La chirurgie dans le cancer de prostate oligo-métastatique a-t-elle une place dans la prise en charge de nos patients ?

26 septembre 2021

Auteurs : C. Manceau, G. Ploussard
Référence : Progrès FMC, 2021, 3, 31, F81

Le cancer de la prostate oligo-métastatique définit un cancer de la prostate associé à un nombre limité de métastase se situant entre la maladie localisée et la maladie disséminée. Récemment, les données issues d’études de fort niveau de preuve ont fait évoluer la prise en charge standard par hormonothérapie, avec l’intérêt d’une intensification du traitement hormonal et le bénéfice prouvé d’un traitement local de la maladie primitive. La place de la chirurgie en tant que traitement local du primitif dans cette situation est encore mal définie mais pourrait seule ou dans le cadre d’une prise en charge multimodale, permettre d’optimiser le contrôle de la maladie et de différer les thérapies systémiques instaurées dans un but palliatif. Des études de forts niveaux de preuves sont attendues mais il semble que la chirurgie ait sa place. La prostatectomie permet dans une population sélectionnée d’optimiser le contrôle local de la maladie. Au stade de la récidive pelvienne le curage ganglionnaire permet d’envisager un traitement dirigé de la récidive localisée. La chirurgie représente ainsi un moyen d’optimiser le contrôle locorégional, le risque de progression à distance, évite la mise en place immédiate d’une thérapie systémique, et potentiellement améliore la survie spécifique et la qualité de vie des patients.




 




Introduction


Le concept de cancer de la prostate oligo-métastatique est une entité encore mal définie, il s'agit d'un cancer de la prostate associé à un nombre limité de métastases. Il n'existe pas à ce jour de définition consensuelle, mais dans la littérature on parle de maladie oligo-métastatique lorsque l'on identifie jusqu'à trois voire cinq sites métastatiques. Avec l'utilisation de nouvelles modalités d'imagerie plus sensibles, telles que le TEP Choline ou PSMA, il s'agit d'une situation de plus en plus fréquente, et la définition d'imagerie basée sur le nombre de sites métastatiques pourra encore évoluer. Le cancer de la prostate oligo-métastatique peut être décrit lors du diagnostic initial d'une maladie ou lors d'une récidive après un traitement localisé (on parle alors d'oligo-récidive ou oligo-recurrence ).


Il n'existe à ce jour pas de recommandation particulière pour ce type de maladie qui se situe à la frontière de la maladie prostatique localisée accessible à un traitement curatif et la maladie disséminée pour laquelle seul un traitement palliatif ne peut être proposé. L'hormonothérapie reste actuellement le traitement de référence pour les cancers de la prostate métastatiques et donc oligométastatiques. Néanmoins, les études récentes plaident pour une intensification du traitement hormonal grâce aux hormonothérapies de nouvelle génération, ainsi que pour une prise en charge locale du primitif, à la lumière de l'essai STAMPEDE, bras radiothérapie prostatique. Pourtant la chirurgie dans ce type de maladie est discutée avec plusieurs objectifs : le traitement du cancer primitif, le traitement des différents sites métastatiques et le traitement des sites résistants à la castration.


Contrôle local du cancer primitif


La prise en charge du cancer primitif repose sur plusieurs principes, l'idée d'éliminer le site primaire permettant de limiter la circulation des cellules tumorales métastatiques et des facteurs de croissances envoyés par la tumeur primaire facilitant ainsi le développement de métastases (théorie du Seed and Soil de Paget). Simultanément, la prise en charge du site primaire permettrait de diminuer la charge tumorale et rendre la maladie plus sensible aux thérapies systémiques mais aussi à atténuer les symptômes liés à l'invasion locale du cancer de la prostate (hématurie, dysurie) et à améliorer la qualité de vie des patients. Des études ont montré que l'hormonothérapie ne permettait pas toujours un contrôle local de la maladie et la persistance de cellules tumorales était associée à la récidive et pourrait être à l'origine de mécanismes de résistance précoces à la suppression androgénique.


Le contrôle local de la maladie par radiothérapie (en plus de l'hormonothérapie) n'a pas montré son bénéfice dans les populations métastatiques non sélectionnées [1, 2, 3] mais a montré un réel bénéfice dans l'étude STAMPEDE chez les patients ayant un faible volume métastatique en survie globale comme en survie sans récidive [1]. La radiothérapie prostatique est depuis recommandée dans chez les patients présentant un faible volume métastatique selon les recommandations du CC-AFU [4].


