Intérêt d’une évaluation systématique du traitement des symptômes du bas appareil urinaire dans la prise en charge d’une hypertrophie bénigne de la prostate en médecine générale (1380 patients) — Étude EVALURO

25 février 2019

Auteurs : A. Descazeaud, P. Coloby, A. De La Taille, G. Kouri, R. Mallet, D. Rossi, F. Rozet, M. Zerbib, F. Carrois
Référence : Prog Urol, 2019, 2, 29, 116-126
Objectifs

Évaluer l’efficacité d’une modification ou d’une initiation de traitement par un α-bloquant chez des patients déjà traités médicalement pour des SBAU liés à une HBP, avec des symptômes urinaires persistants.

Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle chez des médecins généralistes en France. Étaient inclus des patients de plus de 60 ans, ayant des SBAU liés à une HBP et traités médicalement depuis au moins 6 mois. Un traitement par un α-bloquant était initié ou modifié si le PGI-I (Patient Global Impression of Improvement) n’objectivait aucune amélioration sous traitement et que le score IPSS était8. Les patients étaient ensuite suivis entre 1 et 3 mois après l’inclusion. Le critère principal d’évaluation était la fréquence d’évolution non satisfaisante des patients, évalués par la persistance des symptômes urinaires sous traitement (IPSS8 et PGI-I inchangé ou aggravé). La progression des SBAU (IPSS et PGI-I) suite à la modification du traitement par α-bloquant, était également évaluée lors de la visite de suivi.

Résultats

Trois cent cinquante-trois médecins ont inclus 1449 patients entre le 2 février 2016 et le 9 mars 2017 (1380 patients ont été analysés) : l’âge moyen était de 70,0±6,9 ans ; l’ancienneté des SBAU était de 4,1±4,2 ans ; à l’inclusion, ils recevaient principalement des extraits de plantes (n =744 ; 53,9 %) et des α-bloquants (n =463 ; 33,6 %). Le score IPSS moyen était de 16,4±6,7, il n’était pas corrélé avec l’ancienneté des SBAU ; le PGI-I moyen était de 2,6±1,2. Au total, 48,8 % (612/1255) des patients ont eu une évolution non satisfaisante de leur SBAU traités médicalement depuis au moins 6 mois (critère principal de l’étude) ; 42,8 % (591/1380) des patients ont eu une modification de traitement selon le protocole : 385 (65,6 %) ont eu une initiation d’un α-bloquant, 202 (34,4 %) ont eu une modification du traitement par α-bloquant (4 données manquantes). L’α-bloquant était en monothérapie pour 484 (81,9 %) patients. Lors de la visite de suivi (1 à 3 mois), le score IPSS moyen était de 7,7±4,8, significativement en baisse (18,7±6,1 à l’inclusion) ; le PGI-I moyen de 1,2±0,7 était significativement en baisse (3,5±0,8 à l’inclusion) ; la qualité de vie (Q8-IPSS) était significativement améliorée. Pour les 345 patients sous extraits de plantes ayant changé pour un α-bloquant, ainsi que pour les 67 patients sous α-bloquant ayant changé pour un autre α-bloquant, les 3 scores avaient diminué significativement.

Conclusion

Une évaluation systématique du traitement médical de l’HBP a montré que 48,8 % des patients traités médicalement depuis au moins 6 mois n’étaient pas améliorés. Une modification de traitement par un alpha-bloquant (initiation ou modification) peut alors significativement améliorer les SBAU.




 




Introduction


L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est considérée comme la principale cause des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez les hommes âgés de plus de 40 ans [1, 2]. En France, selon une enquête nationale menée entre 2004 et 2008, plus de 2,6 millions de patients ont été identifiés comme étant traités pour des SBAU associés à une HBP [3]. En cinq ans (2004-2008), ce sont 34,8 millions de prescriptions médicales qui ont été rédigées, dont 1,2 millions par des urologues [3]. Pour beaucoup de patients, la prise en charge médicamenteuse des SBAU reste insatisfaisante. Selon une étude nationale française, incluant des hommes traités pour des SBAU associés à une HBP avec une durée moyenne de traitement de 5 ans, 52,8 % des 1098 patients restaient insatisfaits (diminution de la qualité de vie, aggravation des symptômes et gêne importante) [4]. Le score IPSS évalué au moment de l'étude a montré que pour 718 patients traités, 52,1 % avaient une persistance des symptômes modérés, et 9,8 % des symptômes sévères [5]. Depuis l'initiation de leur traitement, 18,5 % avaient eu une modification de traitement au moins [5]. Les symptômes et leur impact sur la qualité de vie semblaient être plus prononcés lorsque le traitement avait été initié et/ou modifié récemment, même si les données communiquées ne permettaient pas de statuer sur l'état du patient avant l'initiation/modification [5].


