La néphrectomie par laparoscopie pour pathologie bénigne du rein.

01 juillet 2004

Mots clés : Néphrectomie, laparoscopie, lomboscopie, rein.
Auteurs : BOUBLIL V., TRAXER O., SEBE P., DOUBLET J.D., GATTEGNO B., THIBAULT P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 137-143
Après 12 ans d'expérience, la néphrectomie par laparoscopie est devenue une voie d'abord possible pour la pathologie bénigne du rein. La technique est efficace, sûre et reproductible. Le taux de complications est comparable voire inférieur à celui de la néphrectomie par laparotomie et les suites opératoires sont plus favorables. A partir d'une revue de la littérature, notre article fait le point sur la technique, les indications et les résultats de la néphrectomie laparoscopique pour la pathologie bénigne du rein.



Au début des années 1990, inspirés par le succès de la cholécystectomie sous coelioscopie, Clayman a introduit le concept de néphrectomie par voie laparoscopique [8]. S'agissant d'un organe plein, ils ont développé deux accessoires pour permettre l'extraction du rein : un 'sac collecteur d'organes' étanche (Cook Urological, Inc.) et un morcellateur. En juin 1990, cette même équipe a réalisé la première néphrectomie laparoscopique (NL) par voie trans-péritonéale pour tumeur rénale de 3 cm chez une patiente de 85 ans [7]. Initialement, la voie trans-péritonéale (TP) a été préférée à la voie rétro-péritonéale (RP), car l'abord TP offre un espace de travail plus important et est considéré comme plus 'anatomique'. Clayman a cependant évalué la voie d'abord RT en réalisant la première néphrectomie par lomboscopie en décembre 1990. Les difficultés techniques rencontrées pour la création d'un espace de travail réduit ont conduit Clayman à abandonner la voie RP au profit de la voie TP.

En 1992, Gaur a développé un ballon de dissection pour faciliter la création de l'espace de travail rétropéritonéal réhabilitant ainsi l'approche RP du rein [27].

Il existe actuellement dans la littérature internationale plus de 20 séries regroupant plus de 1000 NL pour pathologie bénigne du rein. Les douleurs post-opératoires moins importantes, la consommation plus faible d'antalgiques, la reprise plus précoce de l'alimentation, la durée d'hospitalisation plus brève, la convalescence plus courte et le bénéfice esthétique représentent les avantages les plus fréquemment cités de la NL sur la néphrectomie par laparotomie [12, 13, 39, 42, 48, 55].

Le but de ce travail a été de faire la revue de la littérature sur la NL pour pathologies bénignes du rein en termes d'indications et de résultats.

Indications, contre-indications

Toute pathologie bénigne du rein relevant d'une chirurgie d'exérèse est une indication potentielle de néphrectomie par voie laparoscopique. Les reins non-fonctionnels symptomatiques [39, 42], les pyélonéphrites chroniques [1, 20, 60], les néphropathies par reflux [5, 60], les dysplasies multikystiques rénales [19, 41, 60, 66], l'hypertension artérielle d'origine rénovasculaire avec rein détruit [60, 64], la polykystose rénale évoluée [17, 40] représentent les principales indications de la NL.

Les troubles de la coagulation non contrôlés, l'infection du site opératoire et l'insuffisance cardio-respiratoire sévère sont des contre-indications absolues à la NL. La présence d'adhérences périnéphrétiques peut constituer une contre-indication relative à la NL. C'est particulièrement le cas après pyonéphrose, tuberculose rénale, pyélonéphrite xanthogranulomateuse et atrophie rénale post-traumatique ou post-embolisation. La dissection du pédicule et de la capsule rénale est particulièrement difficile et conduit fréquemment à la conversion en laparotomie ou en lombotomie. Hemal et Shekarriz ont recommandé de réaliser dans ces cas la NL en passant dans le plan de la néphrectomie élargie et non au contact du rein [37, 65].

