La néphrolithotomie percutanée (N.L.P.C.) chez le sujet âgé de 70 ans et plus : étude multicentrique de 210 cas

04 février 2005

Mots clés : calcul rénal, Sujets âgés, néphrolithotomie per-cutanée
Auteurs : DORE B., CONORT P., IRANI J., AMIEL J., FERRIERE J.M., GLEMAIN P., HUBERT J., LECHEVALLIER E., PERIA P., SAUSSINE C., TRAXER O
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1140-1145
Introduction: La néphrolithotomie per-cutanée (NLPC) chez le sujet de plus de 70 ans est considérée comme une technique plus à risque que la lithotritie extra corporelle (LEC). Pour certains calculs volumineux ou complexes elle est cependant nécessaire chez des patients avec plusieurs co-morbidités. But de l'étude: Faire une évaluation des facteurs prédictifs de succès et de risques opératoires pouvant influencer les résultats de la NLPC sur une population de sujets âgés de plus de 70 ans. Matériel et Méthode: Une étude rétrospective de 203 malades (110 hommes, 97 femmes) de 70 ans et plus totalisant 210 NLPC a été pratiquée sur 12 années dans dix centres référents pour le traitement de la lithiase. Dans 68,5% des cas il existait une comorbidité et la médiane de la classification ASA était de 2. La taille médiane des calculs était de 24 x 15 millimètres répartis en 67 calculs pyéliques uniques, 7 calculs de l'uretère sous pyélique, 31 calculs caliciels inférieurs uniques, 40 calculs complexes et 13 coralliformes complets. La technique opératoire a été standard dans 92% des cas en un temps ; le trajet de néphrostomie a été réalisé par les urologues eux-mêmes sans difficulté dans 71,8% des cas.
Résultats : Le taux global de malades sans aucun fragment résiduel (SF) a été de 70,8%. Le poids, la taille des malades (p=0,03 et p=0,01), les mesures des calculs et leur unicité ont été un facteur significatif de succès (p< 0,00001 et p<0,01) avec 81,1% pour les calculs pyéliques et 90,3% de SF pour les caliciels inférieurs uniques (p<0,003) ; les coralliformes complets n'ont donné que 30,8% de SF. Les antécédents lithiasiques (p=0,04) et le diabète (p=0,03) ont eu une influence sur le taux de malades sans fragment ; les autres co-morbidités, l'index de masse corporelle, l'âge n'en ont pas eue. Il y a eu deux décès (0,9% et 2 néphrectomies d'hémostase chez des sujets ASA 3 en insuffisance rénale ; ailleurs il n'y a pas eu de différence entre les taux pré et post opératoires de créatininémie et d'hémoglobine sanguine. La facilité de ponction , la rapidité de la NLPC, celle du jour d'ablation de la néphrostomie de drainage, la durée moyenne de séjour (DMS médiane de 6 jours), la stérilité des urines dans les suites opératoires et à la consultation à 1 mois ont été en corrélation significative avec l'obtention de malades SF. Conclusions: La NLPC chez les sujets de plus de 70 ans est une technique fiable et sûre ayant permis d'obtenir 70,8% de malades sans aucun fragment résiduel tous types de calculs confondus. Les meilleurs résultats ont été obtenus pour les calculs uniques de plus de 20mm pyéliques et caliciels inférieurs. En dehors du diabète, qui reste un facteur de risque, les comorbidités bien contrôlées n'augmentent pas le risque opératoire. Il n'y a pas de retentissement sur les constantes hémodynamiques ni sur la fonction rénale.