Le contrôle local de la maladie par chirurgie est plus controversé. La prostatectomie associée au curage ganglionnaire dans la maladie prostatique avec métastases ganglionnaires a montré un bénéfice et ne fait plus de doute en pratique courante, la chirurgie pouvant alors s'insérer dans une prise en charge multimodale (avec radiothérapie et traitements systémiques adjuvants) [5, 6]. Toutefois pour les maladies métastatiques, l'intérêt de la chirurgie est plus discutable. De larges études rétrospectives ont montré l'intérêt du contrôle local de la maladie par chirurgie comme par radiothérapie, les patients en bénéficiant le plus étant les patients les plus jeunes (<70 ans), ayant le plus faible PSA (<20ng/mL) [7, 8, 9, 10]. À noter que dans ces populations sélectionnées, il n'existait pas d'augmentation du taux de complication de la prostatectomie [10, 11, 12]. Des études prospectives ont montré sur de faibles populations une diminution des complications liées à l'envahissement local du cancer mais n'ont pas montré de bénéfice en survie globale [11, 12]. Très récemment, l'étude LoMP [13] a souligné l'intérêt du traitement local, avec des résultats similaires pour la radiothérapie et la chirurgie pour la survie globale et sans progression. Toutefois, il s'agit d'une étude non randomisée où le traitement était soumis au choix du patient et seuls les patients en forme ayant une maladie accessible à la chirurgie étaient éligibles à la prostatectomie.


Actuellement, le contrôle local de la maladie dans la prise en charge des maladies métastatiques de faible volume a montré un bénéfice pour les patients. Bien que la chirurgie diminue les complications locales avec peu d'effets secondaires, la prostatectomie n'est actuellement pas recommandée en dehors d'essais cliniques, des études prospectives à haut niveau de preuve sont attendues. Seule la radiothérapie reste le standard.


Traitement des sites métastatiques


Le traitement du cancer de la prostate métastatique repose actuellement sur des thérapies systémiques. Dans d'autres cancers (colon, rein,...) le traitement spécifique de chaque métastase (lorsqu'il est possible) permet d'augmenter la survie et de retarder l'utilisation de thérapies systémiques.


Le traitement de la récidive métastatique par radiothérapie ou chirurgie semble apporter un bénéfice chez les patients oligométastatiques, plusieurs études rapportent en moyenne, 50 % des patients en rémission 1 à 3 ans après traitement [14, 15, 16, 17]. Toutefois, peu d'études ont été réalisées ne permettant pas d'établir des recommandations. Après traitement d'une maladie localisée, certains patients présentent une récidive biologique avec sur l'imagerie (le TEP choline dans la plupart des études ou TEP PSMA), une récidive ganglionnaire unique. Ces patients ont un meilleur pronostic que ceux atteints de métastases osseuses ou viscérales [18]. La place de la chirurgie dans la stratégie thérapeutique semble intéressante, le curage ganglionnaire de rattrapage permettrait une réponse complète du PSA à 2 mois dans presque 50 % des cas. À plus long terme, en fonction des études, entre 6 et 31 % des patients n'ont pas récidivé à 5 ans [19]. Le taux de complication de cette chirurgie est acceptable avec moins de 10 % de grade III-IV selon Clavien-Dindo. Ce traitement peut s'envisager chez des patients en bon état général, il doit être bilatéral et comprendre les aires iliaques communes, internes et externes [20, 21]. L'imagerie doit servir de guide pour éventuellement adapter le geste et étendre le curage en pré-sacré ou en retro péritonéal avec une augmentation de la morbidité, mais le curage ne doit pas être limité à l'imagerie (d'autres ganglions pouvant être positifs sans fixer à la TEP dans 1/3 des cas) [21, 22, 23]. Des modèles et des calculateurs de risque ont été développé pour sélectionner les meilleurs candidats à la chirurgie de rattrapage [24, 25]. L'ISUP 4, le délai entre la prostatectomie et la récidive, l'administration d'une hormonothérapie au moment de l'augmentation de la récidive biologique, l'atteinte ganglionnaire rétro péritonéale ou ≥3 lésions au TEP et le taux de PSA sont des facteurs pronostiques reconnus [24]. L'obtention d'un PSA <0,2ng/mL en postopératoire et le faible nombre de ganglions positifs représentent des facteurs de bon pronostic [25].


