Injections endo-urétrales de Zuidex® : évaluation de la morbidité de la technique dans le traitement de l'incontinence urinaire de la femme

16 septembre 2005

Mots clés : Dextranomère/acide hyaluronique, incontinence urinaire, Femme, injection endo-urétrale.
Auteurs : FERCHAUD J., GIRARD F., CIOFU C., PEYRAT L., HAAB F
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 494-497
Objectif: Evaluer la faisabilité et la morbidité des injections endo-urétrales de dextranomère/acide hyaluronique (Zuidex), réalisées sous anesthésie locale, en ambulatoire, dans le traitement de l'incontinence urinaire de la femme. Matériel et méthodes: Vingt et une patientes présentant une incontinence urinaire en rapport avec une insuffisance sphinctérienne, ont bénéficié d'un traitement par injection endo-urétrale de Zuidex. L'âge moyen était de 67 ans (29-93 ans). Les injections ont été effectuées à l'aide du système "Implacer" fourni avec le produit, sous anesthésie locale.
Résultats : Pour neuf de ces patientes (43%), une seconde injection après un délai de 6 semaines a été effectuée pour résultat sur la continence insuffisant. Ainsi, un total de 30 injections a été réalisé. Aucun problème significatif n'a été noté lors des injections. Trois injections (10%) ont été difficiles en raison d'un urètre court. Dans 7 cas (23%), une douleur lors de l'injection a été signalée par la patiente. Dans 3 cas (10%) une hématurie macroscopique après traitement a été notée et dans 4 autres cas (13%) une infection urinaire basse. Six patientes (20%) ont présenté une rétention aiguë d'urine transitoire, avec reprise des mictions après 24 à 48 heures. Conclusions: Les injections endo-urétrales de Zuidex dans le traitement de l'incontinence urinaire de la femme possèdent l'avantage d'être un traitement peu invasif, de réalisation possible sous anesthésie locale, en ambulatoire, avec une bonne tolérance et un risque de complication faible. Compte tenu du risque de rétention urinaire la surveillance de la reprise des mictions semble nécessaire. L'évaluation des résultats à long terme reste cependant encore à évaluer.



Les injections endo-urétrales représentent une alternative thérapeutique dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Cette technique, du fait de sa réalisation par voie endo-urétérale, a l'avantage d'être un procédé peu invasif. Plusieurs agents ont déjà été utilisés pour le traitement endoscopique de l'incontinence urinaire, tels que le polytétrafluoroéthylène (Téflon®), le collagène, le Macroplastique®. Le Zuidex® (dextranomère/acide hyaluronique) est un nouvel agent synthétique déjà utilisé dans le traitement par voie endoscopique du reflux vésico-urétéral de l'enfant, avec efficacité. Dans la prise en charge de l'incontinence urinaire de la femme, les injections endo-urétrales de Zuidex® permettraient une diminution significative des fuites urinaires. L'objectif de cette étude est d'évaluer la faisabilité, ainsi que les complications de ces injections réalisées en ambulatoire, sous anesthésie locale.

PATIENTES ET METHODES

De janvier 2003 à juin 2004, 21 patientes âgées de 29 à 93 ans (moyenne 67 ans) et présentant une incontinence urinaire d'effort en rapport avec une insuffisance sphinctérienne, ont bénéficié d'un traitement endourétral par injection péri-urétrale de Zuidex® (DiHA, "dextranomers in sodium hyaluronan solution"). Il s'agit d'un gel stérile de haute viscosité composé de microbilles de dextranomère et d'acide hyaluronique non animal stabilisé (NASHA), constituant un implant biocompatible et biodégradable. Il est en effet progressivement remplacé par le tissu conjonctif qui entoure les microsphères de dextranomère sur le site d'implantation.

Parmi ces 21 patientes, 19 étaient ménopausées. Sept (33%) patientes présentaient un antécédent pouvant influer sur la mobilité de la région cervico-urétrale. Six d'entre elles avaient déjà étaient opérées pour cette incontinence par une bandelette sous urétrale (TVT). Trois présentaient une récidive d'incontinence après section de la bandelette et les trois autres présentaient une persistance des fuites après cette chirurgie. Une patiente avait comme antécédent une cervicocystopexie selon la technique de Burch.

