Intérêt du curage ganglionnaire dans les tumeurs urothéliales infiltrantes de la vessie (TVIM) et de la voie excrétrice supérieure (TVES) : article de revue du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie

25 juin 2012

Auteurs : S. Larré, H. Quintens, N. Houéde, E. Compérat, C. Roy, G. Pignot, M. Rouprêt, Y. Neuzillet, H. Wallerand, M. Soulié, C. Pfister
Référence : Prog Urol, 2012, 7, 22, 380-387




 




Introduction


L’intérêt du curage ganglionnaire lors de la cystectomie totale ou de la néphro-urétérectomie totale est double, à la fois pronostique et thérapeutique. L’existence d’un envahissement ganglionnaire tumoral constitue un facteur pronostique péjoratif en termes de survies. Une surveillance postopératoire rapprochée ou un traitement par chimiothérapie adjuvante peuvent alors être discutés. L’ablation des ganglions envahis participe à la cyto-réduction tumorale, limite la progression lymphatique du cancer et pourrait aussi aboutir à la guérison des formes métastatiques ganglionnaires pures. L’intérêt du curage ganglionnaire dans les tumeurs de vessie envahissant le muscle (TVIM) est clairement établi et figure dans les recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU), mais l’étendue de ce curage est controversée et il n’existe pas de consensus pour les tumeurs de la voie excrétrice (TVES) [1]. Cette mise au point rapporte les données récentes évaluant l’intérêt du curage ganglionnaire dans les tumeurs urothéliales et porte sur les aspects anatomiques, radiologiques et pathologiques, l’impact sur la survie et la conduite à tenir en cas d’envahissement ganglionnaire.


Méthode


Une revue de la littérature a été réalisée sur le curage ganglionnaire des tumeurs urothéliales en utilisant le moteur de recherche PubMed sans restriction de période mais en limitant la recherche aux travaux en anglais ou en français et en excluant les travaux concernant l’animal. L’analyse a été divisée en cinq parties : les limites anatomiques, les examens d’imagerie, l’analyse pathologique, le pronostic et les traitements adjuvants. Les mots clés utilisés ainsi que les articles retrouvés sont rapportés dans le Tableau 1. Cinq auteurs ont sélectionné les articles utiles sur la base du titre et du résumé. Une seconde sélection basée sur l’article original a ensuite été réalisée avant la rédaction en séparant lorsque c’était possible les données concernant le haut et le bas appareil urinaire. Les chapitres ont ensuite été revus par l’ensemble des auteurs afin d’être harmonisés et les 38 publications les plus pertinentes ont été retenues.


Résultats


Limites anatomiques du curage


Tumeur de la vessie


La définition des différents types de curage est variable [2, 3, 4]. Pour ce travail, la définition classique suivante à été utilisée : le curage simple comprend la région obturatrice (RO), le curage standard comprend les RO, région iliaque externe (RIE) et région iliaque interne (RII), alors que le curage étendu comprend les RIE, RO, RII et la région iliaque commune (RIC) distale (Figure 1). Certains auteurs ont considéré que le curage étendu devait être systématique et l’ont donc appelé standard, réservant le curage limité aux curages moins étendus et le curage étendu aux curages s’étendant au-dessus du croisement des uretères [2, 3].


Figure 1
Figure 1. 

Limites anatomiques du curage des tumeurs de vessie. Le curage simple comprend la RO, le curage standard les RO, RII et RIE et le curage étendu (de référence) les RO, RII, RIE et RICp. Structures anatomiques : Ao : aorte ; VCI : veine cave inférieure ; AMS : artère mésentérique supérieure ; AIC : artère iliaque commune ; VCI : veine iliaque commune ; VIE : veine iliaque externe ; AIE : artère iliaque externe ; AII : artère iliaque interne ; U : uretère ; NO : nerf obturateur ; NGF : nerf génitofémoral. Régions lymphatiques : RO : région obturatrice ; RII : région iliaque interne ; RIE : région iliaque externe ; RIC : région iliaque commune (d : distale, p : proximale) ; Rao : région aortique.