L'IPSS (International Prostate Score Symptoms) est un auto-questionnaire structuré et validé qui vise à évaluer les SBAU. Introduit dans les années 1990, c'est l'outil de référence du diagnostic des SBAU associés à une HBP et de l'évaluation de la réponse au traitement [6, 7]. Il reste encore sous-utilisé par les urologues [8]. Le PGI-I (Patient Global Impression of Improvement) est un questionnaire permettant au patient d'évaluer l'amélioration de ses symptômes urinaires par rapport à ce qu'ils étaient avant de commencer à prendre son traitement.


Il existe plusieurs approches médicales dans la prise en charge des SBAU associés à une HBP [9]. La fréquence des patients traités insatisfaits rend nécessaire une optimisation du traitement dans la pratique courante, reposant sur une évaluation attentive des SBAU et l'ajustement du traitement. Le degré d'évolution observé chez les patients pour lesquels un traitement a été initié récemment suggère que la durée de la maladie elle-même pourrait influencer la satisfaction des patients.


Notre objectif a été d'explorer l'intérêt d'une initiation ou d'une modification par un traitement α-bloquant chez des patients déjà traités pour une HBP avec des symptômes urinaires persistants.


Méthodes


Une étude prospective observationnelle a été réalisée entre le 2 février 2016 et le 9 mars 2017, soit 57 semaines, auprès de médecins généralistes (MG) dans toute la France.


Sélection des médecins généralistes


L'objectif était d'inclure 1600 patients avec 400 MG (4 patients par médecin). Un tirage au sort ajusté à la densité médicale dans les différentes régions françaises a été effectué à partir d'une liste de MG fournie par le promoteur de l'étude, les laboratoires Bouchara-Recordati. Compte tenu d'un taux d'acceptation prévisionnel de 40 %, un échantillon de 1000 MG a été sélectionné. Les MG ont été contactés par la société Clinsearch (Malakoff, France) en charge de la gestion de l'étude et recevaient un courrier de sollicitation pour participer à l'étude. La sélection des médecins était terminée quand le nombre de 400 participants était atteint.


Sélection des patients


Pour chaque MG, les 4 premiers patients consécutifs de plus de 60 ans ayant des SBAU causés par une HBP et traités médicalement pendant au moins 6 mois ont été inclus. Les patients n'étaient pas inclus s'ils avaient un cancer de la prostate, s'ils n'avaient pas de SBAU, s'ils recevaient un traitement depuis moins de 6 mois, s'ils recevaient un traitement par un inhibiteur de la 5-alpha-réductase (5-ARI) ou s'ils devaient en recevoir un lors de la visite d'inclusion, s'ils avaient des troubles cognitifs ou étaient incapables de donner un consentement, ou s'ils refusaient de participer à l'étude. Les patients neurologiques ou diabétiques pouvaient être inclus dans l'étude.


Les scores IPSS et PGI-I


Les scores IPSS et PGI-I étaient utilisés dans cette étude. L'autoquestionnaire IPSS évaluait la fréquence de 7 symptômes urinaires différents, chacun étant cotés entre 0 et 5. Un score total de 0 à 7 caractérisait un trouble léger, de 8 à 19 un trouble modéré et de 20 à 35 un trouble sévère. La 8e question concernait la qualité de vie (cotée de 0 à 6). Le score PGI-I évaluait la perception du patient quant à l'amélioration de ses symptômes urinaires sous traitement, avec 7 items possibles : « Considérablement amélioré », « Beaucoup amélioré », « Légèrement amélioré », « Aucun changement », « Légèrement aggravé », « Beaucoup aggravé », « Considérablement aggravé ».


Schéma de l'étude


À la visite d'inclusion, les données démographiques et cliniques, les traitements antérieurs et en cours (médicament et posologie) ont été enregistrés. Les patients ont répondu au questionnaire IPSS et au questionnaire PGI-I concernant les traitements en cours. Les patients ayant des symptômes modérés à sévères sur l'évaluation systématique (IPSS≥8 et PGI-I inchangé ou aggravé) et ayant une initiation et/ou une modification d'un traitement par un α-bloquant devaient avoir une visite de suivi 1 à 3 mois après l'inclusion. À la visite de suivi, les patients ont été examinés et ont répondu aux questionnaires IPSS et PGI-I. Les évènements indésirables liés aux médicaments du promoteur devaient être signalés immédiatement par les MG à la société Clinsearch qui les transmettait au promoteur (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Schéma de l'étude.