L'association de la chirurgie et de la radiothérapie pourrait améliorer la survie sans récidive à 5 ans [26].


Actuellement, aucune étude prospective chirurgicale n'a été publiée sur le traitement local de la récidive ganglionnaire, des études sont ouvertes et nous permettront d'optimiser nos prises en charge. Les études de plus haut niveau de preuve restent des phases II prospectives de stéreotaxie, qui, pour le moment, ne permettent pas de faire évoluer les recommandations.


Traitement des sites résistants à la castration


Le contrôle local des sites résistants à la castration par radiothérapie ou par chirurgie a été à ce jour très peu étudié. L'objectif de ces traitements locaux serait de différer l'initiation d'un nouveau traitement systémique, seules des petites séries rétrospectives ont été publiées avec trop peu de données disponibles [27].


Un nouveau concept de maladie « oligo progressive », définissant des zones limitées de clones de cellules prostatiques résistants aux traitements qui se développent dans un contexte de maladie systémique stable ou répondant aux traitements. Le traitement spécifique de ces clones pourrait présenter un bénéfice et différer le changement de traitement systémique [28]. Il s'agit là d'une étude rétrospective préliminaire où seule la radiothérapie a été proposée. Si l'efficacité se confirme la chirurgie pourrait représenter une alternative thérapeutique.


Conclusion


Bien que des études prospectives de haut niveau de preuve soient attendues, la chirurgie semble avoir sa place à l'avenir dans la prise en charge du cancer de la prostate oligo-métastatique. La prostatectomie pour le contrôle local de la maladie permettrait chez des patients sélectionnés de diminuer les complications locales tout en apportant un bénéfice sur la survie dans le cadre d'une prise en charge multimodale, comme démontré avec la radiothérapie dans le cadre de l'essai STAMPEDE. Le curage ganglionnaire de rattrapage est actuellement une alternative thérapeutique chez des patients en bon état général présentant une récidive ganglionnaire isolée dans le but de retarder la mise en place d'une thérapie systémique. Le traitement des sites résistants à la castration (prostate ou métastases) est encore au stade exploratoire avec trop peu de données pour pouvoir envisager une prise en charge chirurgicale.


De nombreuses études sont en cours et permettront d'optimiser la sélection des patients (imagerie fonctionnelle), de définir les traitements à associer (radiothérapie, hormonothérapie), pour garantir la meilleure stratégie thérapeutique et optimiser la survie et la qualité de vie de ces patients atteints d'un cancer de la prostate oligo-métastatique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Points essentiels à retenir


Contrôle local du cancer primitif dans la maladie oligo-métastatique :
Le traitement local du cancer primitif apporte un bénéfice, actuellement seule la radiothérapie est recommandée, la prostatectomie semble intéressante à évaluer dans des essais pour une population sélectionnée.
Traitement des sites métastatiques :
Le curage ganglionnaire de rattrapage pour récidive ganglionnaire isolée peut être proposé chez des patients en bon état général ayant des critères de bon pronostic, la sélection des patients est à améliorer. Une prise en charge multimodale pourrait être proposée.
Traitement des sites résistants à la castration :
Actuellement aucune donnée




