Injections intradétrusorienne de toxine botulique A (onabotuliniumtoxin A) pour traiter l’incontinence urinaire par urgenturie au cours de la maladie de parkinson idiopathique

05 juin 2021

Auteurs : A. Atamian, P.C. Sichez, F. Michel, Q. Bandelier, M. Fall, S. Gaillet, J.P. Azoulay, E. Lechevallier, G. Karsenty
Référence : Prog Urol, 2021, 7, 31, 430-438
Introduction

Au cours de la Maladie de Parkinson idiopathique (MPI), les troubles vésico-sphinctériens sont fréquents, et dominés par le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV). Les injections intradétrusoriennes (IID) de Toxine botulique A (TBA) sont le traitement recommandé en deuxième ligne de l’incontinence urinaire (IU) par hyperactivité du détrusor neurogène (HDN) chez le blessé médullaire ou au cours de la sclérose en plaques (SEP). Pourtant il y a peu de données concernant les IID de TBA pour traiter l’IU par SCHV au cours de la MPI. L’objectif de cette étude était d’évaluer la tolérance, l’efficacité clinique et urodynamique de l’injection de TBA chez des patients atteints de MPI.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective regroupant les patients atteints de MPI et traités par IID de TBA de 2012 à 2018. Nous avons étudié les données cliniques et urodynamiques avant la première injection et la période des 8 semaines après de la première injection. La satisfaction reportée par le patient était évaluée par une échelle PGI-I (Likert). Trois niveaux d’effets (parfait, sensiblement amélioré, insuffisant) ont été définis a posteriori correspondant chacun à un critère composite à 3 dimensions : clinique, satisfaction reportée par le patient (échelle de Likert), urodynamique.

Résultats

Seize patients ont été inclus de 2012 à 2018. L’âge médian était de 73 ans (70–78,25). Le nombre de mictions totales médian était respectivement de 13 (10–16) et 9 (6,75–13,25) avant et après TBA (p =0,022). Le nombre de protection médian avant et après TBA était respectivement de 5,4 (2–5) et 1 (0–5) p =0,035). Le score USP médian pour l’hyperactivité vésicale (HAV) était respectivement de 15,5 (11,75–20) et 14 (6,75–15,25) avant et après injection de TBA (p =0,021). Le score médian obtenu sur l’échelle de Lickert était de 1 (0–1,5) signifiant « un peu amélioré ». La CCM (capacité cystomanométrique) médiane était respectivement de 130cm3 (41,25–187,75) et 217cm3 (165–376,75) avant et après injection de TBA (p =0,013). Parmi les patients, 40 % ont été sensiblement améliorés, 20 % des patients ont eu un résultat parfait et 40 % des patients ont eu un résultat insuffisant.

Conclusion

Notre étude suggère une efficacité à court terme des IID de TBA dans le traitement de l’incontinence par HD dans la MPI chez 60 % des patients au plan clinique, urodynamique et qualité de vie. Ces résultats convergent avec ceux des quelques autres études rétrospectives publiées sur le sujet. Des données obtenues prospectivement sur de plus grands effectifs sont maintenant nécessaires pour définir le profil des patients répondeurs, la ou les doses optimales et la place exacte de cette stratégie thérapeutique.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les maladies neurologiques sont aujourd'hui la première cause d'invalidité et la deuxième cause de décès dans le monde [1]. Parmi elles, la maladie de Parkinson idiopathique (MPI) est celle dont le nombre de cas a le plus augmenté entre 1990 et 2015 [1]. En France on estime que 160 000 patients sont traités pour une MPI et que 25 000 nouveaux cas apparaissent par an [2]. Au cours de la MPI, les troubles vésico-sphinctériens surviennent dans 27 à 64 % des cas [3]. Ceux-ci sont responsables d'une altération de la qualité de vie souvent au premier plan des plaintes des patients, ainsi que d'une morbi-mortalité significative [4]. Le diagnostic de MPI nécessite un avis spécialisé le différenciant avec certitude des syndromes parkinsoniens regroupés sous l'appellation « Parkinson-plus » en particulier de L'atrophie multi systématisée (AMS) dont l'atteinte vésico-sphinctérienne est différente de celle de la MPI (insuffisance sphinctérienne et évolution vers l'hypocontractilité détrusorienne).