Le drainage ganglionnaire vésical initial est assuré à plus de 95 % par les RIE (30 %), RO (25 %), RII (26 %) et RIC (15 %). La RIE comprend les ganglions appendus à l’artère et la veine iliaque externe jusqu’à la veine circonflexe et au ganglion de Cloquet en bas, à la branche génitale du nerf génitofémoral en dehors et au muscle psoas en arrière. La RO s’étend entre la RIE et la RII et concerne les paquets ganglionnaires de la fossette obturatrice situés autour du nerf et des vaisseaux obturateurs. La RII comprend les ganglions situés en regard de l’artère iliaque interne (ou hypogastrique). Cette zone s’étend vers le bas jusqu’à l’artère vésicale supérieure (branche de l’artère ombilicale), la zone la plus distale assurant plus de 80 % du drainage de la RII. La partie médiale de la RII est limitée en dedans par l’uretère. Appelée aussi région pré-sacrée, elle assure 40 % du drainage de la RII. La RIC comprend les ganglions adjacents aux vaisseaux iliaques communs jusqu’à leur bifurcation, mais exclut la bifurcation aortique. Elle est habituellement divisée en son milieu par le croisement urétéral qui la sépare en RIC proximale et distale, cette dernière comprenant aussi les ganglions situés en arrière et en dehors de l’uretère et des vaisseaux iliaques communs, dans la fossette de Cunéo et Marcille. La RIC distale draine 11 % contre 4 % pour la RIC proximale qui n’est pas incluse dans le curage étendu [2]. La région aortique située sous l’artère mésentérique supérieure draine les 8 % restants. Son ablation est déconseillée, car pouvant toucher les plexus hypogastriques et entraîner une dysfonction érectile, avec un bénéfice potentiel pour 1 % des curages seulement [2, 3, 4]. La technique opératoire est par ailleurs décrite ici [4].


Tumeurs de la voie excrétrice supérieure


Les aires de drainage lymphatique de la voie excrétrice supérieure sont moins bien connues et l’étendue du curage non standardisée. Les auteurs ont le plus souvent réalisé un curage de la région de drainage correspondant à la tumeur ainsi que des régions sus-jacentes jusqu’au pédicule rénal. Du côté droit, le pyélon et l’uretère proximal se drainent dans les ganglions péri-caves (latéro-, rétro- et inter-aorticocave), alors qu’à gauche le drainage se fait dans les ganglions para-aortiques. Plus bas, l’uretère se draine en dessous de la bifurcation aortique dans la RIC mais également dans les RIE, RII et RO ipsi-latérales [5]. Comme pour les tumeurs de vessie, ce n’est pas le nombre de ganglions retirés qui garantit la qualité du curage, mais l’étendue des zones retirées [5, 6].

Limites anatomiques : points importants


Le curage de référence des TVIM est le curage étendu, il n’existe pas de recommandation pour le curage des TVES.
Le curage étendu des TVIM comprend les ganglions appendus aux vaisseaux iliaques communs, internes et externes en dessous du croisement des uretères.
Le curage des TVES du pyélon et de l’uretère proximal comprend les ganglions appendus à l’aorte à gauche et à la veine cave inférieure à droite en dessous des vaisseaux rénaux.
Le curage des TVES de l’uretère distal comprend en plus les axes iliaques homolotéraux.



Exploration radiologique des ganglions


Imagerie en routine clinique


Des deux méthodes d’imagerie en coupes (tomodensitométrie [TDM] et IRM), la TDM est la technique de référence pour la détection des métastases ganglionnaires. Les reconstructions 2D multiplanaires dans l’axe des vaisseaux permettent de dégager une adénopathie mal évaluée dans le plan axial. En TDM comme en IRM, les adénopathies métastasiques sont caractérisées par des formations volumineuses, multiples, étagées ou au contraire regroupées formant une masse à contour externe polycyclique autour de l’axe vasculaire [7]. Le critère d’analyse principal utilisé afin de distinguer les ganglions des adénopathies est la taille. La valeur de référence est définie comme celle du plus petit axe, pris perpendiculairement au grand axe dans le plan axial transverse (diamètre minimal axial transverse). Un ganglion est considéré comme pathologique au-delà de 10mm pour les ganglions rétropéritonéaux et de 8mm pour les ganglions pelviens. En utilisant ces critères, la spécificité est forte (93–97 %) mais la sensibilité est faible (24–73 %), du fait de l’existance de micrométastases dans des ganglions de taille normale et de l’extension variable du curage [8].


En dehors de la taille, il existe deux autres critères très sensibles dans des formations supérieures ou égales à 2cm : la nécrose qui se traduit par une hypodensité TDM ou un hyposignal IRM intralésionnel (sans rehaussement après injection avec une prise de contraste périphérique plus ou moins régulière) et une modification de la densité de la graisse périganglionnaire par infiltration traduisant un franchissement capsulaire [8].