Références



Parker C.C., James N.D., Brawley C.D., Clarke N.W., Hoyle A.P., Ali A., et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial The Lancet 2018 ;  392 : 2353-236610.1016/S0140-6736(18)32486-3 [cross-ref]
Boevé L.M.S., Hulshof M.C.C.M., Vis A.N., Zwinderman A.H., Twisk J.W.R., Witjes W.P.J., et al. Effect on survival of androgen deprivation therapy alone compared to androgen deprivation therapy combined with concurrent radiation therapy to the prostate in patients with primary bone metastatic prostate cancer in a prospective randomised clinical trial: data from the HORRAD trial Eur Urol 2019 ;  75 : 410-41810.1016/j.eururo.2018.09.008
Burdett S., Boevé L.M., Ingleby F.C., Fisher D.J., Rydzewska L.H., Vale C.L., et al. Prostate radiotherapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer: a STOPCAP systematic review and meta-analysis Eur Urol 2019 ;  76 : 115-12410.1016/j.eururo.2019.02.003 [cross-ref]
Rozet F., Mongiat-Artus P., Hennequin C., Beauval J.B., Beuzeboc P., Cormier L., et al. Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l'AFU-actualisation 2020-2022: cancer de la prostate Progrès En Urologie 2020 ;  30 : S136-S25110.1016/S1166-7087(20)30752-1 [inter-ref]
Engel J., Bastian P.J., Baur H., Beer V., Chaussy C., Gschwend J.E., et al. Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer Eur Urol 2010 ;  57 : 754-76110.1016/j.eururo.2009.12.034 [cross-ref]
Gakis G., Boorjian S.A., Briganti A., Joniau S., Karazanashvili G., Karnes R.J., et al. The role of radical prostatectomy and lymph node dissection in lymph node-positive prostate cancer: a systematic review of the literature Eur Urol 2014 ;  66 : 191-19910.1016/j.eururo.2013.05.033 [cross-ref]
Culp S.H., Schellhammer P.F., Williams M.B. Might men diagnosed with metastatic prostate cancer benefit from definitive treatment of the primary tumor?. A SEER-Based Study Eur Urol 2014 ;  65 : 1058-106610.1016/j.eururo.2013.11.012 [cross-ref]
Leyh-Bannurah S.-R., Gazdovich S., Budäus L., Zaffuto E., Briganti A., Abdollah F., et al. Local therapy improves survival in metastatic prostate cancer Eur Urol 2017 ;  72 : 118-12410.1016/j.eururo.2017.03.020 [cross-ref]
Gratzke C., Engel J., Stief C.G. Role of radical prostatectomy in metastatic prostate cancer: data from the Munich cancer registry Eur Urol 2014 ;  66 : 602-60310.1016/j.eururo.2014.04.009 [cross-ref]
Gandaglia G., Fossati N., Stabile A., Bandini M., Rigatti P., Montorsi F., et al. Radical prostatectomy in men with oligometastatic prostate cancer: results of a single-institution series with long-term follow-up Eur Urol 2017 ;  72 : 289-29210.1016/j.eururo.2016.08.040 [cross-ref]
Steuber T., Berg K.D., Røder M.A., Brasso K., Iversen P., Huland H., et al. Does cytoreductive prostatectomy really have an impact on prognosis in prostate cancer patients with low-volume bone metastasis? Results from a prospective case-control study Eur Urol Focus 2017 ;  3 : 646-64910.1016/j.euf.2017.06.016 [cross-ref]
Heidenreich A., Pfister D., Porres D. Cytoreductive radical prostatectomy in patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases: results of a feasibility and case-control study J Urol 2015 ;  193 : 832-83810.1016/j.juro.2014.09.089 [cross-ref]
Lumen N., De Bleser E., Buelens S., Verla W., Poelaert F., Claeys W., et al. The role of cytoreductive radical prostatectomy in the treatment of newly diagnosed low-volume metastatic prostate cancer. Results from the local treatment of metastatic prostate Cancer (LoMP) registry Eur Urol Open Sci 2021 ;  29 : 68-7610.1016/j.euros.2021.05.006 [cross-ref]
Ost P., Bossi A., Decaestecker K., De Meerleer G., Giannarini G., Karnes R.J., et al. Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate cancer: a systematic review of the literature Eur Urol 2015 ;  67 : 852-86310.1016/j.eururo.2014.09.004 [cross-ref]
Palma DA, Olson R, Harrow S, Gaede S, Louie AV, Haasbeek C, et al. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Comprehensive Treatment of Oligometastatic Cancers: Long-Term Results of the SABR-COMET Phase II Randomized Trial. Journal of Clinical Oncology n.d.:10.