Les symptômes urinaires de la MPI sont dominés par le syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (SCHAV) avec ou sans incontinence urinaire (IU) [5, 6, 7] le plus souvent sous-tendue par une hyperactivité détrusorienne neurogène (HDN) liée à une réduction de l'activité dopaminergique inhibitrice des centres sous corticaux sur le reflexe mictionnel. Le traitement de première ligne de ces symptômes repose sur les anticholinergiques, classe thérapeutique peu adaptée à la population de patients atteints de MPI en raison de ses effets secondaires propres et de leurs cumuls avec les antiparkinsoniens : confusion et ralentissement idéo-moteur, majoration de l'hyposialorée et de la constipation déjà présentes par ailleurs au cours le MPI [8, 9, 10, 11]. La stimulation tibiale postérieure [12, 13] et les beta 3 agonistes (Mirabegron) [14] sont des alternatives de première ligne théoriquement plus adaptées bien qu'encore peu évaluées dans cette population.


L'injection intradétrusorienne de toxine botulique A (TBA) est un traitement de deuxième ligne de l'IU par hyperactivité détrusorienne neurogène. Ce traitement a l'AMM en France pour l'incontinence par HDN chez le patient médullolésé chronique et au cours de la sclérose en plaque en 2ème ligne après échec des anticholinergique chez les patients pratiquant les auto-sondages propres intermittents.


Une injection de faibles doses (100Unités) chez les patients atteints de SEP (sclérose en plaques) permet de conserver l'efficacité de la TBA tout en conservant la miction spontanée chez des patients sélectionnés [15].


Malgré la proximité entre la situation de ces patients et celle des patients atteint de MPI, seules 6 études de petits effectifs non comparatives ont évalué l'efficacité et la tolérance d'un traitement par injection intradétrusorienne de TBA chez les patients atteints de MPI [16, 17, 18, 19, 20].


L'objectif de ce travail rétrospectif monocentrique est d'évaluer l'efficacité sur le plan clinique et urodynamique ainsi que la tolérance des injections intradétrusoriennes de TBA pour traiter l'IU par SCHAV chez des patients atteints de MPI.


Patients et méthodes


Patients


Nous avons conduit une revue rétrospective des dossiers électroniques et papier des patients atteints de MPI traités dans notre centre entre janvier 2012 et décembre 2018 par injection intradétrusorienne de TBA pour IU par SCHAV avec ou sans HDN. Les patients ont été identifiés par interrogation de la base de donnée des explorations urodynamiques du centre en croisant les termes « Toxine botulique » et « Parkinson ».


Les patients atteints de syndromes parkinsoniens non MPI ont été exclus, de même que les patients atteints d'autres pathologies neurologiques ou urologiques pouvant participer à l'IU par SCHAV. Le service référent de neurologie pathologie du mouvement d'où la majorité des patients provenaient a donné son expertise pour vérifier le diagnostic de MPI et la stadification Hoehn et Yahr [21] à partir des données du dossier patient informatisé. Une figure résumant cette échelle de stadification de la maladie est présentée en annexe.


Technique d'injection de TBA


Les injections intradétrusoriennes de TBA étaient réalisées sous contrôle endoscopique (cystoscope rigide 22.5CH) avec une aiguille dédiée à usage unique (Laborie injeTAK adjustable tip needle 35cm REF DIS199). Le médicament à base de TBA utilisé était l'onabotulinum toxin A (Botox, Allergan, Irvine, CA). La stérilité des urines était requise et une antibioprophylaxie par Céfuroxime 1g était systématique. Une anesthésie locale par instillation endovésicale de 20ml de lidocaïne 2 % et 60ml de HCO3-NA 14 %0 durant 20minutes était réalisée avant l'injection.


Évaluation des résultats


Pour chaque patient 2 temps ont été considérés : l'état de base avant la première injection et le résultat de la première injection évalué entre 5 et 8 semaines dans notre pratique. L'évaluation à chacun de ces deux temps comprenait un calendrier mictionnel, un questionnaire USP, un questionnaire Qualiveen SF et un examen urodynamique.


Une échelle PGI-I (Patient global impression of improvement) de type Likert allant de −2 à +2 (Cf. Tableau 1) a été construite et soumise aux patients lors de l'évaluation du résultat.