Pyélonéphrite Xanthogranulomateuse (PXG) et Tuberculose Rénale (TBR)

Bercowsky a comparé de façon rétrospective 5 NL à 4 néphrectomies à ciel ouvert pour PXG [4]. La reprise plus précoce d'une activité normale par les patients a été le seul avantage de la voie laparoscopique (4,6 contre 9,3 semaines). A l'opposé, le temps opératoire a été plus important pour la NL (360 contre 154 minutes) ainsi que le taux de complications (60 contre 0%, avec une conversion à ciel ouvert). Les pertes sanguines moyennes et la durée d'hospitalisation étaient comparables pour les deux groupes (260 contre 483 ml et 6 contre 5,7 jours, respectivement). Les auteurs ont conclu que les avantages de la NL ne permettaient pas de contrebalancer ses inconvénients en cas de PXG.

De la même façon, la NL pour TBR est particulièrement difficile en raison d'adhérences périnéphrétiques importantes et du risque de dissémination du caséum. Le groupe de laparoscopistes de l'association allemande d'urologie a rapporté un taux de conversion de 80% en cas de TBR et un taux de 89% en cas de PXG et d'atrophie rénale post-traumatique ou post-embolisation [60]. A l'opposé, une étude récente rapportant 13 NL pour tuberculoses rénales par abord TP (9 patients) et RP (4 patients) ne mentionne qu'une seule conversion à ciel ouvert, aucune complication per-opératoire et un retour à une activité normale des patients dans les 10 jours [43].

Hemal a comparé 9 néphrectomies à ciel ouvert à 9 NL par voie RP pour TBR [37]. Les auteurs ont rapporté un taux de conversion de 22% et une dissémination rétropéritonéale du caséum dans 2 cas. Plus récemment, Lee a comparé un groupe de 31 NL pour TBR à un groupe témoin de 45 NL pour pathologies bénignes du rein hors TBR [46]. La proportion de NL par voie TP ou RP était identique dans les deux groupes. Les pertes sanguines moyennes, la consommation d'antalgique, la reprise de l'activité normale et la durée d'hospitalisation ont été identiques pour les deux groupes. Seule la durée de l'intervention a été significativement différente (244 minutes contre 220 minutes pour le groupe témoin). En conclusion, les auteurs recommandaient la NL en cas de TBR avec reins non-fonctionnels.

Polykystose rénale

La taille importante des pièces opératoires peut parfois limiter l'abord laparoscopique. Récemment, Dunn a rapporté une série de 11 néphrectomies chez 9 patients avec reins polykystiques [17]. La durée opératoire moyenne a été importante (6,4 heures) mais aucune conversion chirurgicale n'a été nécessaire. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 3 jours et le délai de reprise des activités normales de 5 semaines. Le taux de complications a été important (36%) avec notamment un infarctus splénique, une embolie pulmonaire, une lésion du plexus brachial et une éventration. Hobart a réalisé une NL bilatérale par voie RP chez 6 patients pour polykystose rénale et insuffisance rénale terminale [40]. Les résultats ont été comparés à ceux de 4 patients opérés d'un seul côté à ciel ouvert. La durée opératoire et les pertes sanguines moyennes ont été plus importantes dans le groupe NL (310 contre 205 minutes et 800 contre 300 ml). En revanche, la durée d'hospitalisation a été nettement plus courte pour le groupe NL (2,8 contre 9 jours).

Gill a comparé de façon rétrospective 10 NL bilatérales par voie RP dans le même temps opératoire à 10 néphrectomies bilatérales à ciel ouvert pour polykystose rénale [32]. Aucune conversion n'a été nécessaire dans le groupe NL. Les pertes sanguines moyennes ont été moins importantes dans le groupe NL (150 contre 325 ml) de même que la prise d'antalgiques (34,2 mg contre 120,4 mg de sulfate de morphine) et la durée moyenne d'hospitalisation (1,5 contre 9 jours). En revanche, la durée d'intervention a été plus longue (4,4 contre 3,8 heures). La différence de temps étant en partie expliquée par les changements d'installation. Rubenstein et al. ont décrit une technique d'installation permettant de réaliser l'intervention sans avoir à repositionner le patient en per-opératoire [63].

