfusion sanguine, 93% de taux de succès et un cas de pseudoanévrysme rénal nécessitant une embolisation artérielle [8].

Aghamir, en 2004, a repris la technique employée par Wickham en 1984. Il a décrit 43 cas de néphrolithotomie percutanée sans drainage interne ou externe. Il signale une durée d'hospitalisation de 1,6 jour et n'observe pas de complications significatives sans les définir ni mentionner la taille ou le taux de succès [9].

D'un autre côté, l'étude de l'hémostase du trajet de ponction a fait l'objet de nombreux travaux. Noller utilise la fibrine appliquée directement sur le trajet de ponction et conclut à une méthode efficace et sans morbidité [10]. Jou pratique l'électrocoagulation du trajet pariétal et conclut à une diminution du taux de transfusion sanguine sans augmentation de la morbidité [11]. D'autre part, l'utilisation récente par Aghamir du Surgicel® (cellulose oxydée) n'a pas permis de diminuer les pertes sanguines ni les fistules urinaires [12].

Dans le cas où le patient répond à nos critères d'inclusion, nous considérons que la néphrolithotomie percutanée sans sonde de néphrostomie tubeless peut trouver son indication. Laisser en place une sonde urétérale pendant les premières 24 heures de l'intervention nous parait raisonnable et au-delà des 24 heures si une complication apparaît. Le choix de drainage, par une sonde urétérale plutôt qu'une sonde double-J, est motivé par le fait que la sonde urétérale nous sert à l'opacification des cavités pyélocalicielles, son ablation ne nécessite pas de cystoscopie (moindre coût) contrairement à la sonde double-J et qu'en cas de caillotage dans les cavités, la sonde urétérale obstruée par des caillots peut être désobstruée à la différence de la sonde double-J qui est inaccessible aux soins post-opératoires.

Pour les complications, le patient qui a présenté une colique néphrétique après ablation de la sonde urétérale, a bénéficié de la mise en place d'une sonde double-J en urgence. Le bilan radiologique par scanner spiralé retrouvait une dilatation pyélocalicielle sans obstacle lithiasique. Pour l''extravasation urinaire, elle a été traitée conservativement puisque l'UIV mettait en évidence l'absence d'obstacle ou de dilatation des voies urinaires. L'hospitalisation était de 5 jours. L'hématurie prolongée pendant 3 jours était spontanément régressive, on note une perte de 2 points d'hémoglobine chez ce patient.

A noter que dans 3 cas sur 5 (extravasation urinaire, pyélonéphrite et colique néphrétique), les complications sont survenues après l'ablation de la sonde urétérale.

En ce qui concerne le taux de succès malgré les critères d'inclusion exigeant une extraction complète des calculs en fin d'intervention, dans 2 cas (5%) les tomographies rénales de contrôle à J1 post opératoire retrouvaient des calculs résiduels caliciels (millimétriques) passés inaperçus en fluoroscopie ne nécessitant pas de traitement mais un suivi.

Concernant l'âge, dans cette série l'âge maximal était de 79 ans. Nous ne considérons pas que l'âge soit un facteur limitant, puisque comme l'a montré Dore, la NLPC chez les sujets de plus de 70 ans est une technique fiable et sûre [13].

Enfin, pour ce qui est du traitement du trajet de ponction, rien n'est prouvé. Nous utilisons l'électrocoagulation car elle nous apparaît comme un moyen efficace (aucun hématome pariétal dans notre série), peu onéreux pour réduire le saignement et éviter la mise en place d'une sonde de néphrostomie.

Tableau I : Sommaire des cas traités.
Tableau II : Tableau descriptif des différentes variables analysées.

Conclusion

La néphrolithotomie percutanée pour des calculs simples ou peu volumineux peut être réalisée sans sonde de néphrostomie "tubeless" après coagulation électrique du trajet de ponction. Cette méthode doit s'appliquer à des cas sélectionnés, en particulier intervention de courte durée, non hémorragique et sans fragments résiduels.

Références

1. BON D., DORÉ B., FOURNIER F., HOUNDETE F., IRANI J., AUBERT J.: Néphrolithotomie per-cutanée après échec de lithotritie extra-corporelle par ondes de choc Indications, résultats, perspectives. Prog. Urol., 1993 ; 3: 951-958.

2. HETET J.F., RIGAUD J., KARAM G., LE NORMAND L., BOUCHOT O., GLEMAIN P. : Néphrostomie par sonde urétérale : un drainage simple et efficace après néphrolithotomies percutanées. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 583-585.

3. JACKMAN S.V., DOCIMO S.G., CADEDDU J.A., BISHOFF J.T., KAVOUSSI L.R., JARRETT T.W. : The "miniperc" technique : a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J. Urol., 1998 ; 16: 371-374.

4. WICKHAM J.E., MILLER R.A., KELLETT M.J., PAYNE S.R. : Percutaneous nephrolithotomy : one stage or two ? Br. J. Urol., 1984 ; 56 : 582-584.

5. BELLMAN G.C., DAVIDOFF R., CANDELA J., GERSPACH J., KURTZ S., STOUT L. : Tubeless percutaneous renal surgery. J. Urol., 1997 ; 157 : 1578-1582.

6. WINFIELD H.N., WEYMAN P., CLAYMAN R.V. : Percutaneous nephrostolithotomy : complications of premature néphrostomie tube removal. J. Urol., 1986 ; 136 : 77-79.

7. LOJANAPIWAT B., SOONTHORNPHAN S., WUDHIKARN S. : Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients. J. Endourol., 2001 ; 15 : 711-713.

8. LIMB J., BELLMAN G.C. : Tubeless Percutaneous Renal Surgery : review of first 112 patients. Urology, 2002 ; 59 : 527-531.

9. AGHAMIR S.M., HOSSEINI S.R., GOORAN S. : Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J. Endourol., 2004 ; 18 : 647-648.

10. NOLLER M.W., BAUGHMAN S.M., MOREY A.F., AUGE B.K. : Fibrin sealant enables tubeless percutaneous stone surgery. J. Urol., 2004 ; 172 : 166.

11. JOU Y.C., CHENG M.C., SHEEN J.H., LIN C.T., CHEN P.C. : Cauterization of access tract for nephrostomy tube-free percutaneous nephrolithotomy. J. Endourol., 2004 ; 18 : 547-549.

12. AGHAMIR S.M., KHAZAELI M.H., MEISAMI A. : Use of surgicel for sealing nephrostomy tract after totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J. Endourol., 2006 ; 20 : 293-295.

13. DORE B., CONORT P., IRANI J., FERRIERE J.M., GLEMAIN P., HUBERT J., LECHEVALLIER E., MERIA P., SAUSSINE C., TRAXER O.: La néphrolithotomie percutanée (N.L.P.C.) chez le sujet âgé de 70 ans et plus : étude multicentrique de 210 cas. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 1140-1145.