Enfin, une réévaluation des traitements en cours aux dernières nouvelles y compris de la poursuite des injections de TBA a été faite à partir des données du dossier patient.


Nous avons défini à postériori 3 niveaux d'effets (parfait/sensiblement amélioré/insuffisant) correspondant chacun à un critère composite prenant en compte 3 dimensions : la clinique à partir du calendrier, la satisfaction sur l'échelle PGI-I, l'urodynamique.


Un critère composite définissant le résultat « parfait » : zéro fuites, PGII coté à 2, demande de réinjection de toxine et amélioration de la CCM>30 %.


Critère composite définissant le résultat « sensiblement amélioré » : diminution du nombre de protection>50 % et/ou diminution du nombre de miction total par jour>50 %, PGII>= 1, demande de réinjection de toxine et amélioration de la CCM>30 %.


Sinon le résultat était considéré comme « insuffisant ».


Ces données (listées dans le Tableau 1) ont été compilées dans un tableur anonymisé pour analyse.


Analyse statistique


Compte tenu de la taille de notre groupe de patients, la médiane et l'écart interquartile ont été utilisés pour la description des données (position, distribution, dispersion). Les données quantitatives et qualitatives ont été comparées pour chaque patient avant et après 1er traitement. La comparaison des variables quantitatives avant et après traitement été faite par Test des rangs signés de Wilcoxon pour échantillons appariés. La comparaison pour les données qualitatives ordinales a été faite avec le même test. La comparaison de la répartition des facteurs d'étude qualitatifs nominaux entre le groupe de patients améliorés et le groupe de patient insuffisamment amélioré a utilisé le test exact de Fisher.


Les calculs statistiques ont été faits sur le site de Sorbonne Université Biostat TGV (biostatgv.sentiweb.fr/).


Éthique


La constitution du tableur anonymisé toxine/parkinson a fait l'objet d'une déclaration CIL RGDP (N°CTE7QN) et le protocole de l'étude a été soumis au CERU (obtention d'un N°CERU_2019003).


Résultats


Caractéristiques générales


16 patients ont été inclus de 2012 à 2018. L'âge médian était de 73 ans (IQR : 70-78,25) et il y avait 37,5 % d'hommes. Tous les patients étaient atteints de MPI et l'âge médian au diagnostic de la maladie était de 58 ans (53,75-68). L'âge médian à la première injection de TBA était de 69 ans (67,25-74,5). Sur l'échelle de Hoehn et Yahr, les patients étaient de stade 1, 2 et 3 dans respectivement 7 %, 29 % et 57 % des cas, le stade médian était de 3 (2-3). Les principales caractéristiques de la population sont résumées dans le Tableau 1. La dose de toxine reçue était respectivement de 50, 100 et 200U dans 21 %, 71 % et 7 % des cas.


Résultats cliniques


Le nombre total de miction médian passait de 13 (10-16) à 9 (6,75-13,25) avant et après TBA (p =0,022). Le nombre de miction par jour médian passait de 11 (8-12) à 6 (5-12) avant et après TBA (p =0,006). Le nombre de miction par nuit médian passait de 3 (2-4) à 2 (1-4) avant et après TBA (p =0,05).


Tous les patients (100 %) avaient des fuites avant injection et 93 % portaient des protections. Après injection, 84 % des patients avaient encore une incontinence urinaire (11/13) et 69 % portaient encore des protections (p =0,22 p =0,16). Le nombre de protection médian avant et après TBA diminuait de 4,5 (2-5) à 1 (0-5) p =0,035.


Les autres résultats cliniques sont résumés dans le Tableau 2.


Score de symptôme et satisfaction


Avant injection de TBA, les scores USP médians pour l'incontinence urinaire d'effort (IUE), l'hyperactivité vésicale (HAV) et la dysurie (DU) étaient respectivement de 9 (5-9), 15,5 (11,75-20) et 0,5 (0-2). Après injection de TBA ils étaient respectivement de 7 (0,75-9), 14 (6,75-15,25) et 0 (0-1,25). Seul le score d'HAV diminuait significativement après injection de TBA, en passant de 15,5 (11,75-20) à 14 (6,75-15,25) (p =0,021). Le score Qualiveen short form total n'était pas significativement modifié avant et après TBA, respectivement de 2,625 (1,875-3,875) et 2,625 (0,25-3,875). Le score de satisfaction médian obtenu sur l'échelle de Likert était de 1 (0-1,5) signifiant « un peu amélioré ». Les principaux résultats aux différents scores de qualité de vie sont résumés dans le Tableau 3 et les Figure 1, Figure 2.