Enfin, Rehman a récemment rapporté une série de 3 NL bilatérales manuellement assistées. La durée opératoire moyenne a été de 5,5 heures, comparable à celle d'une NL unilatérale pour rein polykystique.[16, 62]. Les pertes sanguines moyennes ont été inférieures à 200 cc et le délai de retour à une activité normale de moins de 2 semaines [62]. En 1998, Wolf avait comparé les résultats de la NL pour pathologies bénignes du rein à ceux de la NL manuellement assistée et avaient déjà montré que l'assistance manuelle permettaient de diminuer la durée opératoire (325 contre 240 minutes) [68].

L'obésité morbide est considérée par certains auteurs comme une contre-indication relative à la NL par voie RP en raison de difficultés techniques plus importantes et d'une augmentation de la morbidité [15, 31, 51]. Fazeli-Matin a comparé deux groupes de 21 patients obèses morbides, opérés soit par voie laparoscopique soit à ciel ouvert [23]. Les auteurs n'ont pas mis en évidence de différence quant à la durée opératoire et au taux de complications. En revanche, les pertes sanguines, les douleurs post-opératoires, la durée d'hospitalisation et la convalescence ont été moins importants pour le groupe laparoscopie. Les auteurs ont ainsi conclu que la NL par voie RP était faisable, sûre et supérieure à la néphrectomie à ciel ouvert en termes d'évolution post-opératoire.

Technique : Voies trans-peritoneale (TP) et retro-peritoneale (RP)

Les techniques de néphrectomie par voie trans-péritonéale et rétro-péritonéale ont déjà été largement décrites [30, 34, 45, 57, 58]. L'approche trans-péritonéale nécessite une installation en décubitus latéral strict ou partiel et un trocart d'insufflation en position latérale. Une technique à trois, quatre ou cinq trocarts peut être utilisée. La mobilisation du côlon est le plus souvent nécessaire, particulièrement à gauche, permettant ainsi d'exposer la face antérieure du rein et le pédicule vasculaire.

Pour l'approche rétro-péritonéale, le patient est placé en position de lombotomie. Il est important d'éloigner la dernière côte de la crête iliaque par un billot et/ou une flexion de la table, pour disposer d'une aire plus grande pour placer les trocarts. La pneumo-dissection est réalisée, à une pression d'insufflation maximale de 12 mm Hg qui repousse le péritoine et son contenu vers l'avant. La dissection va consister à libérer la convexité rénale d'une part et à traiter le pédicule d'autre part. L'ordre de ces opérations peut varier d'un sujet à l'autre, selon la facilité de l'une ou l'autre [3]. La création de l'espace rétropéritonéal, en avant du muscle psoas et en arrière du fascia de Gérota, peut être facilitée par l'utilisation d'un ballon de dissection [27, 49].

Les avantages théoriques de la voie RP sont nombreux : exposition plus simple et plus rapide sans mobilisation des structures digestives, risque moins important de léser les organes intra-péritonéaux, iléus post-opératoire plus court et absence de création d'adhérences intrapéritonéales. En revanche, l'accès à la veine rénale peut être plus difficile par voie RP que par voie TP. L'espace de travail plus important et la présence de repères anatomiques plus habituels sont les principaux avantages de la voie TP.

Quatre investigateurs indépendants ont comparé de façon rétrospective leurs séries de NL par voie TP et par voie RP (Tableau 1). Ono et al. ont retrouvé une durée d'intervention plus courte pour la voie RP par rapport à la voie TP (162 contre 264 minutes) [54]. Le taux de complications a été moins important pour la voie RP. Enfin, la durée opératoire et les pertes sanguines étaient moindres pour la voie RP, même si les différences n'étaient pas statistiquement significatives.

McDougall n'a pas montré de supériorité d'une voie d'abord par rapport à l'autre, en dehors d'une reprise de l'alimentation orale plus précoce pour la voie RP (0,3 contre 0,6 jour) [48]. De la même façon, Rassweiler et Hemal n'ont pas montré de supériorité d'une voie d'abord sur l'autre [39, 59].