Toutes les patientes ont bénéficié avant traitement d'un examen clinique et d'un bilan urodynamique comportant une débitmétrie en début d'examen, une évaluation de la pression de clôture lors d'un profil urétral. La capacité vésicale, la compliance du réservoir vésical et l'absence d'hyperactivité du détrusor étaient vérifiées lors d'une cystomanométrie.

Un examen cytobactériologique des urines stérile était requis avant traitement. Aucun traitement antibiotique n'était réalisé à titre systématique en pré-opératoire. Toutes les injections endo-urétrales ont été réalisées par un même opérateur. Les injections ont été réalisées en salle d'urodynamique, après administration d'un anesthésiant local (gel de xylocaine), en utilisant le système "implacer" fourni avec l'agent injectable. Il s'agit d'un dispositif à usage unique, en plastique stérile constitué d'une pièce à main dotée d'une tête et d'un tube spécialement conçu. Quatre seringues préparées contenant le produit étaient assemblées au dispositif fourni, le tube étant alors positionné afin de permettre de recouvrir complètement les quatre aiguilles (Figure 1). La patiente était préparée comme pour une cystoscopie. La longueur urétrale était évaluée à l'aide d'une sonde vésicale Ch14 introduite dans l'urètre jusqu'à percevoir des urines. Le dispositif muni des seringues était introduit dans l'urètre, en positionnant l'extrémité du tube au niveau de la partie moyenne de l'urètre. Le tube était retiré pour relâcher les aiguilles dans l'urètre. Chaque seringue était ensuite retirée de quelques millimètres puis repoussée, afin de pénétrer dans la muqueuse. Quatre injections sous muqueuses de 0,7 ml de Zuidex® (aiguilles de 21G), avec chacune des seringues préparées, ont été réalisées respectivement à 3, 6, 9 et 12 heures.

Lorsque la patiente ressentait une douleur au moment de l'injection, une échelle visuelle analogique (EVA) permettait d'en apprécier l'intensité. Toutes les patientes ont bénéficié en hôpital de jour d'une surveillance après injection. La reprise des mictions était vérifiée avec débitmétrie et évaluation du résidu post-mictionnel.

Toutes les patientes étaient alors revues à 1 mois afin d'évaluer le résultat de l'injection, ainsi que la survenue d'effets indésirables. Lorsque les fuites persistaient, il était proposé aux patientes de bénéficier d'une seconde injection avec un délai minimum de six semaines entre les injections. Sur les 21 patientes traitées, 9 (43%) ont bénéficié de 2 injections de Zuidex®, et 12 (57%) d'une seule. Ainsi un total de 30 injections a été effectué.

Résultats

Aucun problème significatif n'a été signalé lors des injections. Une difficulté à procéder à l'injection, en raison d'un urètre court, a été signalée dans 3 cas (10%). Ainsi, pour une patiente une perte de produit, extériorisée par le méat et évaluée à 25% s'est produite.

Lors de 7 injections (23%), les patientes se sont plaintes de douleurs, malgré l'anesthésie locale. Pour 2 d'entre elles (6%), cette douleur était très intense (cotée à 8/10 sur une échelle visuelle analogique EVA). Pour les 5 autres (16%) cette douleur était égale ou inférieure à 4 sur l'EVA. Trois patientes (10%) ont présenté un saignement urétral après les injections. Ces saignements étaient non significatifs sauf pour une patiente qui a présenté une hématurie importante, persistant quatre jours.

Parmi l'ensemble des patientes, 9 (30%) ont présenté des difficultés à la reprise des mictions dans les suites de l'injection. Six patientes (20%) ont présenté une rétention aiguë d'urines pour lesquelles un apprentissage des auto sondages a été réalisé immédiatement. Ces rétentions ont été transitoires et ont nécessité des auto sondages pendant 24 à 48 heures. Pour ces 6 patientes, la débitmétrie était ,avant injections, normale (Qmax>15ml/s) et le résidu post-mictionnel était non significatif. Trois autres patientes (10%) ont présenté dans les suites, une dysurie avec un résidu post mictionnel significatif. Ces patientes ont été convoquées à 24 heures pour contrôle du résidu post-mictionnel. Dans tous les cas, ces troubles ont été transitoires. Ainsi, toutes les patientes ont repris des mictions complètes et normales, au delà des 48 heures suivant les injections.

Quatre patientes (13%) ont présenté un épisode d'infection urinaire apparu dans les suites des injections endo-urétrales, et d'évolution favorable sous traitement antibiotique.