Figure 1
Figure 1. 

Résultat médians au test Qualiveen short form avant et après injection de TBA (TBA : toxine botulique A).




Figure 2
Figure 2. 

Résultats au test USP avant et après injection de TBA. TBA : toxine botulique A, IUE : incontinence urinaire d'effort, HAV : hyperactivité vésicale, DU : dysurie.




Résultats urodynamiques


Parmi les patients, 71 % avaient une HAD avant TBA contre 61 % après (p =0,085).


La CCM médiane passait de 130cm3 (41,25-187,75) à 217cm3 (165-376,75) avant et après injection de TBA soit une augmentation de 87cm3 ou 67 % (p =0,013).


Le RPM (résidu post mictionnel) passait de 40cm3 (0-85) à 100cm3 (41-140) avant et après injection de TBA soit une augmentation de 60cm3 ou 150 % (p =0,001).


La pDetMax médiane passait de 47,5cmH2O (33,25-60) à 42cmH2O (18-57) avant et après injection de TBA soit une diminution non significative de 5,5cmH2O (p =0,64).


Le B1 et le B3 survenaient respectivement à 71cm3 (31-127) et 104cm3 (40-173,75) avant TBA et à 150cm3 (111,25-306) et 190cm3 (162,75-362,5) après TBA ; soit une augmentation respective de 79cm3 et 86cm3 (p =0,008 et p =006).


Le volume à la première contraction non inhibée du détrusor (CDNI) était respectivement de 52,5mL (31,25-93,75) et 196mL (110-320) avant et après TBA (p =0,125).


Les résultats urodynamiques sont résumés dans le Tableau 4.


Évaluation individuelle par scores composites


Chez 10 patients sur 16, les données recueillies étaient suffisantes pour construire le critère composite. Parmi les patients, 20 % (2/10) avaient un résultat parfait, 40 % des patients (4/10) étaient sensiblement améliorés. Parmi les patients, 40 % (4/10) avaient un résultat insuffisant.


Dans la population de patients avec un stade de Hoehn et Yahr inférieur ou égal à 2, 80 % des patients étaient améliorés dont 40 % avaient un résultat parfait. En cas de stade de Hoehn et Yahr >2, 40 % des patients étaient sensiblement améliorés et 60 % des patients avaient un résultat insuffisant. Pour un stade de Hoehn et Yahr inférieur ou égal à 2 il y avait respectivement 40 %, 40 % et 20 % des patients qui avaient un résultat parfait, sensiblement amélioré et insuffisant. Pour un stade de Hoehn et Yahr>ou égal à 3, ces résultats étaient respectivement de 0 %, 40 % et 60 % (ns).


Résultats aux dernières nouvelles


Le suivi médian était de 27 mois (13-35,5). Cinq patients ont été perdus de vue au cours de l'étude dont deux sont décédés de causes sans liens avec leur situation urinaire.


Parmi les patients, 36 % toujours suivis (4/11) soit 25 % des patients au total (4/16) étaient toujours traités par TBA aux dernières nouvelles. L'intervalle médian entre les injections était de 6 mois (6-7).


Aux dernières nouvelles, 2 patients en échec étaient traités par neuromodulation sacrée (NMS), et deux patients par anticholinergiques. Pour les autres patients, le traitement urologique n'était pas renseigné.


Le nombre maximum d'injections par patient était de 5. Après la première injection, 8 patients n'ont pas reçu de deuxième dose. Les motifs d'interruption du traitement étaient le manque d'efficacité (3 patients), les difficultés aux ASPI (2 patients). Pour les autres patients, la cause de l'interruption du traitement n'est pas connue.


La Figure 3 représente le nombre de patients en fonction du nombre d'injections reçues.


Figure 3
Figure 3. 

Évolution du nombre de patients à chaque nouvelle injection de TBA.