Il existe des controverses concernant le devenir du CO2 insufflé par voie RP ou TP. Mullett a observé une augmentation de la concentration en CO2 dans l'air expiré chez 10 patients traités par abord extrapéritonéal par comparaison à 20 patients traités par voie TP [51]. Wolf a confirmé ces résultats [67]. Ils ont en effet observé une augmentation de la concentration en CO2 dans l'air expiré de 135% par rapport à la valeur de base chez un groupe de 19 patients opérés par voie RP alors que cette augmentation n'était que de 61% pour 40 patients opérés par voie TP. De la même façon, l'emphysème sous-cutané a été plus fréquemment observé en cas d'abord RP que TP (respectivement 94% et 71%).

A l'opposé, Ng a évalué prospectivement 51 patients opérés par voie TP transpéritonéale (18 patients) ou RP (33 patients) [52]. Ils n'ont pas noté de différence en terme d'emphysème sous-cutané (12,5% versus 45% respectivement, p=0,09) ou d'élimination de CO2 dans l'air expiré.

Un autre avantage supposé de la voie RP sur la voie TP concerne le retentissement hémodynamique du pneumopéritoine. Giebler a comparé les effets cardiovasculaires chez l'animal du pneumopéritoine et du rétropneumopéritoine [29]. Une augmentation plus importante du débit cardiaque, de la pression artérielle pulmonaire, de la pression dans la veine cave inférieure et des pressions maximales des voies aériennes a été observée dans le groupe opéré par voie TP. De la même façon, Bannenberg a montré sur un modèle animal qu'il existait une augmentation plus importante des pressions de remplissage en cas d'abord transpéritonéal [2].

Si les données de la littérature semblent plaider pour l'abord RP en cas de NL pour pathologie bénigne du rein, il n'existe pas actuellement d'étude randomisée prospective comparant directement les 2 voies d'abord.

Résultats cliniques

Il existe actuellement plus de 1000 NL rapportées dans la littérature. Deux tiers environ ont été réalisées par voie TP (Tableau 2) et un tiers par voie RP (Tableau 3). De façon générale, la durée opératoire a été plus courte (154,6 contre 199,3 minutes) et les pertes sanguines moyennes moins importantes (108,1 contre 432,9 ml) pour la voie RP par comparaison à la voie TP. En revanche, le taux de complications a été légèrement plus important pour le groupe RP (10% contre 3,2%) ainsi que le temps de convalescence (19,8 contre 13,8 jours). La durée d'hospitalisation et le taux de conversion ont été comparables dans les 2 groupes (4,4 jours et 7,6% pour le groupe RP, contre 4,5 jours et 9,2% pour le groupe transpéritonéal).

Le succès de la NL est lié aux bénéfices qu'elle apporte par comparaison à la néphrectomie conventionnelle (à ciel ouvert) en termes de suites post-opératoires et de complications. Cependant, aucune étude prospective randomisée, n'a comparé directement les résultats de la NL et de la néphrectomie à ciel ouvert. Plusieurs équipes ont cependant évalué leur expérience personnelle des 2 techniques sur une même période de temps. Kerbl a ainsi comparé un groupe de 20 NL par voie TP avec 1 groupes de 23 et 29 néphrectomies à ciel ouvert pour respectivement, pathologie bénigne du rein et transplantation intra-familiale [42]. Dans le groupe NL, aucune conversion n'a été nécessaire. Les pertes sanguines (200 ml contre 332 ml et 180 ml respectivement) et le taux de transfusion (5% contre 0% pour les 2 groupes à ciel ouvert) ont été comparables pour les 3 groupes. La durée d'intervention a été plus importante pour le groupe NL (355 minutes contre 165 et 235 minutes) mais la consommation d'antalgique a été moins importante (54 mg d'équivalents de sulfate de morphine contre 123 et 175 mg). La durée d'hospitalisation a été plus courte pour le groupe NL (3,7 jours contre 7,4 et 5,6 jours) ainsi que la durée de convalescence (27,9 jours contre 74,4 et 67,5 jours). En revanche le taux de complications a été plus important dans le groupe NL (15% contre 0% pour les deux sous-groupes à ciel ouvert).