Ost P., Reynders D., Decaestecker K., Fonteyne V., Lumen N., De Bruycker A., et al. Surveillance or metastasis-directed therapy for oligometastatic prostate cancer recurrence: a prospective, randomized, multicenter phase II trial JCO 2018 ;  36 : 446-45310.1200/JCO. 2017.75.4853 [cross-ref]
Siva S., Bressel M., Murphy D.G., Shaw M., Chander S., Violet J., et al. Stereotactic abative body radiotherapy (SABR) for oligometastatic prostate cancer: a prospective clinical trial Eur Urol 2018 ;  74 : 455-46210.1016/j.eururo.2018.06.004 [cross-ref]
Ost P., Decaestecker K., Lambert B., Fonteyne V., Delrue L., Lumen N., et al. Prognostic factors influencing prostate cancer-specific survival in non-castrate patients with metastatic prostate cancer: oligometastatic Prostate Cancer The Prostate 2014 ;  74 : 297-30510.1002/pros.22750 [cross-ref]
Ploussard G., Gandaglia G., Borgmann H., de Visschere P., Heidegger I., Kretschmer A., et al. Salvage lymph node dissection for nodal recurrent prostate cancer: a systematic review Eur Urol 2019 ;  76 : 493-50410.1016/j.eururo.2018.10.041 [cross-ref]
Siriwardana A., Thompson J., Leeuwen P.J., van, Doig S., Kalsbeek A., et al. Initial multicentre experience of 68gallium-PSMA PET/CT guided robot-assisted salvage lymphadenectomy: acceptable safety profile but oncological benefit appears limited BJU International 2017 ;  120 : 673-68110.1111/bju.13919 [cross-ref]
Suardi N., Larcher A., Haese A., Ficarra V., Govorov A., Buffi N.M., et al. Indication for and extension of pelvic lymph node dissection during robot-assisted radical prostatectomy: an analysis of five European institutions Eur Urol 2014 ;  66 : 635-64310.1016/j.eururo.2013.12.059 [cross-ref]
Passoni N.M., Abdollah F., Suardi N., Gallina A., Bianchi M., Tutolo M., et al. Head-to-head comparison of lymph node density and number of positive lymph nodes in stratifying the outcome of patients with lymph node-positive prostate cancer submitted to radical prostatectomy and extended lymph node dissection Urol Oncol Seminars and Original Investigations 2014 ;  32 : 29.e21-29.e2810.1016/j.urolonc.2012.10.009
Tilki D., Reich O., Graser A., Hacker M., Silchinger J., Becker A.J., et al. 18F-Fluoroethylcholine PET/CT identifies lymph node metastasis in patients with prostate-specific antigen failure after radical prostatectomy but underestimates its extent Eur Urol 2013 ;  63 : 792-79610.1016/j.eururo.2012.08.003 [cross-ref]
Fossati N., Suardi N., Gandaglia G., Bravi C.A., Soligo M., Karnes R.J., et al. Identifying the optimal candidate for salvage lymph node dissection for nodal recurrence of prostate cancer: results from a large, multi-institutional analysis European Urol 2019 ;  75 : 176-18310.1016/j.eururo.2018.09.009 [cross-ref]
Rigatti P., Suardi N., Briganti A., Da Pozzo L.F., Tutolo M., Villa L., et al. Pelvic/retroperitoneal salvage lymph node dissection for patients treated with radical prostatectomy with biochemical recurrence and nodal recurrence detected by [11C]Choline positron emission tomography/computed tomography Eur Urol 2011 ;  60 : 935-94310.1016/j.eururo.2011.07.060 [cross-ref]
Rischke H.C., Schultze-Seemann W., Wieser G., Krönig M., Drendel V., Stegmaier P., et al. Adjuvant radiotherapy after salvage lymph node dissection because of nodal relapse of prostate cancer versus salvage lymph node dissection only Strahlenther Onkol 2015 ;  191 : 310-32010.1007/s00066-014-0763-5 [cross-ref]
Beauval J.-B., Loriot Y., Hennequin C., Rozet F., Barthelemy P., Borchiellini D., et al. Loco-regional treatment for castration-resistant prostate cancer: is there any rationale?. A critical review from the AFU-GETUG Crit Rev Oncol Hematol 2018 ;  122 : 144-14910.1016/j.critrevonc.2017.12.012 [cross-ref]
Deek M.P., Taparra K., Phillips R., Velho P.I., Gao R.W., Deville C., et al. Metastasis-directed therapy prolongs efficacy of systemic therapy and improves clinical outcomes in oligoprogressive castration-resistant prostate cancer Eur Urol Oncol 2021 ;  4 : 447-45510.1016/j.euo.2020.05.004 [cross-ref]






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