Tolérance


Respectivement 2 et 7 patients avaient recours aux ASPI avant et après TBA soit 5 patients qui ont eu recours aux ASPI de novo. Parmi ces patients : les doses en Unités (U) de TBA reçues étaient de 50U (1 cas) 100U (3 cas) et 200U (1cas). Pour le patient à 200 unités le passage aux ASPI était délibéré (stratégie thérapeutique expliquée au patient et acceptée). Finalement 4/16 patients (25 %) avaient recours de façon imprévue au ASPI après TBA dans notre cohorte.


Parmi les patients qui étaient en miction spontanée et qui sont restés en miction spontanée : Le résidu post mictionnel (RPM) et le débit maximum (Qmax) étaient respectivement de 0cm3 (0-47,5) et 4mL/sec (3,75-5,5) avant TBA et de 130cm3 (45,75-175,25) et 7,5mL/sec (6-9). Il n'existait pas de différence significative avant et après TBA pour ces deux valeurs (p =0,32 et p =0,27). Il n'y avait pas de différence significative de pression détrusorienne maximum per mictionnelle avant et après injection. Aucun patient n'a eu de complication systémique de la TBA ou de complication infectieuse après injection. Parmi les patients, 25 % avaient une prescription d'alphabloquants poursuivie après TBA.


Discussion


Notre étude a permis d'observer une efficacité des injections de TBA dans le traitement de l'IU par SCHAV dans la MPI chez 60 % des patients. Seuls 20 % des patients avaient un résultat complet et 40 % étaient sensiblement améliorés. Il s'agissait également d'un traitement bien toléré : aucun patient n'a eu de complication infectieuse ou systémique de la TBA.


Le Tableau 4 résume les études publiées qui ont évalué l'efficacité et la tolérance des injections de TBA dans la MPI [21, 16, 17, 18, 19, 20].


L'étude de Kularsizoglu et al. de 2010 [18] décrivait chez 16 patients traités par TBA une augmentation significative de la CVF et une diminution significative du score SEAPI (score d'incontinence) à 3, 6, 9 et 12 mois post injection. Cette étude ne comprenait pas d'évaluation urodynamique.


L'étude de Giannantoni et al. en 2011 [19], a propos de 8 patients ayant bénéficié d'injections de 100 U de TBA, rapportait les résultats cliniques, urodynamiques et la qualité de vie (I-Qol et EVA) avant et après injection. Il existait une diminution du nombre de MPJ (p =0,003), MPN (p =0,006) et de fuites par jour (p =0,008). Le score I-QOL (70±6 vs 27±2 p =0,002) et l'EVA (7,2 vs 3,7 p =0,004) étaient significativement améliorés après injection de TBA. Sur le plan urodynamique il existait une augmentation de la CCM (p =0,04) et du volume d'apparition de la 1re CDNI (contraction non inhibée du détrusor) (p =0,03).


L'étude de Anderson et al. en 2014 [17] a évalué les résultats cliniques et de qualité de vie de 20 patients avant et après une injection de 100U de TBA. Il existait une diminution du nombre de fuites par jour, une diminution du Qmax mais une augmentation du RPM, tout comme notre étude. Au contraire, aucun patient n'a eu de rétention ni eu recours aux ASPI.


L'étude de Knupfer et al. [16] de 2016 à propos de 10 patients rapportait les résultats cliniques et urodynamiques avant et après injection de 200U de TBA. Il existait une diminution significative du nombre de MPJ (p =0,05), MPN (p =0,05), nombre de protection (p =0,01) ainsi qu'une augmentation de la CCM (196cm3 vs 332 cm3p =0,005, du B1 (p <0,05) et du B3 (p <0,05) et une diminution de la PdetMax (p =0,018). Comme dans notre étude il n'existait pas de différence significative pour le Qmax.


L'étude de Vurture et al. de 2018 [20], à propos de 24 patients ayant bénéficié d'une injection de 100 U de TBA rapportait 79 % d'amélioration (le critère d'amélioration étant basé sur une évaluation subjective par le patient) et 29 % de patients sans aucune fuite après l'injection. Il existait une augmentation significative du RPM (17cm3 vs 125cm3p <0,001). Le suivi médian était de 17 mois et aux dernières nouvelles 45 % des patients étaient toujours traités par injection de TBA. Les autres étaient traités par Betmiga (29 %), anticholinergiques (8 %) et NMS (8 %). Cette étude ne comprenait pas d'évaluation urodynamique.