Critères de jugement


Le critère principal d'évaluation était la fréquence d'évolution non satisfaisante définie comme étant le taux de patients évalués avec une persistance des symptômes modérés à sévères sous traitement (IPSS≥8 et PGI-I inchangé ou aggravé). L'effet de la durée des SBAU (6-12 mois, 1-2 ans, 2-5 ans, 5 ans) sur la fréquence de l'évolution non satisfaisante a été évalué.


Les critères secondaires étaient la fréquence des patients pour lesquels une initiation et/ou une modification du traitement par un α-bloquant avait été décidée par le MG et acceptée par le patient, la progression des SBAU (IPSS et PGI-I) lors de la visite de suivi, la corrélation entre IPSS et PGI-I à l'inclusion et à la visite de suivi, ainsi qu'entre leur évolution sur la période de l'étude.


Une évaluation en sous-groupe était également prévue sur ces mêmes critères pour les patients initialement sous extraits de plantes qui recevaient un traitement par α-bloquant à l'issue de la visite d'inclusion et pour les patients qui modifiaient leur traitement par α-bloquant par un autre α-bloquant.


Taille de l'étude


La proportion de patients avec un score IPSS<8 après trois mois de traitement avec α-bloquants était d'environ 40 %, chez 914 patients suivis par des urologues [10]. La taille de l'échantillon nécessaire à détecter une proportion de 40±5 % avec un risque α de 0,05 était de 370. Selon Lacoin et al., la fréquence des patients traités pour des SBAU/HBP ayant un IPSS≥8 était d'environ 60 % lors d'un examen systématique [5]. Donc 616 patients étaient nécessaires à l'obtention d'un échantillon de 370 patients justifiant d'un traitement par α-bloquants. Cependant, l'effet devant être évalué en fonction de la durée des SBAU divisé en 4 classes (6-12 mois, 1-2 ans, 2-5 ans, >5 ans), le nombre requis devait donc être de 1480 patients. Considérant 10 % de perdus de vue ou de refus éventuel d'une modification de traitement, le nombre total était estimé à environ 1600 patients.


Analyse des données


Les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients ont été décrites à l'aide des paramètres statistiques classiques : moyenne, écart-type, médiane pour les variables quantitatives, effectifs et pourcentages pour les variables qualitatives.


La fréquence totale des patients évalués avec une évolution non satisfaisante sous traitement actuel lors de la visite d'inclusion et la fréquence des patients ayant reçu une initiation/modification d'un traitement par alpha-bloquant ont été décrites par l'effectif et le pourcentage. L'évolution de l'IPSS a été quantifiée par la moyenne±écart-type et la médiane et comparée entre l'inclusion et le suivi par un test de Student apparié. La qualité de vie et le score PGI-I ont été décrits par l'effectif et le pourcentage et comparés entre l'inclusion et le suivi par le test non paramétrique de Wilcoxon. La corrélation entre les deux scores à l'inclusion et lors du suivi a été évaluée l'aide du test de corrélation de Pearson.


Gestion des données


Un cahier d'observation électronique a été mis à la disposition des MG par des délégués médicaux dûment formés, conformément à la charte de l'information par démarchage ou prospection visant à la promotion des médicaments. Les MG ayant inclus au moins un patient ont été considérés comme médecins investigateurs. L'étude n'a pas nécessité de modification de la prise en charge des patients, et la décision de modification du traitement a été la décision du MG. Les médecins investigateurs devaient remplir les informations dans le cahier d'observation électronique par une connexion internet sécurisé, de préférence le jour des visites. Les données des patients ont été recueillies de manière confidentielle et anonyme, ni le nom ni les initiales des patients n'apparaissant dans les fichiers informatiques.


Aspects éthiques


Compte tenu de la méthodologie de l'étude, cette étude ne relevait pas au moment de sa mise en place du champ d'application de la recherche biomédicale définie par la directive européenne 2001/20/CE transposée par le décret no 2005-477 du 26 avril 2006, aussi le protocole (KMD 3213-FR-NIS-0013) n'a pas été soumis à un comité éthique. Le protocole a été transmis au Conseil national de l'ordre des médecins avec les conventions financières proposées aux investigateurs. Une information orale des patients a été faite par les investigateurs, en les informant que toutes les mesures avaient été prises pour respecter l'anonymat des données (approbation du protocole par le Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé [CCTIRS] et par la Commission nationale informatique et liberté [CNIL]).