L'allongement de la durée de vie a pour conséquence d'augmenter le nombre des sujets âgés exposés au risque lithiasique [3]. Certains calculs peuvent être surveillés ; d'autres doivent être traités et la LEC reste le traitement le moins agressif en première intention de la majorité des calculs du sujet âgé. Mais tous les calculs rénaux ne peuvent pas être traités par la LEC ; il a été montré que les calculs de 20 à 30 mm, les calculs complexes et les vrais calculs coralliformes étaient traités avec plus de chance de succès par néphrolithotomie per-cutanée (NLPC) que par la LEC en monothérapie [17]. La NLPC ou la chirurgie conventionnelle exposent théoriquement à un risque péri-opératoire et /ou anesthésique plus important chez les sujets âgés souvent atteints de plusieurs pathologies.

Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique sur la NLPC chez le sujet âgé de 70 ans et plus pour en évaluer les résultats et les risques sur ce terrain.

Matériel et méthodes

L'étude a porté sur l'analyse rétrospective multi-centrique de dossiers de 203 malades opérés entre 1991 et 2003 dans dix centres hospitaliers et universitaires.

Les malades étaient répartis en 106 hommes (52,2%) et 97 femmes (47,8%) ayant totalisé 210 N.L.P.C. La médiane de l'âge des malades au moment de l'intervention était de 73,9 ans (70 à 91 ans). La médiane de poids et de taille des malades étaient de 72 kilogrammes (32-130 kg) et de 165 cm (144-187cm) respectivement.

Chez 168 malades un antécédent lithiasique était retrouvé avec une moyenne de 1,3 épisodes lithiasiques par malade : 85 des 203 malades (41,8%) étaient considérés atteints d'une maladie lithogène. Chez 98 malades sur 116 dossiers où les données étaient disponibles (84,5%) un antécédent de chirurgie avait été noté avec 102 interventions pour lithiase, dont 10 sur rein unique, 10 dérivations de type Bricker, 7 sur syndrome de jonction pyélo urétéral et une sur rein en fer à cheval ; le détail de répartition est résumé dans le Tableau I. Les co-morbidités les plus importantes ont été notées dans 111 cas sur 162 dossiers utilisables (68,5%) pour l'hypertension artérielle, 41/123 cas recensés (33,3%) pour le diabète, 13/110 (11,8%) pour un antécédents d'infarctus du myocarde et 14/110 (12,5%) pour un antécédent d'accident vasculaire cérébral. La médiane pré opératoire de créatinine sérique était à 100 mmol/l (42 - 499 mmol/l) ; 39 malades avaient une créatinine sanguine pré opératoire > 130 mmol/l. La médiane de l'hémoglobine préopératoire était de 13,3 g/dl (5,6-16,8 g/dl).

Répartition des calculs

Les 210 calculs rénaux étaient répartis en 112 calculs gauches et 98 calculs droits ; chez 7 malades les calculs étaient bilatéraux. La taille des calculs a été mesurée en millimètres sur la radiographie sans préparation de l'urographie pré opératoire en utilisant les deux plus grands axes du calcul (L x l en mm) : la taille médiane était de 24mm x 15 mm (9 - 70). Il y avait 118 calculs uniques sur 189 dossiers utilisables (62,4%) ; quand les calculs étaient complexes ou multiples la somme des grands axes a été faite. Le tableau 2 résume la répartition des calculs selon leurs topographies et leurs mesures. La définition des calculs coralliformes a été stricte correspondant aux calculs moulant complètement les cavités pyélo-calicielles et excluant de cette appellation les autres calculs complexes ou les calculs "coralliformes" partiels. Les calculs caliciels inférieurs uniques ont été étudiés séparément.