Discussion

Une des alternatives du traitement de l'incontinence urinaire de la femme consiste à injecter un implant sous la muqueuse urétrale afin de créer un obstacle à l'écoulement des urines. Ces injections endo-urétrales ont comme principal avantage d'être peu invasives et d'avoir un effet immédiat. Leur mécanisme d'action résulte d'un phénomène passif par augmentation des résistances urétrales. Il s'agit d'une technique déjà ancienne puisque Politano la proposait dès 1974 en injectant du Téflon® [4]. Depuis, plusieurs types d'implants ont été utilisés se différenciant par leur facilité d'injection, leur possible migration dans les tissus, leur dégradation dans le temps, leur possibles effets secondaires et leur coût. Ils ont fait l'objet de nombreuses recherches cliniques [3-6, 9, 14]. L'agent idéal doit être non dégradable, biologiquement inerte et ne doit pas migrer ou se modifier dans le temps. Actuellement, il n'y a pas de consensus sur le meilleur agent remplissant toutes ces conditions [7]. Le polymère de tétrafluoroéthylène (PTFE) ou Téflon®, pour lequel il existe le recul le plus important a comme inconvénient de migrer en raison de la petite taille de ces particules. Il est par ailleurs responsable de la formation de granulome dans le tissu sous-muqueux Il n'est actuellement quasiment plus utilisé [7]. Les particules de silicone (Macroplastique®) dont leur plus grande taille évite les migrations ou les fuites par l'orifice de ponction, ont comme autre avantage de ne pas se résorber dans le temps. Cependant son coût est plus important et sa viscosité rend nécessaire l'emploi d'un pousse seringue puissant [6]. Le collagène (Contigen®) présente un risque de réaction d'hypersensibilité, rendant nécessaire la réalisation d'un test initial intradermique. Par ailleurs sa fluidité risque d'entraïner des fuites en cas d'injection endo-urétrale [5, 14]. L'injection de graisse autologue, parfaitement bien tolérée par l'organisme, se résorbe ou se nécrose en grande partie, expliquant des résultats à moyen terme moins bons qu'avec les autres produits [5]. Les microballons ne possèdent enfin pas encore de recul suffisant pour apprécier les résultats. Plus récemment, le collagène humain, le cartilage autologue ont fait l'objet d'évaluations cliniques [7].

L'implant de microbilles de dextranomère/acide hyaluronique aurait comme avantage une faible viscosité rendant son injection facile, mais avec une taille des particules restant suffisante pour empêcher leur migration. Le Zuidex® est déjà utilisé pour les injections sous-muqueuses dans le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral. Il a été montré dans cette indication qu'il n'y avait pas de fragmentation des microsphères de dextranomère ni de migration à partir du site d'implantation [10, 13].

Peu d'études ont à notre connaissance évalué l'efficacité de cette technique dans l'incontinence urinaire de la femme [8, 11]. Dans une étude de 20 patientes traitées en 1995, 57% d'entre elles présentaient une amélioration persistante des fuites lors d'une réévaluation en 2001 [11] Stenberg a noté dans une étude réalisée sur modèle animal, une diminution du volume de l'implant de dextranomère/acide hyaluronique de 23% sur une période de 12 mois [13]. Cette dégradation progressive du produit au bout de quelques années pourrait toutefois être à l'origine de résultats aléatoires à long terme. Cependant, d'après les premières études, les résultats sembleraient relativement stables sur un suivi de 24 mois (8), mais une évaluation à long terme reste nécessaire. Pour Caione, les résultats de ces injections semblent par ailleurs difficilement évaluables avant le 3e mois [2].

Le dextranomère/acide hyaluronique n'induirait de plus, aucune modification cellulaire importante autour de l'implant. Dans une étude de Stenberg chez l'animal, aucune mutation d'ADN des cellules au contact de l'implant n'a été observée pendant une période d'étude de 16 mois [12].

Compte tenu de ces éléments, il nous a paru intéressant d'apprécier la faisabilité de ces injections avec le système "implacer", en ambulatoire, sous anesthésie locale, constituant ainsi un avantage de cette technique. L'objectif de cette étude n'était donc pas d'évaluer les résultats de ce traitement, compte tenu d'un recul et d'un nombre de patientes insuffisant. Toutefois, les résultats préliminaires sur la continence chez ces 21 patientes étaient proches de ceux retrouvés dans la littérature, avec lors de la consultation de contrôle à 1 mois, un taux de guérison de 33%, et d'amélioration de 19%.