Résultats


Investigateurs


Parmi les MG ayant accepté de participer à l'étude, 353 (317 hommes et 36 femmes) ont inclus au moins un patient, soit plus d'hommes (89,8 %) que dans la population nationale des MG (54,9 %) ; 283 (80,4 %) avaient plus de 50 ans versus 61,0 % dans la population nationale des MG ; ils étaient répartis sur toute la France métropolitaine, leur pratique était essentiellement urbaine (48,2 %) mais avec une surreprésentation rurale par rapport à la population nationale (15,9 % versus 9,2 %), ainsi que semi-rurale (32,6 % versus 11,2 %).


Taux de patients non satisfaits par leur traitement médicamenteux


Parmi les 1449 patients inclus dans l'étude et ayant complété un questionnaire, 1380 ont été inclus dans l'analyse statistique (69 patients ont été exclus de l'analyse pour non-respect des critères d'inclusion de l'étude). Les 1380 patients analysés dans l'étude ont permis d'obtenir une puissance suffisante pour démontrer une différence significative entre les groupes.


Parmi les 1380 patients de la population totale ayant été traités médicalement pendant au moins 6 mois, 48,8 % des patients (612/1255 patients avec les données disponibles) ont eu une évolution non satisfaisante de leur SBAU, définie par un IPSS≥8 et un PGI-I inchangé ou aggravé à l'inclusion (critère principal de l'étude).


Parmi ces 612 patients, seuls 591 (42,8 % de la population initiale) insuffisamment améliorés, éligibles à une modification de traitement et qui avaient reçu une prescription d'un α-bloquant (initiation ou modification), ont été intégrés dans l'analyse d'efficacité car ils disposaient d'une visite de suivi. L'IPSS moyen à l'inclusion qui était de 18,7±6,1 (n =591) a été significativement diminué (p <0,001) à 7,7±4,8 (n =520) à la visite de suivi. Les autres scores (PGI-I et Q8-IPSS) ont été également significativement améliorés (les caractéristiques sont détaillées plus loin).


Caractéristiques de la population analysée


L'âge moyen des 1380 patients analysés était de 70,0±6,9 ans, avec une médiane de 69,0 ans et des extrêmes de 60 à 98 ans. L'ancienneté des SBAU était de 4,1±4,2 ans, avec une médiane de 2,0 ans et des extrêmes de 0 à 31 ans. Les traitements qu'ils avaient pris dans le passé pour prendre en charge leurs SBAU liés à une HBP étaient des extraits de plantes (n =936, 67,8 %) et des α-bloquants (n =303, 22,0 %) pour la plupart (Tableau 1). Dans le passé, 172 sur 1380 (12,5 %) patients avaient eu une modification de leur traitement, dont 121 (70,3 %) pour un α-bloquant. Lors de la visite d'inclusion, les patients prenaient surtout des extraits de plantes (n =744, 53,9 %) et des α-bloquants (n =463, 33,6 %), avant d'avoir, pour ceux qui n'étaient pas suffisamment améliorés, une proposition d'initiation ou de modification de traitement avec un α-bloquant, dont le choix était laissé à la discrétion du médecin. Les raisons principales évoquées par les médecins pour justifier de la modification du traitement initial étaient majoritairement pour des raisons d'inefficacité et minoritairement pour des raisons de tolérance. Parmi les 591 patients éligibles au changement de traitement, la très grande majorité d'entre eux étaient sous extraits de plantes (75,5 %). Parmi ces patients non satisfaits par leur traitement, qui ont réalisé une visite de suivi et dont le traitement a été précisé, 385 (65,6 %) ont eu une initiation de traitement avec un α-bloquant et 202 (34,4 %) ont une modification de traitement avec un α-bloquant (4 données manquantes). L'α-bloquant était en monothérapie pour 484 patients (81,9 %) (Tableau 1).


Évaluation des scores


Les trois scores (IPSS, Q8-IPSS, PGI-I) ont été évalués pour la population totale et pour les patients inclus insuffisamment améliorés, éligibles à un changement de traitement et qui recevaient une initiation/modification du traitement par un α-bloquant, et étaient suivis entre un et trois mois après la visite d'inclusion (Tableau 2).


Dans la population totale, le score IPSS moyen à l'inclusion était de 16,4±6,7 et il n'était pas corrélé avec l'ancienneté des SBAU. Le score PGI-I moyen était de 2,6±1,2.


Les patients ayant reçu une modification de traitement par un α-bloquant ont été significativement améliorés sur tous leurs scores à la visite de suivi (Tableau 2). L'IPSS n'était pas corrélé avec l'ancienneté des SBAU ni pour la population totale (p =0,249), ni à l'inclusion (p =0,604), ni à la visite de suivi (p =0,081).