Technique de la NLPC

Dans chaque centre la technique de la NLPC a été réalisée sous anesthésie générale avec une antibioprophylaxie systématique ; toutes les interventions ont été pratiquées par un urologue sénior aidé par un interne ; généralement la NLPC débutait par la montée d'une sonde urétérale. Les malades étaient ensuite installés en procubitus et la ponction faite par l'urologue sous fluoroscopie combinée ou non à l'échographie selon les centres. Les calculs étaient extraits en monobloc si la taille le permettait au besoin en utilisant une gaine d'Amplatz 30 CH préalablement fendue sur toute sa longueur selon les centres. En fin d'intervention une sonde de néphrostomie a été posée dans tous les cas ; parfois, en cas de problèmes techniques per opératoires, la sonde urétérale était laissée en place ou remplacée par une sonde double "J" en plus de la néphrostomie. Dans 149 cas une opacification des cavités rénales par la sonde de néphrostomie (néphrostogramme) a été réalisée entre le 2ème et le 6ème jour post opératoire avant l' ablation de la sonde sauf si une néphroscopie de révision par le même trajet était planifiée.

Surveillance

En post opératoire et à la consultation externe à un mois et demi, la surveillance a été faite sur la créatinine, l'hémoglobine sanguine, la calcémie, la calciurie des 24 heures, l'ECBU avec mesure du pH urinaire, l'analyse en spectrophotométrie infra rouge des fragments ou calculs extraits, la radiographie de l'abdomen sans préparation couplée à une échographie rénale ou une urographie intraveineuse selon les centres.

ANALYSES STATISTIQUES

Le succès a été défini quand le malade avait été rendu sans fragment (SF : sans aucun fragment résiduel) sur la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) au 3ème mois post opératoire ; dans les autres cas les malades ont été considérés comme présentant des fragments résiduels < ou > à 4mm.

Le fait que l'étude ait été rétrospective et multicentrique explique le nombre des données manquantes ; les analyses statistiques ont été réalisées sur l'ensemble des données fournies pour chacun des critères retenus. La distribution des valeurs étant non-normale, les résultats ont été exprimés en médianes (extrêmes) et les données continues comparées par le test non-paramétrique de Mann-Whitney. Les proportions ont été comparées à l'aide du test exact de Fisher. Le logiciel Statview 5.0 a été utilisé pour les analyses statistiques [19].

Résultats

Les différentes co-morbidités des malades ont été listées dans le Tableau III ; chez 149 malades la classification ASA avait été notée: la médiane était à 2. Compte tenu de ces co-morbidités, il y a eu à déplorer 2 décès parmi les 203 malades (0,9%) : il s'agissait de deux malades de plus de 85 ans dont un était en insuffisance rénale et l'autre a présenté une embolie après la pose d'un cathéter.

Le résultat global de malades rendus totalement sans fragment (SF) a été de 70,4% (148/210) à la consultation de un mois et demi. Des fragments résiduels inférieurs à 4mm et supérieurs à 4mm persistaient dans 23 et 31 cas sur 119 respectivement (19% et 26%).

Pour obtenir ces résultats, la technique opératoire a été assez standardisée dans tous les centres. Le Tableau IV résume les résultats avec le nombre de malades chez lesquels les données étaient mentionnées et ceux chez lesquels les données ont été manquantes. La ponction a été considérée comme facile dans 125 cas sur 174 disponibles (71,8%). La NLPC a été réalisée en un seul temps dans 187 cas sur 203 (92%) avec une médiane de durée totale d'intervention de 120 minutes (45-330) et de NLPC de 70 minutes (15-180). La sonde urétérale a été laissée en place dans 129 cas sur 177 utilisables (72,8%) et une sonde double J dans 30 cas (17,5%). Dans un centre il y a eu 4 cas où aucune sonde de néphrostomie n'a été mise à la fin de l'intervention ("tubeless").

Il y a eu 48 interventions secondaires après les 210 NLPC (22,8%) réparties en 2 néphrectomies (0,9%), 16 NLPC en deux temps (7,6%), 4 urétéroscopies semi rigides (1,9%) et 26 LEC (12,3%). Une révision rénale a été nécessaire dans 21 cas sur 145 disponibles (14,5%) pour compléter l'ablation de fragments résiduels. La médiane de durée d'hospitalisation (DMS) a été de 6 jours (2- 45 jours).