Perspectives en imagerie


Trois techniques ont permis d’améliorer la performance diagnostique des examens d’imagerie mais sont en cours d’évaluation.


La lympho-IRM utilise un produit de contraste capté spécifiquement par les lymphatiques. La performance diagnostique est améliorée avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 94 % et 85 %. Elle n’est pas encore utilisable en routine [9].


L’imagerie de diffusion en IRM mesure le coefficient apparent de diffusion (ADC) qui traduit la mobilité des molécules d’eau. Ce coefficient est diminué dans le tissu tumoral et les adénopathies métastatiques. Il n’existe pas de valeur seuil permettant de distinguer une adénopathie métastatique d’un ganglion, mais la combinaison de la taille et de l’ADC relatif a été rapportée comme un paramètre plus sensible pour les masses de petite dimension [10].


La tomographie par émission de positons : le PET-Scan au 18F-FDG a une utilité très limitée. Il est relativement performant pour les adénopathies pelviennes avec une efficacité rapportée d’environ 66 %. Du fait de son excrétion urinaire négligeable et de son insensibilité aux remaniements inflammatoires, sur une petite série le PET-Scan au 11C-choline était aussi sensible que la TDM avec injection mais beaucoup plus spécifique (100 %), ce qui en fait un examen potentiellement idéal pour clarifier le caractère métastatique ou inflammatoire d’une adénopathie suspecte [11].

Exploration radiologique : points importants


La TDM est l’examen de référence mais sa sensibilité est faible.
Un ganglion est suspect s’il mesure dans son plus petit axe plus de 10mm pour les ganglions rétropéritonéaux et plus de 8mm pour les ganglions pelviens.
Les techniques en développement sont la lympho-IRM, l’imagerie de diffusion en IRM et le PET-scan à la 11C-choline.



Examen anatomopathologique


Examen classique


L’analyse anatomopathologique du curage apporte des informations pronostiques : le stade exact (pN), le nombre de ganglions prélevés, la « densité ganglionnaire » (nombre de ganglions envahis/nombre total de ganglions prélevés), l’existence d’une rupture capsulaire ganglionnaire et le pourcentage de la surface ganglionnaire infiltrée [3, 12]. L’analyse du curage des tumeurs vésicales ou des TVES présente trois difficultés : l’involution graisseuse ganglionnaire, l’identification de ganglions périvésicaux ou hilaire, et l’examen histologique lui-même.


Lorsque les ganglions ne sont pas palpables ou visibles du fait de l’involution adipeuse fréquente, il est recommandé d’inclure les pièces en totalité. Lorsqu’ils sont palpables ou visibles, les ganglions de plus de 5mm doivent être coupés en deux et inclus en totalité pour permettre une analyse optimale.


Les ganglions situés dans la graisse périvésicale ou dans le hile rénal ne sont pas répertoriés dans la classification pTNM. Il faut néanmoins les rechercher, car ils sont souvent métastatiques.


Le dernier problème est celui de l’examen histologique du curage. Un ganglion est défini par une capsule, un sinus sous-capsulaire et du tissu lymphoïde. En cas de métastase ganglionnaire massive, le tissu lymphoïde peut avoir totalement disparu et la capsule peut être rompue. Les ganglions sont souvent restreints à un petit liseré de tissu lymphatique, la capsule ganglionnaire n’est pas toujours visible et un tissu adipeux et/ou fibreux remplace fréquemment le tissu lymphatique.


Examen extemporané


L’examen extemporané n’est utile que s’il modifie la stratégie opératoire. Une étude récente a montré la fiabilité de l’examen extemporané des ganglions obturateurs pour poser l’indication peropératoire d’un curage étendu dans les cystectomies radicales, mais nécessite d’être confirmée par des études comparatives [13].

Prise en charge anatomopathologique : points importants


L’analyse anatomopathologique doit rapporter le nombre de ganglions normaux, le nombre de ganglions infiltrés, le pourcentage de surface ganglionnaire infiltrée et l’existence d’une rupture capsulaire.
Lorsqu’une involution graisseuse est observée, le curage doit être inclus en totalité.
L’existence d’une infiltration des ganglions périvésicaux doit être recherchée et rapportée.
L’examen extemporané n’est utile que si l’existence d’une infiltration tumorale modifie la stratégie opératoire.