Lors de la visite de suivi, parmi les 591 patients, 527 (89,2 %) avaient un α-bloquant, 49 (8,3 %) un α-bloquant avec des extraits de plantes, 7 (1,2 %), des extraits de plantes, 5 (0,9 %) avaient un α-bloquant avec un autre traitement, et 3 (0,5 %) un autre traitement. La plupart des patients (97,7 %) utilisaient le même alpha-bloquant que celui pris à la visite d'inclusion.


Variations des scores sous traitement entre la visite d'inclusion et la visite de suivi


Au total, 520 patients, qui ont eu les visites d'inclusion et de suivi (1 à 3 mois) et ont complété leurs questionnaires, ont été considérés dans l'analyse pour les comparaisons de scores. Le score IPSS moyen était de 18,7±6,1 à l'inclusion et de 7,7±4,8 lors du suivi, soit une amélioration significative (p <0,0001) avec à la visite de suivi, plus de scores légers et moins de scores modérés et sévères (Figure 2). L'amélioration de la qualité de vie avec la question 8 de l'IPSS était également significative entre l'inclusion et le suivi avec p <0,0001 (Figure 3). Le score PGI-I (n =521) était significativement amélioré entre l'inclusion et le suivi avec p <0,0001 (Figure 4).


Figure 2
Figure 2. 

Variation du score IPSS entre l'inclusion et le suivi (n =520).




Figure 3
Figure 3. 

Variation de la qualité de vie entre l'inclusion et le suivi (n =522).




Figure 4
Figure 4. 

Variation du score PGI-I entre l'inclusion et le suivi (n =521).




Les coefficients de corrélation (R 2) entre l'IPSS et le PGI-I étaient faibles à l'inclusion (0,207 ; p <0,0001) et un peu meilleurs lors de la visite de suivi (0,548 ; p <0,0001). Cette moindre corrélation à la visite d'inclusion entre les scores IPSS et PGI-I pourrait s'expliquer par le fait que les patients traités pour leur HBP depuis plusieurs années (depuis plus de 4 ans en moyenne avant inclusion) ne sont plus à même d'établir une corrélation entre leur traitement et leurs symptômes. À l'inverse, sur une durée d'observation relativement courte (3 mois), suite à une modification ou une initiation de traitement, les patients étaient plus à même de corréler leurs symptômes à leur impression d'efficacité du traitement.


Analyses en sous-groupes


Deux sous-groupes ont été analysés : les 391 patients qui avaient des extraits de plantes à l'inclusion et qui ont été remplacés par un α-bloquant ; les 81 patients qui avaient un α-bloquant à l'inclusion et qui ont été remplacés par un autre α-bloquant. Une amélioration significative de tous les scores entre l'inclusion et le suivi a été observée pour ces deux groupes, en particulier pour le groupe ayant eu un changement d'α-bloquant (Tableau 3).


Tolérance


Huit effets indésirables ont été signalés chez 7 patients parmi les 1380 patients traités médicalement pour des SBAU liés à une HBP. Parmi les effets indésirables ont été rapporté deux cas d'éjaculation rétrograde, une anéjaculation, une dysurie, un cas de céphalées, un désordre gastro-intestinal, une douleur gastro-intestinale, et une hypotension. Tous les effets indésirables ont été considérés comme liés au traitement par les investigateurs. Le traitement a été arrêté chez 4 patients, avec une évaluation favorable, et continué chez 3 patients (une évolution favorable et deux évolutions non documentées).


Discussion


Cette étude a montré que lors d'une évaluation systématique en médecine générale des SBAU liés à une HBP après 6 mois de traitement médical, 48,8 % (612/1255) des patients n'étaient pas améliorés, confirmant ainsi les résultats de l'étude observationnelle Trophée où 1 patient sur deux traités médicalement pour une HBP depuis au moins 1 an était insatisfait de sa prise en charge [5]. Une modification du traitement chez 591 patients insuffisamment améliorés en prescrivant un α-bloquant (initiation ou modification) pouvait significativement améliorer les SBAU en 1 à 3 mois. Par ailleurs, les patients étaient significativement améliorés dans les deux sous-groupes évalués : les patients recevant initialement des extraits de plantes remplacés par un α-bloquant et les patients ayant un α-bloquant remplacé par un autre α-bloquant.


Une évaluation périodique des traitements de l'HBP est nécessaire


Si près de la moitié des patients suivis en médecine générale pour des SBAU liés à une HBP n'étaient pas améliorés dans notre étude après plus de 6 mois de traitement, ceci confirme l'importance de réaliser une évaluation systématique de l'efficacité et de la tolérance du traitement médical instauré, comme le préconisent les recommandations du Comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH) de l'AFU [9] et de l'EAU [11]. En effet, une première évaluation du patient est recommandée dans les 4 à 6 semaines suivant l'instauration du traitement, à 6 mois, puis de façon annuelle, l'utilisation du questionnaire IPSS étant préconisé lors de ces suivis [9, 11].