Une infection urinaire pré-opératoire a été observée dans 45 cas sur 170 disponibles (26,5%) et traitée par une antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme encadrant l'intervention. Les germes les plus fréquents étaient : Proteus mirabilis, Escherichia coli, Staphyloccus épidermidis, Klebsiella pneumoniae ; dans 85 cas il n'a pas été possible d'obtenir les données.

En post opératoire, une infection urinaire asymptomatique a été notée 24 fois sur 130 utilisables (18,5%) et/ou associée à de la fièvre > 38,5°C dans 32 cas sur 166 disponibles (19,3%) : elles ont été traitées de même que la bactériurie asymptomatique constatée à la consultation de un mois et demi dans 17 cas sur 122 (13,9%).

Les complications opératoires comme une perforation ou une obstruction de la voie excrétrice ont été notées 7 fois sur 155 NLPC (4,5%). Une pose de sonde double J a eu lieu dans 16 cas sur 161 disponibles (10%). Un épisode fébrile > 38,5°C a été noté 29 fois dans 148 dossiers utilisables (19,6%). Une hémorragie a été notée 12 fois sur 168 (7,1%) avec 13 cas de transfusion de culots globulaires (13/168 ; 7,7%) et deux néphrectomies d'hémostase sur les 210 NLPC (0,9%). Les taux de créatinine et d'hémoglobine sanguines pré et post opératoires n'ont pas été significativement différents (Tableau V).

La nature majoritaire des calculs (> 50% d'un composant) quand elle a pu être obtenue chez 106 malades est résumée dans leTableau VI. Le bilan métabolique pré opératoire de base a été réalisé dans 71 cas et la médiane de calcémie et de calciurie était de 2,20 mmol/l et 139 mg/24h respectivement.

En ce qui concerne l'analyse en étude univariée de différents facteurs qui n'ont pas eu d'influence sur l'obtention de malades sans fragment (SF) comme :

- le sexe, l'âge,

- les différentes co-morbidités (HTA, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral),

- les antécédents chirurgicaux , la classification ASA ,

- le coté des calculs, leur nature chimique,

- les taux de créatinine et d'hémoglobine sanguines, le pH et l'infection urinaire pré opératoires,

- la technique opératoire en un ou deux temps, le fait de laisser en place la sonde urétérale ou de placer une sonde double "J" en fin d'intervention,

- la survenue d'une hémorragie suivie de transfusion, une perforation ou une obstruction de la voie excrétrice.

Par contre d'autres facteurs ont eu une influence significative sur l'obtention de malades SF comme :

- les antécédents de maladie lithogène, le diabète, le poids et la taille ( p= 0,04 ; p=0,03 ; p= 0,03 ; p=0,01 respectivement ),

- la taille des calculs mesurée sur les grands axes (L x l en mm) a eu une influence significative (p< 0,0001 et 0,0007 respectivement),

- la topographie pyélique et/ou calicielle inférieure unique (p= 0,003),

- les calculs pyéliques et caliciels inférieurs uniques qui ont donné un taux de malades sans fragment de 81,1% et 90,3% respectivement, les calculs coralliformes complets ayant donné un taux de malades sans fragment de 30,8% (4/13).

Quand les calculs étaient uniques il y a eu plus de chances de rendre les malades sans fragment (p=0,01) et inversement en cas de calculs multiples (p=0,002). Il n'y a pas eu de corrélation entre la nature des calculs et le taux de succès.

La facilité de la ponction a eu une influence significative sur le taux de malades SF (p=0,001). Il y a eu plus de malades avec des fragments résiduels quand une néphroscopie de révision ou un traitement complémentaire avait été faits (p=0,02 ; p=0,0001 respectivement). La rapidité de la NLPC et de la durée totale de l'intervention (p=0,0009 ; p<0,0001), la précocité d'ablation de la néphrostomie et la DMS ont été en corrélation significative avec le taux de malades sans fragment (p=0,04 ; p=0,02).