Pronostic du curage et valeur thérapeutique


Tumeurs vésicales infiltrant le muscle


Il existe trois facteurs associés au pronostic qui sont tous de niveau de preuve 3 : le nombre absolu de ganglions envahis ou extension tumorale, l’extension du curage habituellement mesurée par le nombre total de ganglions retiré et enfin le rapport des deux correspondant à la densité lymphatique. D’une façon générale, plus il y a de ganglions envahis, plus le cancer est évolué et plus mauvais est le pronostic. De même, plus on retire de ganglions, meilleur est le pronostic qu’ils soient envahis ou pas.


Concernant le nombre de ganglions positifs, les auteurs ont recherché le seuil permettant de stratifier les patients dans divers groupes pronostiques, par exemple moins de quatre ganglions positifs pour l’équipe de Herr contre huit pour l’équipe de Stein [14, 15] ou encore un versus deux à cinq versus plus de cinq dans la série de Mansoura. L’atteinte lymphatique pelvienne a aussi été rapportée comme un facteur de risque de récidive locale survenant en moyenne sept à huit mois après l’intervention. La mortalité était alors de 98,5 % dans un délai moyen inférieur à six mois [16].


Différents auteurs ont recommandé la réalisation d’un curage étendu. Le nombre de ganglions lymphatiques prélevés était très variable et la mesure du nombre de ganglions retirés n’était qu’une estimation de l’étendue du curage [17]. Une comparaison du curage limité au curage étendu a montré que le curage étendu était associé à un meilleur pronostic en cas de tumeur localisée, de tumeur non localisée et/ou d’adénopathies positives. Le taux de survie sans récidive à cinq ans était supérieur en cas de curage étendu par rapport au curage simple que ce soit pour les lésions pT2N0 (77 % vs 67 %), pour les pT3N0 (57 % vs 23 %) et pour les N+ (35 % vs 7 %) [18]. Lorsqu’un curage étendu était réalisé, le nombre de ganglions prélevés augmentait de 14 à 25 dans la série de Paulsen et de huit à 35 dans la série de Bochner [18, 19]. Dans une revue du SEER, le facteur ayant eu l’impact le plus important sur la survie des patients après cystectomie totale était le retrait d’un minimum de dix a 14 adénopathies, quel que soit le statut ganglionnaire [20]. Ce critère restait indépendant après ajustement à d’autres variables telles que la chimiothérapie néo-adjuvante, l’existence de marges chirurgicales et le stade tumoral [21]. Il n’a pas été rapporté de seuil minimum de ganglions prélevés ayant une influence sur la survie, plus le nombre de ganglions prélevés était important, meilleure était la survie [22]. Le nombre de ganglions retrouvés était aussi fortement dépendant de variations anatomiques inter-individuelles et de la manière dont le curage était transmis au pathologiste [23].


La densité lymphatique prend en compte à la fois l’extension tumorale et l’étendue du curage. Dans une étude de Herr et al., la survie globale à cinq ans était de 64 % lorsque le ratio était inférieur à 20 % et de 8 % seulement lorsque ce même ratio était supérieur à 20 % [24]. Ces résultats ont été confirmés par d’autres, rapportant aussi le caractère pronostique indépendant et supérieur au stade lymphatique pN lorsqu’au moins neuf adénopathies avaient été prélevées [25, 26].


Il n’a pas été rapporté de morbidité ou de mortalité supérieure lors d’un curage étendu, mais cette procédure prolonge habituellement l’intervention d’une heure [27]. Le drainage postopératoire était plus abondant sans modifier la durée du drainage ni le nombre de lymphocèles postopératoires [28]. La morbidité était en revanche accrue lorsque le curage s’étendait jusqu’à l’artère mésentérique inférieure avec un risque de lésion des nerfs hypogastriques et de dysfonction érectile [27]. De même, lorsqu’il existait des antécédents de radiothérapie pelvienne, le curage étendu était associé à un risque plus important de complications vasculaires et n’était pas recommandé [29].


Tumeurs infiltrantes de la voie excrétrice supérieure


Le stade tumoral constitue le principal critère de survie spécifique des TVES, cependant le grade cellulaire élevé, la multifocalité, l’existence d’une invasion lymphovasculaire et d’une cystectomie préalable ont également été rapportés comme des facteurs péjoratifs en termes de survie spécifique [30]. Le curage ganglionnaire a un intérêt pronostique car il permet de réaliser une stadification optimale de la maladie. En cas de statut pN+, le curage diminue le volume tumoral et permet éventuellement d’orienter précocement le patient vers un traitement adjuvant.