Les principales caractéristiques de ces études sont résumées dans le Tableau 5.


Les résultats cliniques de notre étude ajoutés à ceux de plusieurs autres études [16, 19] soutiennent une efficacité de la TBA pour réduire le nombre de mictions et d'épisodes de fuites. Les critères urodynamiques sont également améliorés (augmentation de la CCM, du B1 et du B3) [16, 19]. En revanche nous n'observions pas de diminution de la PdetMax, résultat devant être relativisé par l'absence classique de régime de haute pression prolongée exposant au risque de détérioration du haut appareil urinaire au cours de la MPI.


Les « drapeaux rouges » qui orientent vers un syndrome parkinsonien non-MPI doivent systématiquement être recherchés. Le principal risque dans le cadre des syndromes parkinsoniens est l'atrophie multi-systématisée, qui donne notamment des insuffisances sphinctériennes et donc des IUE. Si le diagnostic est erroné, il y a un risque d'échec de traitement par TBA. Nous avons demandé un avis spécialisé à l'équipe de neurologie de notre centre pour tous les patients. Toutefois, le risque d'erreur diagnostique existe, et pourrait expliquer certains échecs.


Parmi les patients améliorés, 67 % et 100 % des patients avec un résultat parfait avaient un stade de Hoehn et Yahr inférieur ou égal à 2. Cette stratégie thérapeutique pourrait donc avoir une meilleure efficacité en cas de symptômes urinaires sévères et réfractaires survenant pour une maladie encore peu ou modérément évoluée.


Concernant les scores de symptômes notre étude montrait une amélioration de l'hyperactivité vésicale mesurée par le score USP. Le résultat paradoxal du score USP concernant l'incontinence urinaire pourrait être mis sur le compte de la confusion (pas de distinction) entre incontinence urinaire par urgenturie et incontinence d'effort.


Plusieurs études [17, 20] rapportaient une augmentation du RPM après injection de TBA et des recours aux ASPI, la nôtre également. Avec 4 patients sur 14 (28 %) passés aux ASPI après injection de 50 ou 100 unités de TBA dans notre cohorte, notre stratégie d'injection de TBA se situait dans la fourchette haute par rapport aux données disponibles pour des patients MPI et également au-dessus du taux de 15,2 % de recours aux ASPI observé dans l'étude SEP faible dose en intention de garder la miction [15]. Notre étude comportait 37 % d'homme contre 12 % dans l'étude SEP. Ce plus grand nombre d'homme et l'âge plus avancé de nos patients comparativement aux patients de l'étude SEP exposait malgré la sélection initiale à une plus grande proportion d'homme avec une part d'obstruction et/ou d'hypocontractilité. Ces observations suggèrent un risque non négligeable d'interférence du traitement par TBA avec les pathologies urologiques de l'homme et de la femme au delà de la 7e décade (HBP, hypocontractilité) pouvant aboutir a des troubles de la vidange vésicale. Cela souligne la nécessité d'informer et de sélectionner des patients capables et motivés pour faire des ASPI s'ils sont traités par TBA dans le cadre de la MPI. Ainsi la stratégie d'injection de TBA pourrait se faire en fonction du retentissement des symptômes neurologiques (akinésie, rigidité et tremblement) soit en intention de garder la miction spontanée (faible dose) soit en passage délibéré à l'ASPI comme cela est fait pour les patients atteints de SEP.


Le dosage de TBA optimal reste à définir au cours de la MPI. Les résultats de notre étude ainsi que ceux de plusieurs autres [17, 19, 20] plaident en faveur d'une efficacité comparable à la dose de 100 U dans l'HDN de la MPI qu'à la dose de 200 U avec une meilleure tolérance et un plus faible recours aux ASPI. Pour autant un recours délibéré à une dose élevée (200 voir 300 unités) avec ASPI d'emblée ne peut pas être exclu dans des cas sélectionnés.