La survenue d'un épisode fébrile en post opératoire a eu une influence sur le taux de malades sans fragments (p=0,03). Il y a eu plus de malades sans fragment quand l'E.C.B.U. était stérile dans les suites immédiates de la NLPC (p=0,03) mais la stérilité des urines lors de la consultation à un mois et demi n'a pas été en corrélation significative avec le fait que les malades soient sans fragment.

Discussion

Le traitement des calculs rénaux chez les sujets âgés est une situation de plus en plus fréquente en raison du vieillissement de la population. L'incidence de la lithiase chez ces patients est de 10% à 12% [7]. La définition du sujet âgé est arbitraire : une étude retenant 60 ans comme seuil de définition a montré que, à 80 ans, les calculs sont 2 fois plus fréquents chez l'homme que chez la femme [9] ; deux autres études ayant étudié précisément la NLPC chez le sujet âgé ont fixé la limite d'âge inférieure à 65ans [10, 20]. Dans notre étude le seuil de 70 ans nous a paru être plus pragmatique. Ces malades présentent des co-morbidités plus fréquentes et ont des antécédents chirurgicaux ou lithiasiques plus nombreux pouvant rendre plus risqué le traitement de ces calculs qu'ils soient simples ou complexes.

En général, pour les calculs simples de moins de 20mm la LEC reste l'indication de première intention. Pour les calculs rénaux de 20 à 30 millimètres, les calculs complexes ou coralliformes (complets ou non) la NLPC donne de meilleurs résultats que la LEC en monothérapie [17].

Chez les malades âgés ayant de nombreuses pathologies associées la NLPC pourrait paraïtre plus dangereuse. Notre étude n'a pas mis en évidence de complications plus importantes dans cette population. Le taux de succès (malades rendus sans aucun fragment résiduel : SF) n'a été pas influencé par l'âge. En dehors du diabète, nous n'avons pas constaté d'influence sur les résultats d'autres pathologies associées comme l'HTA, l'insuffisance coronarienne, les accidents vasculaires cérébraux, ou l'insuffisance rénale. La majorité des malades étaient classés ASA 2 ; la consultation anesthésique pré opératoire a contribué au dépistage des pathologies associées pour limiter le risque péri-opératoire. Une autre étude avait aussi constaté ce fait en ne retrouvant pas de risques supplémentaires chez des sujets de plus de 65 ans par rapport à un groupe de sujets plus jeunes [20] : dans cette étude 24% des malades en insuffisance rénale pré opératoire avaient eu une amélioration de leur fonction rénale après la NLPC. Dans notre série, chez les 38 malades ayant une insuffisance rénale préopératoire (> 130 mmol/l), nous n'avons pas constaté d'augmentation de leur créatinine sérique un mois et demi après la chirurgie (100 vs105 mmol/l), ce critère n'ayant pas eu d'influence sur le résultats de la NLPC à cet âge.

Sur le plan technique, dans notre étude rétrospective multicentrique la méthode de NLPC a été assez standardisée et le consensus s'est établi pour limiter le nombre de trajets d'accès au rein ; une étude d'évaluation scintigraphique au 99mTc-DMSA avant et après NLPC avait montré une amélioration de captation du rein traité par rapport au rein adelphe chez des patients qui n'avaient pas eu de complication hémorragique, infectieuse ou un nombre de tunnels d'accès supérieur à deux [16].

Pour des calculs de plus de 20 à 30 mm, il a été montré que la réalisation d'une ou plusieurs séances de LEC exposait au risque d'obstruction qui , même si elle n'était que temporaire, pouvait avoir des effets délétères sur la fonction du rein traité [18], ce risque étant majoré dans cette population de sujets âgés. Pour des calculs de cette taille, la NLPC est recommandée mais elle a la réputation d'être plus agressive ce qui en limiterait la pratique chez les sujets âgés: nous n'avons pas constaté de risque supplémentaire. De même, Stoller n'avait pas noté plus de complications de la NLPC chez les sujets de plus de 65 ans par rapport au groupe de sujets de moins de 65 ans à la condition que la technique soit bien conduite [20].