De la même façon, Parra a comparé 13 NL par voie TP à 12 néphrectomies à ciel ouvert [55]. A l'inverse de Kerbl [42], les auteurs ont rapporté des durées opératoires comparables entre les 2 groupes (145 minutes pour le groupe NL et 157 minutes pour le groupe à ciel ouvert). Une conversion pour saignement a été nécessaire dans le groupe NL. Concernant les pertes sanguines, la consommation d'antalgiques, la durée d'hospitalisation et le temps de convalescence, les résultats de la NL étaient supérieurs à ceux de la néphrectomie à ciel ouvert.

Doublet a comparé 20 NL par voie RP (19 patients/20 reins) avec 10 néphrectomies à ciel ouvert pour pathologie bénigne du rein [13]. Aucune conversion n'a été nécessaire dans le groupe NL. La durée de l'intervention était comparable pour les 2 groupes (115 minutes contre 119), mais la durée d'hospitalisation a été plus courte pour le groupe NL (3,8 jours contre 7,9). Un décès par embolie pulmonaire a été observé dans le groupe NL.

Rassweiler a également comparé un groupe de 18 NL par voie TP avec un groupe de 17 NL par voie RP et un groupe de 19 néphrectomies par laparotomie [59]. Les durées opératoires ont été plus importantes pour les deux groupes de NL (206,5 et 211,2 minutes) par comparaison au groupe laparotomie (117 minutes). En revanche, la prise d'antalgiques a été plus importante pour le groupe laparotomie. La durée d'hospitalisation (6,6 et 6,3 jours contre 10,1 jours) et le temps de convalescence (24 et 21 jours contre 40 jours) ont été plus favorables pour les groupes NL. Une conversion en laparotomie a été nécessaire pour 2 patients opérés par voie TP et pour un 1 patient opéré par voie RP. Le taux de transfusion a été plus faible pour le groupe NL par voie RP (5,9%) par comparaison au groupe NL par voie TP (16,7%) et au groupe laparotomie (15,8%). Le taux de complications a été respectivement de 38,9% et 29,4% pour les NL par voie TP et RP et de 26,3% pour le groupe laparotomie. Les auteurs ont démontré l'intérêt de la NL sur la laparotomie et particulièrement de la voie RP.

Plus récemment, Hemal a comparé 43 NL pour pathologie bénigne du rein par voie RP avec 43 néphrectomies par laparotomie [38]. Les auteurs n'ont pas noté de différence entre les deux groupes pour la durée opératoire (114,6 minutes contre 147 minutes) et le taux de complications majeures et mineures (4,7 et 20,9% contre 2,3 et 32,6%). A l'inverse, les pertes sanguines moyennes ont été moins importantes pour le groupe NL (127,7 ml contre 266,5 ml), de même que la consommation d'antalgiques, la durée d'hospitalisation (3,5 contre 8,7 jours) et la convalescence (20,4 contre 33 jours).

La NL présente également des avantages en cas de néphrectomie bilatérale.

Fornara a réalisé une NL bilatérale par voie TP pour hypertension sévère chez 11 patients transplantés, et ont comparé leurs résultats à une série historique de 10 patients opérés pour la même raison à ciel ouvert [25]. La durée d'intervention a été plus longue pour le groupe NL (195 minutes contre 145 minutes). Les pertes sanguines moyennes et le taux de transfusion ont été plus importants pour le groupe NL (345 ml et 18% contre 285 ml et 10%). Une conversion en laparotomie dans le groupe NL a été nécessaire pour saignement non contrôlé. En revanche, la consommation d'antalgiques (14 mg d'équivalent de sulfate de morphine contre 44 mg), la durée d'hospitalisation (4,2 contre 10,7 jours) et la convalescence (14 contre 36 jours) ont été moins importants pour le groupe NL.

Sur une série récente de 249 néphrectomies pour pathologie bénigne du rein (131 NL et 118 néphrectomies par lombotomie), Fornara a comparé les mêmes paramètres dans les 2 groupes [26]. Aucune différence n'a été notée en terme de durée opératoire moyenne et de taux de complications. En revanche, la NL s'est montrée supérieure à la lombotomie concernant le volume moyen des pertes sanguines (200 contre 250 ml), la reprise de l'alimentation orale (32 contre 48 heures), la consommation d'antalgiques (12 mg d'équivalents de sulfate de morphine contre 20 mg), la durée d'hospitalisation (4 contre 10 jours) et la durée moyenne de convalescence (24 contre 36 jours).