Le taux d'arrêt du traitement que nous rapportons est élevé 75 % à 2 ans contre 55 % à 17 mois dans la seule étude évaluant la TBA à plus long terme que la nôtre dans la MPI [20]. Trois raisons peuvent être avancées pour expliquer ce fort taux d'arrêt du traitement :

un taux de perdu de vu significatif (2 décès, 3 sans nouvelles) ;
une amplitude d'effet insuffisante pour satisfaire complètement les patients ;
l'évolutivité de la pathologie qui impacte la continence et majore l'incontinence fonctionnelle (fuite par difficulté de déplacement limitant l'accès aux toilettes), la stratégie thérapeutique par injection de toxine devenant dans ce cas inadaptée. La tendance observée à un moins bon résultat chez les patients avec une maladie plus avancée soutient cette hypothèse et méritera d'être réévaluée chez un plus grand nombre de patients.


Notre étude est la seule à notre connaissance à évaluer la TBA dans la MPI à la fois sur le plan clinique, urodynamique et de la satisfaction exprimée par le patient, avec un tel suivi (27 mois). Elle est limitée par son caractère rétrospectif, monocentrique et de faible effectif. Une autre limite de l'étude réside dans l'absence d'évaluation spécifique des troubles ano-rectaux (en particulier constipation et dyschésie), fréquemment présents au cours de la MPI. Ces troubles pourraient théoriquement augmenter le risque de rétention post-injection (effet de la distension rectale chronique) et cette rétention peut se manifester comme un échec du traitement soit par persistance de pollakiurie et/ou de fuites (par regorgement) ou augmenter le risque de rétention post-injection. Bien que les patients aient eu un consultation multidisciplinaire urologue-MPR au cours de laquelle cette question est habituellement abordée, il s'agit d'un possible facteur confondant négligé qui devrait être évalué dans les futures études sur ce sujet.


Néanmoins l'efficacité, au moins partielle, observée, converge avec les données issues des quelques autres études du même type disponibles. Ces résultats incitent à colliger tous les nouveaux cas dans une étude multicentrique de cohorte prospective dont la base NeuroAFU serait le support idéal, ainsi qu'à concevoir rapidement une étude prospective, comparative et multicentrique pour évaluer plus précisément la place des injections de TBA pour traiter l'IU par SCHAV au cours de la MPI.


Conclusion


Cette courte étude rétrospective a mis en évidence une efficacité, au moins partielle, à court terme, des injections intradétrusoriennes de TBA, utilisées pour traiter les symptômes du bas appareil urinaire liés à la MPI chez 60 % des patients sans complication majeure. Le taux de recours aux ASPI était de 25 %. Des études prospectives, comparatives et de grand effectif sont maintenant nécessaires pour affiner ces résultats, préciser le profil de patient atteint de MPI qui serait bon répondeur, préciser la ou les doses optimales et finalement définir la place exacte, si elle existe, de cette stratégie thérapeutique dans la prise en charge de l'incontinence chez le patient souffrant de maladie de Parkinson idiopathique.


Déclaration de liens d'intérêts


G Karsenty : est ou a été dans les 5 dernières années consultant, Orateur ponctuel et investigateur pour Allergan, Ipsen, Astellas et Medtronic, firmes pharmaceutiques intervenant dans ce domaine d'activité. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(121 Ko)
  




Tableau 1 - Caractéristiques générales de la population et principales comorbidités.
Caractéristiques  Médiane ou nombre 
Âge  73 (70-78,25) 
Âge au diagnostic  58 (53,75-68) 
Âge à l'injection  69 (67,25-74,5) 
Sexe  H 37,5 %/F 62,5 % 
Hoehn et Yarh   
7 % (1/14) 
29 % (4/14) 
57 % (8/14) 
Diabète  12,50 % 
Autre pathologie neuro  12,50 % 
ATCD PT  6,25 % 
ATCD RT  6,25 % 
ATCD RTUP  6,25 % 



Légende :
PT : prostatectomie totale ; RT : radiothérapie ; RTUP : résection trans-urétrale de prostate.