Dans notre étude la ponction a été considérée comme facile dans 71,8% des cas ; cependant une étude avait noté que chez la femme âgée, du fait de la mobilité du rein et d'une plus grande laxité de la paroi et des organes, le fond de calice postérieur et inférieur est plus difficile d'accès [12] ; dans notre série le taux de succès était significativement corrélé à la facilité de la ponction (p=0,0017) sans influence du sexe; mais le poids et la taille ont eu une influence sans que l'index de masse corporelle en ait eu une. La ponction peut être réalisée sous fluoroscopie [5] mais le contrôle échographique associé permet un abord plus rapide, moins irradiant et plus précis du fond de calice dans 93% des cas en diminuant le risque de blessure vasculaire [6]. Cette ponction peut être réalisée par l'urologue seul [13].

La durée opératoire totale et celle de la NLPC étaient en corrélation avec le taux de succès. Dans les cas d'un calcul unique l'utilisation d'une gaine d'Amplatz 30 CH a permis son extraction en monobloc; cette gaine peut être fendue préalablement sur toute sa longueur facilitant l'extraction d'un calcul unique ou de fragments de 10 à 15 mm si une lithotritie endo cavitaire a été nécessaire [4, 14]; comme le nombre et la taille des calculs ont été des facteurs significativement corrélés avec le taux de succès, cet artifice technique peut permettre de diminuer le temps opératoire, la réabsorption du liquide d'irrigation, les risques de saignement, [11] et le nombre de fragments résiduels source de récidive. Le diamètre de la gaine est considéré par certains comme un facteur supplémentaire de risque hémorragique bien qu'il n'y ait pas d'influence sur la cicatrice parenchymateuse correspondante [21]. Chez le sujet âgé l'utilisation d' une gaine de 30 ou 32 CH facilite l'extraction complète de calculs ou fragments de 15 mm sans augmentation du risque hémorragique ou d'altération de la fonction rénale [1]. Notre étude a montré que pour les calculs uniques pyéliques et caliciels le taux de succès a été respectivement de 81 et 90%. Ces patients guéris sont moins exposés à l'infection post opératoire : la stérilité de l'ECBU post opératoire a été corrélée significativement aux taux de malades guéris.

En post opératoire, dans notre étude, la durée de drainage n'a pas eu d'influence sur les résultats ; par contre un drainage de courte durée par néphrostomie a été significativement corrélé au taux de malades sans fragment résiduel : cela était probablement dû à la présence de calculs ayant pu être extraits en monobloc ayant permis l'ablation de la sonde au 3 ème jour en moyenne. Une seule équipe n'a pas laissé de néphrostomie à la fin de l'intervention dans 4 cas.

Les complications de la NLPC pourraient être plus à craindre chez les patients âgés. Dans notre série, deux décès sont survenus chez des malades de plus de 85 ans sans que le geste lui même soit en cause : il s'agissait d' une insuffisance rénale majeure pré opératoire et d'un pneumothorax sur cathéter jugulaire chez un patient insuffisant cardiaque.

Les complications principales sont l'hémorragie et l'infection urinaire :

L'hémorragie dans notre population de sujets âgés n'a été que de 7,9% ayant imposé 2 néphrectomies d'hémostase (0,9%). Une embolisation hyper selective aurait probablement pu être réalisée pour épargner ces deux reins mais il s'agissait de cas anciens dans la série.