Dans certaines séries, le taux d’extension lymphatique associé à une tumeur de la voie excrétrice atteignait 30 % et l’atteinte lymphatique multipliait par trois le risque de décès spécifique à cinq ans [31]. Roscigno et al. ont rapporté une survie spécifique à cinq ans après néphro-urétérectomie de 67 % en cas de curage contre 40 % en l’absence [32]. Pour les patients pN0, le pronostic de la maladie était d’autant meilleur que le nombre de ganglions retirés était important [6, 32]. Toutefois, ces études étaient limitées par l’absence de standardisation des indications et de l’étendue du curage, rendant les comparaisons difficiles (niveau de preuve 4).

Pronostic du curage et valeur pronostique des TVIM : points importants


Par rapport à un curage simple, le curage étendu augmente le taux de survie à cinq ans de 15 % pour les pT2, double le taux de survie pour les pT3 et le quintuple pour les pN+.
Le nombre de ganglions retirés est une estimation de l’étendue du curage mais de grande variation existent selon les patients et la méthode anatomopathologique utilisée. Un curage étendu comprend en moyenne plus de 20 ganglions contre moins de 20 pour un curage standard et moins de dix pour un curage simple.
Un nombre de ganglions retirés élevé et/ou une densité ganglionnaire tumorale basse sont des facteurs de bon pronostic.
Le taux de survie à cinq ans des patients ayant plus de 20 % de leurs ganglions envahis est inférieur à 10 %.
La morbidité des curages étendus n’est pas supérieure mais prolonge le temps opératoire d’une heure.
Pronostic du curage et valeur pronostique des TVES :
L’absence de standardisation du curage des TVES ne permet pas de conclure sur un effet bénéfique du curage pour ces tumeurs.
Certains travaux suggèrent une augmentation de la survie à cinq ans de 50 %.



Traitements adjuvants après un curage positif


Intérêt pronostique


La survie rapportée des patients ayant une atteinte ganglionnaire est de 44 % à cinq ans et de 41 % à dix ans et pose la question d’un traitement complémentaire afin d’améliorer la survie, 55 à 70 % des tumeurs urothéliales étant chimiosensibles en situation métastatique [31, 33]. Différents essais de phase III randomisés en situation adjuvante ont été conduits incluant des patients pT3 ou pT4 et/ou N+. Une méta-analyse des données individuelles de ces essais incluant 491 patients a rapporté une diminution globale significative du risque de décès de 25 % avec une amélioration absolue de la survie globale passant de 51 à 60 % à trois ans (+9 %, soit 14 % d’augmentation) et de 44 à 51 % à cinq ans (+7 %, soit 14 % d’augmentation) [33]. Toutefois ces études comportaient de nombreuses limitations (bras de référence inadéquat, chimiothérapie non optimale, défaut de recrutement, arrêt prématuré). Ces nombreux biais et le faible nombre de patients inclus ont limité clairement la pertinence des résultats et la puissance de l’analyse statistique. Aucune recommandation n’a ainsi été émise en conclusion. Pour prouver un bénéfice de survie de 10 %, un essai incluant au moins 1000 de ces patients est nécessaire, ce qui est considérable. Une prochaine méta-analyse des essais adjuvants intégrant ces différentes études historiques ainsi que celles plus récentes de Cognetti et de l’EORTC est attendue.


De plus, la méta-analyse du ABC n’a pas permit du fait du nombre insuffisant de patients d’analyser séparément le bénéfice pour les patients pN+. Toutefois, deux études rétrospectives ont analysé la valeur pronostique de la chimiothérapie adjuvante chez des patients pN+ et ont retrouvé un impact positif pour les patients traités [34, 35].


Bien que n’étant pas être formellement démontrée, la chimiothérapie adjuvant pour les patients pN+ est cohérente et acceptée, comme le montre le protocole du récent essai SWOG S10-11 qui randomise le type de curage (standard versus étendu) et propose systématiquement la chimiothérapie aux patients pN+ qui peuvent la recevoir.