Le changement de traitement par un alpha-bloquant permet d'améliorer les SBAU


Dans notre étude, une amélioration significative des scores IPSS et PGI-I ainsi que de la qualité de vie (Q8-IPSS) des patients a été observée dans les 1 à 3 mois suivant la modification du traitement initial par un alpha-bloquant, que ce soient chez les patients initialement sous extraits de plantes ou chez les patients déjà sous alpha-bloquants.


Les α-bloquants, qui sont des traitements de première intention dans la prise en charge des SBAU liés à une HBP, ont fait l'objet de nombreuses études randomisées ayant établi leur efficacité mais également leur profil de tolérance. Leur efficacité est rapide, significative et stable sur une période de plusieurs années [9].


Une méta-analyse récente, ayant inclus 17 études, a confirmé pour la première fois qu'un traitement par alpha-bloquant permettait d'améliorer les conséquences urodynamiques de l'obstruction sous-vésicale liée à une HBP, l'effet le plus prononcé ayant été obtenu avec la silodosine [12]. Une étude clinique pilote conduite avec la silodosine chez des patients caucasiens en attente d'une chirurgie et ayant une obstruction vésicale avec des SBAU liées à une HBP, a également montré une amélioration de l'obstruction sous vésicale chez ces patients. Bien que, d'après les recommandations du CTMH de l'AFU, aucune étude de niveau de preuve suffisant ne permette de recommander un α-bloquant plutôt qu'un autre dans la prise en charge des SBAU liés à une HBP [9], il a été suggéré que la plus grande efficacité de la silodosine sur les paramètres urodynamiques comparés aux autres alpha-bloquants pourrait être due à sa plus grande sélectivité sur les récepteurs α1a à l'origine d'un effet plus prononcé sur le tissu prostatique [13].


Les études conduites avec les alpha-bloquants sur les SBAU liées à une HBP ont majoritairement été faites avec un placebo comme comparateur. Le changement d'un α-bloquant par un autre alpha-bloquant au cours du traitement a été peu évalué.


Dans une étude pilote récente, prospective en ouvert, il a été montré que la silodosine améliorait significativement le score des symptômes IPSS et la qualité de vie de patients ayant des SBAU liés à une HBP et qui n'étaient pas répondeurs à un traitement par tamsulosine, instaurés depuis au moins 12 mois [14].


Dans une autre étude faite au Japon par des urologues chez 81 patients auxquels il avait été proposé de changer leur alpha-bloquant (prescrit depuis au moins 6 mois) pour la silodosine, une amélioration significative du score IPSS avait été observée (passant de 12,7±5,9 à l'inclusion à 10,6±5,4 après 4 semaines et à 10,9±5,8 après 12 semaines). L'amélioration portait principalement sur les symptômes de remplissage bien que l'amélioration sur les symptômes de la phase mictionnelle a été également observée [15].


Les raisons d'une modification d'un traitement par α-bloquant ont été évaluées auprès de 444 patients coréens ayant des SBAU causés par une HBP. Les principales raisons évoquées étaient le manque d'efficacité pour 52,7 % des patients et la survenue d'effets indésirables pour 33,1 % d'entre eux. Les autres raisons étaient le coût (7,0 %), l'inconvénient de prendre un médicament (4,1 %), et la présence d'une comorbidité cardiovasculaire (3,2 %) [16]. Le taux de manque d'efficacité observé (52,7 %) est proche de celui que nous avons également observé (48,8 %) dans notre étude ainsi que celui observée dans l'étude Trophée (52,8 %) [5]. Néanmoins, cette étude ayant été faite en Corée de façon rétrospective, la comparaison des résultats doit être prudente.


L'amélioration des patients observée dans notre étude après une modification de traitement par alpha-bloquant est intéressante, et confirme la nécessité de réévaluer périodiquement l'efficacité et la tolérance du traitement médical instauré dans les 6 premiers mois à l'aide du score IPSS. L'amélioration a été observée aussi bien chez le sous-groupe de patients initialement sous extraits de plantes, pouvant s'expliquer par le changement de classe pharmacologique et donc de mécanisme d'action, que chez le sous-groupe de patients initialement sous alpha-bloquant. Ce bénéfice moins attendu pourrait être dû aux différences pharmacologiques entre les différents alpha-bloquants notamment au niveau de leur uro-sélectivité pouvant être à l'origine d'un effet plus prononcé sur le tissu prostatique. Est-ce que les patients auraient des sensibilités différentes selon l'α-bloquant ? Existe-t-il des patients plus ou moins répondeurs selon l'alpha-bloquant ? Les données actuelles ne permettent pas d'y répondre, la plupart des études comparatives avec les alpha-bloquants d'efficacité ayant été faites versus un placebo.