Le taux de transfusion n'a été que de 7,2% dans cette série contre 26% pour Stoller et 21,4% pour Sahin : ces deux équipes avaient noté un risque hémorragique nécessitant une transfusion plus élevé chez le sujet âgé que dans la population de patients de moins de 65 ans (14% à 18%) [15, 20]. Dans ces séries le taux de néphrectomie d'hémostase n'était pas précisé. Stoller proposait de prescrire une transfusion pour des taux d'hémoglobine entre 8 et 10 g/dl et ne préconisaient pas d'auto transfusion pour ces malades âgés [20]. Dans notre série, la médiane de l'hémoglobine post opératoire a été de 12g/dl.

L'infection urinaire préopératoire de notre série n'a été que de 26,5% donc bien inférieure aux 42% de Stoller [20]. L'infection est le plus souvent liée aux germes uréasiques fréquemment rencontrés chez les sujets âgés [9]. Comparé à ce taux pré-opératoire, nous n'avons relevé en post opératoire, que 19,3% d'infection urinaire associée à une fièvre > 38°5 C : cette infection n'a pas eu d' influence sur le taux de succès. La fièvre après NLPC a été rapportée comme pouvant être secondaire à des phénomènes non infectieux (libération de pyrogènes) associés à une hyperpression intra cavitaire pouvant être plus à risque chez des sujets ayant une fonction cardio respiratoire limite [11]. L'utilisation d'une gaine d'Amplatz de grand diamètre (30 CH) diminue ce risque ; cependant la survenue de fièvre après la NLPC est liée à l'existence de calculs d'infection [22]. Dans notre série le fait d'avoir un ECBU stérile en post opératoire a été en corrélation avec le taux de succès ; le délai d'ablation de la néphrostomie a été en corrélation avec le taux de malades sans fragment et certains ont proposé de ne pas laisser de sonde de néphrostomie (tubeless) dans des cas sélectionnés [8] ; nous avons pu adopter cette attitude dans 4 cas sans complications particulières.

Le résultat global de malades complètement guéris (SF) dans notre série a été de 70,4% : il est inférieur aux 82% de Stoller ou 89% de Sahin mais ces auteurs incluaient dans leur taux de succès des malades ayant des fragments résiduels < 4mm considérant l'évolution de ces fragments comme moins à risque par rapport à celle de sujets plus jeunes ayant une espérance de vie plus longue. Si les 23 malades (19%) porteurs de fragments résiduels < 4mm étaient pris en compte dans notre taux de succès celui ci aurait été de 89,4% alors tout à fait comparable aux autres séries. La définition de nos résultats a été conforme aux recommandations déjà établies pour la LEC par Streem [23] excluant la notion de fragments résiduels cliniquement insignifiants de 4 mm (C.I.R.F.) [23]. Ces fragments sont source de récidive d'autant plus que le calcul était d'origine infectieuse. Le risque de fragment résiduel augmente avec la taille initiale du calcul ;or dans notre série nous avons retrouvé comme facteurs prédictifs de succès la petite taille et l'unicité des calculs comme l'avait aussi rapporté Kandel [10].

Cette étude a présenté des biais. Le fait qu'elle ait été rétrospective et multicentrique explique que certaines données étaient manquantes ; elle n'a pas permis de comparer le groupe de malades de plus de 70 ans à un groupe de malades plus jeunes. Cependant la description rigoureuse de la sélection de patients aussi âgés, de leur traitement et de leur suivi n'a été que très rarement publiée.

Conclusion

Chez le sujet de plus de 70 ans nous avons pu mettre en évidence des facteurs prédictifs de succès significatifs de la NLPC comme la taille et l'unicité des calculs.

Les co-morbidités associées et l'âge ne sont pas des facteurs de risque particuliers ; seul le diabète a été un facteur de risque indépendant. La NLPC chez les sujets âgés est fiable et reproductible dans de nombreux centres. Elle n'est pas associée après 70ans à une augmentation significative de ses principaux risques hémorragiques et infectieux. Elle impose en pré opératoire une évaluation rigoureuse des comorbidités, et leur correction, ainsi qu'une technique chirurgicale bien codifiée.

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