Modalités du traitement



La chimiothérapie


Différentes combinaisons de chimiothérapies adjuvantes (MVAC, MVEC, CMV, GC, CM) ont été évaluées après cysto-prostatectomie. La méta-analyse ABC a démontré un bénéfice en termes de survie seulement pour une combinaison à base de cisplatine, bien qu’aucun des protocoles n’a démontré clairement son avantage ni que le nombre idéal de cycles à réaliser (2–6 cycles dans les essais). Un essai de phase II randomisé comparant les associations GC et MVAC est en cours et doit répondre à ces questions [36, 37].


Par ailleurs, les critères d’inclusion des différents essais limitent habituellement la chimiothérapie aux patients avec un bon état général (PS 0–1), une fonction rénale normale (clairance de la créatinine>50mL/min) et un âge de moins de 70ans. Le bénéfice de survie ne peut donc pas être généralisé aux patients ne remplissant pas ces critères qui représentent plus de la moitié des patients pN+ en pratique courante [33].


La radiothérapie


Dans 30 % des cas, le site de la rechute tumorale est local et différentes études rétrospectives sont en faveur de la réalisation d’une radiothérapie adjuvante à la dose de 50 grays en fractionnement standard, dose permettant de contrôler une maladie microscopique. Un seul essai randomisé a évalué le bénéfice de la radiothérapie postopératoire chez 237 patients de stade pT3-4. La survie sans récidive à cinq ans était de l’ordre de 50 % dans le bras irradié versus 25 % dans le bras non irradié [38]. Plus récemment, El-Monim et al. ont comparé la radiothérapie pré- versus postopératoire qui étaient au final comparables. Dans cette étude, 4 % des patients avaient une toxicité grade 3–4 dans le bras postopératoire (obstruction digestive et rectorragies). La place de la radiothérapie adjuvante pour les patients pN+ mérite d’être plus clairement définie, même si elle est impopulaire du fait de la toxicité digestive, ce risque semble diminuer avec le développement des techniques conformationnelles [39].


Il n’existe pas de donnée dans la littérature d’éssai randomisé évaluant la chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs de la voie excrétrice avec atteinte ganglionnaire. Les essais randomisés ont sélectionné des patients avec des tumeurs primitives vésicales, en excluant toute autre localisation et seule l’analogie au traitement de ces tumeurs nous amène à penser qu’un traitement complémentaire puisse bénéficier à ces patients.

Traitements adjuvants après un curage positif : points importants


Deux tiers des tumeurs métastatiques sont chimiosensibles.
Le cisplatine est recommandé, de préférence en association.
La moitié des patients ont une contre-indication à la chimiothérapie.
Une chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine pourrait augmenter le taux de survie à cinq ans de l’ordre de 15 % pour les N+.
Il n’existe pas d’études suffisantes permettant d’émettre une recommandation sur le traitement adjuvant des tumeurs pN+.
En cas de récidive locale, une radiothérapie à la dose de 50Gy peut être proposée.



Conclusion


Les données actuelles de la littérature préconisent un curage ganglionnaire étendu lors de la cystectomie totale, alors que les indications sont moins standardisées dans les TVES infiltrantes. Devant l’absence de fiabilité de l’imagerie en coupes (TDM et IRM), différentes techniques se développent : la lympho-IRM, l’imagerie de diffusion en IRM, le PET-scan à la 11C-choline. Sur le plan anatomopathologique, il est important d’analyser les ganglions situés dans la graisse périvésicale souvent métastatiques. L’infiltration tumorale des ganglions est un facteur de mauvais pronostic, l’utilisation de la densité lymphatique (nombre de ganglions envahis/nombre total de ganglions prélevés) est aujourd’hui un facteur déterminant dans l’indication d’un traitement complémentaire après chirurgie radicale. La chimiothérapie adjuvante doit reposer sur une combinaison de molécules associant du cisplatine (GC ou MVAC) même si le bénéfice en termes de survie n’est pas clairement démontré.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Mots clés et nombre d’articles retrouvés.
Mots clés  Nombre d’articles  Auteursa  Nombre final d’articles 
« Urothelial carcinoma and lymph node excision and Anatomy »  174  SL  38 
« Urothelial carcinoma and lymph node and Imaging »  49  CR 
« Urothelial carcinoma and lymph node excision and Pathology analysis »  363  EC 
« Urothelial carcinoma and lymph node excision and Prognosis »  123  HQ 
« Urothelial carcinoma and lymph node excision and (Chemotherapy or Radiotherapy) »  126  NH 



Légende :
aLes initiales des auteurs ayant réalisé la revue initiale sont rapportées dans cette colonne.


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