Force et limites de l'étude


La pertinence de cette étude pragmatique en vie réelle tient au grand nombre de patients inclus sur une période courte (13 mois), par des MG répartis sur toute la France. La gestion de l'étude par une CRO spécialisée et la saisie des données sur un cahier d'observation électronique ont permis de garantir la qualité des données analysées. Le nombre important de MG ayant participé à l'étude a permis d'avoir un échantillon représentatif tenant compte de la variabilité des pratiques. Une étude observationnelle avec des données en vie réelle est importante, mais une confirmation des résultats par une étude clinique comparant différentes stratégies thérapeutiques après randomisation serait nécessaire.


Conclusion


Lors d'une évaluation systématique en médecine générale des symptômes du bas appareil urinaire liés à une HBP après 6 mois de traitement médical, 48,8 % des patients n'étaient pas améliorés. Ceci confirme l'importance de réaliser une évaluation systématique de l'efficacité et de la tolérance du traitement médical dans les 4 à 6 semaines suivant son instauration, l'utilisation du questionnaire IPSS étant préconisée lors de ce suivi.


Dans notre étude, une amélioration significative des scores IPSS et PGI-I ainsi que de la qualité de vie (Q8-IPSS) des patients insuffisamment améliorés a été observée chez 591 patients dans les 1 à 3 mois suivant la modification par un alpha-bloquant de leur traitement initial. Cette amélioration des scores observée chez les patients initialement sous extraits de plantes puis recevant un alpha-bloquant, peut s'expliquer par le changement de classe pharmacologique et donc de mécanisme d'action. Cette amélioration a également été observée chez les patients déjà sous alpha-bloquants qui recevaient une modification de leur traitement par alpha-bloquant. Ce bénéfice moins attendu pourrait être dû en partie aux différences pharmacologiques entre les différents alpha-bloquants notamment au niveau de leur uro-sélectivité. Ainsi le bénéfice sur la levée de l'obstruction sous-vésicale liée à une HBP par les alpha-bloquants est plus probante pour la molécule la plus uro-sélective.


Financement


Cet essai a été supporté par les Laboratoires Bouchara-Recordati, France.


Déclaration de liens d'intérêts


F. Carrois : directeur médical chez les laboratoires Bouchara-Recordati.


Aurélien Descazeaud : consultant pour les laboratoires Bouchara-Recordati, Pierre-Fabre Médicament, Lilly, investigateur pour Allergan, EDAP TMS, Takeda.


Patrick Coloby : consultant pour les laboratoires Bouchara Recordati, Ferring, Lilly, Mylan ; remboursements de frais par AMS, Astellas, Bouchara Recordati, Edap TMS, Ferring, Ipsen, Janssen, Lilly, Pierre Fabre, Olympus, Rotapharm.


Alexandre de la Taille : consultant pour Astellas, PFM, laboratoires Bouchara Recordati.


Georges Kouri : consultant pour les laboratoires Bouchara Recordati, Takeda.


R. Mallet : consultant pour les laboratoires Bouchara-recordati, Sanofi, Storz, Lamidey-noury, Edap tms, Pierre Fabre.


Dominique Rossi : laboratoires Bouchara-Recordati, Astellas, Ipsen, Sanofi.


F. Rozet : consultant pour les laboratoires Bouchara-recordati.


Marc Zerbib : consultant pour les laboratoires Bouchara Recordati, Ferring, Mylan.



Remerciements


Nous remercions les médecins généralistes ayant participé à l'étude (liste en Annexe 1) ; Clinsearch, Malakoff, pour monitoring et analyse des données ; rédaction par Hervé Maisonneuve.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(76 Ko)
  




Tableau 1 - Traitements des SBAU liés à une HBP pris par la population totale analysée des patients (1380) dans le passé et lors de la visite d'inclusion, ainsi que pour les 591 patients ayant accepté un changement de traitement par alpha-bloquant et ayant réalisé une visite de suivi.
Traitements  Dans le passé, % (n )a  Le jour de la visite d'inclusion, % (n Le jour de la visite d'inclusion chez les 591 patients insatisfaits de leur traitement et ayant eu une initiation/modification de traitementb, % (n
Extraits de plantes  67,8 (936)  53,9 (744)  75,5 (446) 
α-bloquant  22,0 (303)  33,6 (463)  14,6 (86) 
5-ARI  5,6 (77)  5,9 (81)  5,4 (32) 
5-ARI/extraits de plantes  0,6 (8)  0,9 (13)  0,3 (2) 
α-bloquant/autre  0,1 (1)  0,1 (1)   
α-bloquant/5-ARI  0,2 (3)  0,9 (13)  0,3 (2) 
α-bloquant/extraits de plantes  3,2 (44)  4,1 (57)  2,7 (16) 
Autres  0,5 (7)  0,4 (6)  1,0 (6) 
Autres/extraits de plantes  0,1 (1)  0,1 (2)  0,2 (1) 



Légende :
5-ARI : 5 α-reductase inhibitor.