En résumé, toutes ces séries dégagent un consensus concernant la durée d'hospitalisation, la consommation d'antalgiques et la convalescence post-opératoire. Pour ces trois critères, la NL (par voie TP ou RP) apparaît supérieure à la laparotomie. Pour les autres critères (temps opératoire, pertes sanguines, taux de transfusion et complications), les bénéfices de la laparoscopie sur la laparotomie sont moins nets et varient d'un auteur à l'autre.

Complications

Les complications per-opératoires les plus fréquentes sont vasculaires (souvent au niveau du pédicule rénal) et digestives (lésion de viscères creux par voie TP).

Deux grandes études multicentriques ont étudié le retentissement et le type de complications engendrés par la NL, celle de Gill et celle de l'association allemande d'urologie [33, 60].

Gill a rassemblé les résultats de 153 NL par voie TP ou RP effectuées dans 5 centres nord-américains [33]. Le taux de conversion a été de 3,3% (5 cas) et le taux de complication de 12,3% (19 patients). Parmi les complications per-opératoires, 3 étaient liées à la mise en place des trocarts (éventration sur site de trocart traitée chirurgicalement, hématome de la paroi abdominale et lésion rénale par traumatisme direct du trocart) et 2 sont survenues en per-opératoire (1 plaie splénique avec splénectomie secondaire et 1 pneumothorax drainé chirurgicalement). 14 patients (9%) ont présenté une complication post-opératoire : iléus prolongé (3 patients), complications cardiovasculaires pour 3 patients (insuffisance cardiaque congestive, fibrillation auriculaire et thrombose de fistule artério-veineuse), complications génitourinaires pour trois patients (rétention vésicale complète et épididymite), complications pulmonaires chez deux patients (pneumopathie et embolie pulmonaire), complications neurologiques chez trois patients (paralysie brachiale, paralysie du sciatique poplité externe et état confusionnel de cause indéterminée). La majorité des complications et des conversions chirurgicales sont cependant survenues au cours des 20 premières interventions, témoignant ainsi de l'importance de la courbe d'apprentissage.

Fahlenkamp a récemment réalisé une analyse rétrospective similaire parmi 2407 laparoscopies pour motif urologique, provenant de 4 centres allemands, et ont rapporté un taux de complications de 8,2% (29 complications parmi 351 actes) [22]. Cependant, les complications n'ont pas été stratifiées en fonction du type d'intervention.

Le groupe d'étude en laparoscopie de l'association allemande d'urologie a revu 482 NL (dont 38 pour cancer du rein) provenant de 14 institutions différentes [60]. Les auteurs ont rapporté un taux de complications de 6% (29 patients). Le saignement per-opératoire a représenté la complication la plus fréquente (4,6% ; 22 patients) devant les lésions intestinales (0,6% ; 3 patients) et les lésions pleuro-pulmonaires (0,4% ; 1 plaie pleurale et une embolie pulmonaire). Le taux de conversion a été de 9,4%.

Fornara a récemment rapporté une série de 131 NL (89,3% par voie TP et 10,7% par voie RP) [26]. Le taux de complications a été de 20,6% (27 cas). Le taux de conversion a été de 6,1% (8 cas). Pour les 7 centres les plus actifs (372 NL), le taux de complications s'est abaissé de 15 à 3% à partir de la vingtième NL, de même que le taux de conversion (17 à 7%). Là encore, ces résultats illustrent l'importance de la courbe d'apprentissage des opérateurs.

Elashry a rapporté un taux d'éventration élevé (17,2%) en cas d'extraction monobloc de la pièce opératoire par incision transverse basse du flan [18]. L'obésité et les complications pulmonaires étaient deux facteurs favorisant l'éventration.

Les adhérences intra-péritonéales constituent une complication à moyen et long terme.