Tableau 2 - Paramètres cliniques. Les résultats sont exprimés en médiane (Q1-Q3) et les test statistiques sont le test exacte de Fisher pour les variables qualitatives et le test des rangs signés de Wilcoxon pour les variables quantitatives.
Paramètres  Avant TBA  Après TBA 
MPJ  11 (8-12)  6 (5-12)  0,006 
MPN  3 (2-4)  2 (1-4)  0,05 
M tot  13 (10-16)  9 (6,75-13,25)  0,022 
Fuites  14/14 (100 %)  11/13 (84 %)  0,22 
Protections  13/14 (93 %)  9/13 (69 %)  0,16 
Nb protections  4,5 (2-5)  1 (0-5)  0,035 



Légende :
MPJ : miction par jour ; MPN : miction par nuit ; M tot : mictions totales.



Tableau 3 - Comparaison des résultats aux différents scores de qualité de vie avant et après TBA. Les résultats sont exprimés en médiane (Q1-Q3) et les tests statistiques sont le test exact de Fisher pour les variables qualitatives et le test des rangs signés de Wilcoxon pour les variables quantitatives.
Score  Items  Avant TBA  Après TBA 
USP  IUE  9 (5-9)  7 (0,75-9)  0,18 
  HAV  15,5 (11,75-20)  14 (6,75-15,25)  0,021 
  DU  0,5 (0-2)  0 (0-1,25)  0,35 
QSF  Gêne  5,5 (4-7)  4,5 (3,75-6,25)  0,1 
  Crainte  6 (5,75-6,5)  5,5 (5-6,25)  0,17 
  Vécu  6 (5,75-7,25)  6 (3,5-7,25)  0,37 
  Contrainte  5,5 (3-7)  5 (3,75-7)  0,07 
  Total  2,625 (1,875-3,875)  2,625 (0,25-3,875) 
Lickert  1 (0-1,5)   



Légende :
USP : Urinary Symptom Profile ; IUE : incontinence urinaire d'effort ; HAV : hyperactivité vésicale ; DU : dysurie ; QSF : Qualiveen Short Form.



Tableau 4 - Paramètres urodynamiques. Les résultats sont exprimés en médiane (Q1-Q3) et les test statistiques sont le test exacte de Fisher pour les variables qualitatives et le test des rangs signés de Wilcoxon pour les variables quantitatives.
Paramètres  Avant TBA  Après TBA  p  
CCM  130 (41,25-187,75)  217 (165-376,75)  0,013 
PdetMax  47,5 (33,25-60)  42 (18-57)  0,64 
B1  71 (31-127)  150 (111,25-306)  0,008 
B3  104 (40-173,75)  190,5 (162,75-362,5)  0,006 
HAD  10/14 (71 %)  8/13 (61 %)  0,085 
Vol 1ere CDNI  52,5 (31,25-93,75)  196 (110-320)  0,125 
PdetMaxQmax  42 (14,75-64,75)  42,5 (22,75-53,25)  0,29 
RPM  40 (0-85)  100 (41-140)  0,001 
Qmax  6,7 (4-9)  9 (5,75-11)  0,63 



Légende :
CCM : capacité cystomanométrique ; PdetMax : pression détrusorienne maximale ; B1 : premier besoin ; B3 : troisième besoin ; Vol 1ere CDNI : volume à la première contraction non inhibée du détrusor ; RPM : résidu post mictionnel ; Qmax : débit maximal.



Tableau 5 - Résumé des principales études dans la littérature évaluant la TBA dans la MPI.
Étude
 
Année  Nb patients  Dose TBA  Eval clinique  Eval QdV  Eval UroDyn  Suivi médian  Eval dernieres nouv 
Giannantoni et al.  2009  Botox 200  Oui  Oui  Non  5 mois  Non 
Kularsizoglu et al.  2010  16  Dysport 500  Oui  Oui  Non  12 mois  Non 
Giannantoni et al.  2011  Botox 100  Oui  Oui  Oui  6 mois  Non 
Anderson et al.  2014  20  Botox 100  Oui  Oui  Non  6 mois  Non 
Knupfer et al.  2016  10  Botox 200  Oui  Non  Oui  4 mois  Non 
Vurture et al.  2018  24  Botox 100  Oui  Oui  Non  17 mois  Oui 
Notre étude  2019  16  B 100-200  Oui  Oui  Oui  27 mois  Oui 



Légende :
TBA : toxine botulique A ; Eval : évaluation ; QdV : qualité de vie ; UroDyn : urodynamique ; Eval dernieres nouv : évaluation aux dernières nouvelles.


Références



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