[a] 
Donnée manquante pour 1 patient.
[b] 
385 patients (65,6 %) ont eu une initiation d'un traitement par un α-bloquant et 202 (34,4 %) une modification de traitement par un α-bloquant (4 données manquantes).


Tableau 2 - Évolution des scores IPSS, Q8-IPSS et PGI-I aux trois étapes d'évaluation des patients ayant des SBAU liés à une HBP et suivis en médecine générale.
  Population totale  Inclusion  Suivi (1 à 3 mois) 
IPSS, n   1262  591  520 
Moyenne  16,4±6,7  18,7±6,1  7,7±4,8 
Médiane [extrêmes]  16,0 [0-35]  18,0 [8-35]  7,0 [0-30] 
 
Q8-IPSS, n   1266  591  522 
Satisfait  155 (12,2 %)  6 (1,0 %)  430 (82,4 %) 
Non satisfait  1111 (87,8 %)  585 (99,0 %)  92 (17,6 %) 
 
PGI-I, n   1261  591  521 
Moyenne  2,6±1,2  3,5±0,8  1,2±0,7 
Médiane [extrêmes]  2,0 [0-6]  3,0 [3-6]  1,0 [0-5] 



Légende :
IPSS : International Prostate Symptom Score ; Q8-IPSS : 8e item sur la qualité de vie en fonction des symptômes ; PGI-I : Patient Global Impression of Improvement.



Tableau 3 - Évolution des scores lors de l'analyse des deux sous-groupes : le groupe de 391 patients ayant des extraits de plantes qui ont été changé pour un α-bloquant, et le groupe des 81 patients ayant des α-bloquants qui ont été changé pour un autre α-bloquant.
  Extraits de plantes pour un α-bloquant 
α-bloquant pour un autre α-bloquant 
  Inclusion  Suivi (1-3 mois)  Inclusion  Suivi (1-3 mois) 
IPSS a, n   391  343  81  67 
Moyenne  18,7±6,1  7,6±4,5  19,1±6,1  8,5±4,9 
Médiane [extrêmes]  18,0 [8-35]  7,0 [0-27]  19,0 [8-31]  8,0 [0-30] 
 
IPSS sévérité, n   391  343  81  67 
Léger, n (%)  0 (0)  196 (57,1)  0 (0)  30 (44,8) 
Modéré, n (%)  217 (55,5)  140 (40,8)  43 (53,1)  36 (53,7) 
Sévère, n (%)  174 (44,5)  7 (2,0)  38 (46,9)  1 (1,5) 
 
Q8-IPSS b, n   391  345  81  67 
Satisfait, n (%)  5 (1,3)b  295 (85,5)  0 (0)  48 (71,6) 
Non satisfait, n (%)  386 (98,7)  50 (14,5)  81 (100)  19 (28,4) 
 
PGI-I c, n   391  346  81  65 
Moyenne  3,6±0,8  1,1±0,7  3,4±0,7  1,2±0,7 
Médiane [extrêmes]  3,0 [3-6]  1,0 [0-5]  3,0 [3-5]  1,0 [0-3] 
 
PGI-I sévérité, n   391  346  81  65 
Amélioré, n (%)  0 (0)  336 (97,1)  0 (0)  63 (96,9) 
Inchangé, n (%)  236 (60,4)  7 (2,0)  58 (71,6)  2 (3,1) 
Aggravé, n (%)  155 (39,6)  3 (0,9)  43 (28,3)  0 (0) 



Légende :
IPSS : International Prostate Symptom Score ; Q8-IPSS : 8e item sur la qualité de vie en fonction des symptômes ; PGI-I : Patient Global Impression of Improvement.

[a] 
Entre inclusion et suivi pour les 2 sous-groupes : Paired-t Test, p <0,0001.
[b] 
Entre inclusion et suivi pour les 2 sous-groupes : McNemar's Test, p <0,0001.
[c] 
Entre inclusion et suivi pour les 2 sous-groupes : Wilcoxon Signed Rank Sum Test, p <0,0001.


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