Pattaras a évalué la fréquence de survenue des adhérences intrapéritonéales après laparoscopie pour pathologie urologique [56]. Son étude a concerné 27 patients chez qui une deuxième intervention chirurgicale a été nécessaire après une première laparoscopie transpéritonéale pour motif urologique. La réintervention a permis d'explorer la cavité péritonéale et les orifices de trocarts. Les auteurs ont quantifié le nombre, la localisation et l'importance des adhérences intrapéritonéales. Les auteurs n'ont pas trouvé de corrélation entre l'existence d'adhérences intrapéritonéales et le nombre, la localisation ou la taille des trocarts, la durée opératoire ou la survenue de complications.

Nephrectomie laparoscopique et terrain

En urologie pédiatrique

C'est Koyle qui a décrit les premières NL par voie RP chez 3 enfants, dont le plus jeune avait 6 mois [44]. Diamond a également rapporté une série de NL par voie RP chez trois enfants scolarisés [11]. La durée opératoire moyenne a été de 3,7 heures et les pertes sanguines de 30 ml. La durée d'hospitalisation moyenne a été de 2,6 jours et la durée de la convalescence de 7 jours.

Valla a rapporté une série de 18 NL partielles ou totales par voie RP [66]. Une conversion en laparotomie a été nécessaire. La durée moyenne d'intervention a été de 106 minutes, et la durée d'hospitalisation de 2,3 jours. Le retour à une activité normale s'est effectué dans les 6 jours. Les auteurs ne rapportent qu'une seule complication (plaie duodénale).

Une des séries pédiatriques de NL les plus récentes est celle de Borer (14 cas) [5]. Ils utilisent la voie RP avec une technique à trois trocarts (5 mm et 2 de 2 mm). La durée moyenne d'intervention a été de 142 minutes, avec des pertes sanguines inférieures à 15cc. La durée d'hospitalisation a été de 3 jours et aucune complication n'a été rapportée. La voie TP est rarement utilisée chez l'enfant et il existe peu de données dans la littérature. Sur une série de 17 cas évaluant la voie TP chez l'enfant pour pathologie rénale (10 NL, 4 néphro-urétérectomies, 1 exérèse de kyste, 2 néphrectomies partielles), les résultats sont proches de ceux de la voie RP : durée opératoire moyenne de 135 minutes, pertes sanguines négligeables, durée d'hospitalisation de moins de 2 jours, aucune complication [28].

Patients âgés

Fornara a récemment publié les résultats d'une étude comparant la NL et la néphrectomie par lombotomie chez 53 patients âgés de plus de 65 ans [24]. Les résultats ont été stratifiés en fonction des tranches d'âge : 65-74 ans : 34 patients, 75-84 : 15 patients, plus de 85 ans : 4 patients tous opérés par lombotomie. Aucune différence significative entre les deux types de traitement (NL et lombotomie) n'a été notée pour les différentes classes d'âge pour ce qui est de la durée opératoire et du taux de complications. Par ailleurs, l'étude a montré la supériorité de la NL sur la lombotomie pour les différentes classes d'âge pour les pertes sanguines, la durée d'hospitalisation, la convalescence et la consommation d'antalgiques. En revanche, les taux de conversion ont été importants, supérieurs à ceux rapportés pour la population générale (respectivement 20% et 17% pour les tranches d'âge 65-74 ans et 75-84 ans). A partir de ces résultats, les auteurs recommandent la NL en première intention pour pathologie bénigne du rein chez les patients de plus de 65 ans.

Conclusion

Depuis la première intervention réalisée par Clayman il y a maintenant plus de 12 ans, la NL n'a cessé de s'imposer comme une technique de choix pour l'exérèse du rein. La technique initiale a été modifiée, simplifiée et est désormais bien codifiée et validée pour la pathologie bénigne du rein. L'étude des données de la littérature montre que la durée opératoire et le taux de complications sont comparables à ceux de la néphrectomie à ciel ouvert, que la durée d'hospitalisation est nettement inférieure de même que la consommation d'antalgique et la durée de la convalescence. Après douze ans d'expérience et une analyse critique des résultats, on peut affirmer que la NL représente une technique validée pour l'exérèse du rein en cas de pathologie bénigne.

Références

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