Dans la série, les injections ont ainsi pu être effectuées en ambulatoire avec la survenue d'une seule complication significative (saignement). Elle ont toutes été réalisées sous anesthésie locale, avec pour deux patientes la perception de douleurs très intenses (EVA 8/10). Pour ces patientes il est alors possible de réaliser les injections sous anesthésie régionale ou générale.

La survenue d'une rétention urinaire après traitement n'est pas rare. Le pourcentage de rétention dans notre série est comparable à la valeur rapportée habituellement de 20% [11]. Le taux de survenue d'une rétention aiguë d'urines post-opératoire, varie dans la littérature en comparaison avec les autres produits, de 2 à 12% [1, 4, 14]. Dans tous les cas, il s'agissait d'une rétention urinaire transitoire, avec reprise satisfaisante des mictions après 48 heures d'autosondages. Aucun cas de rétention chronique ou de dysurie persistante n'a été retrouvé dans la série. Afin de réduire le risque de lésion sur le site de l'implant, certains recommandent d'utiliser un cathéter fin pour les sondages (10 Ch) ou en cas de rétention prolongée un drainage par cathéter sus-pubien. Compte tenu du nombre non négligeable de difficultés à la reprise des mictions, il nous semble important de surveiller systématiquement à l'issue du traitement, la reprise mictionnelle, avant d'autoriser la patiente à regagner son domicile. En cas de survenue d'une rétention urinaire, un apprentissage des autosondages peut ainsi être débuté immédiatement.

Par ailleurs, l'effet obstructif recherché peut être à l'origine outre de dysuries post-opératoires, de la survenue d'une instabilité de novo. Aucun cas n'a été retrouvé dans cette série. Cependant, la possibilité à long terme d'une modification de la compliance vésicale ou du développement ultérieur d'une hyperactivité du détrusor par les injections endo-urétrales de dextranomère/acide hyaluronique restent à établir.

Le principe de l'injection de Zuidex® est identique à celle des autres agents utilisés pour les injections endo-urétrales et peut par ailleurs se réaliser de manière identique aux autres injections, sans utiliser le dispositif "implacer", [2]. Avec le système "implacer", les injections sont réalisées à l'aveugle. Mais, plusieurs manoeuvres permettent toutefois de contrôler la zone de l'injection : mesure préalable de la longueur de l'urètre, positionnement d'un doigt dans le vagin percevant l'endroit de l'injection, pendant et après le geste, contrôle de l'absence d'extériorisation du produit par le méat.

Conclusions

Les injections endo-urétrales de Zuidex® semblent être une alternative intéressante dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme. L'avantage de ce traitement est son caractère peu invasif, avec des injections de réalisation possible en ambulatoire, sous anesthésie locale, une bonne tolérance et un risque de complication faible. Cette technique n'est cependant pas anodine, et une surveillance de quelques heures après les injections semble préférable, notamment en raison du risque de rétention aiguë d'urine post-opératoire, qui reste cependant transitoire.

Les résultats à long terme de ce traitement restent cependant encore inconnus et nécessitent une évaluation, actuellement en cours.

Références

1. Bernier P.A., Zimmern P.E., Saboorian M.H., Chassagne S. : Female outlet obstruction after repeated collagen injections. Urology 1997 ; 50 : 618-621.

2. Caione P, Capozza N. : Endoscopic treatment of urinary incontinence in pediatric patients : 2 year experience with dextranomer/hyaluronic acid copolymer. J. Urol., 2002 ;168 : 1868-1871.

3. Guys J.M., Fakhro A., Louis-Borrione C., Prost J., Hautier A. : Endoscopic treatment of urinary incontinence : long-term evaluation of results. J. Urol., 2001 ; 165 : 2389.

4. Haab F. : Les injections endo-urétrales pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort. Prog.Urol., 1997 ; 7 : 293-296.

5. Haab F., Zimmern P.E., Leach G.E. : Urinary stress incontinence due to intrinsic sphincteric deficiency : experience with fat and collagen periuretral injections. J. Urol., 1997 ; 157 : 1283-1286.

6. Harriss S.C, Brown C., O'Boyle P.J. : Peri-urétral silicone microimplants (Macroplastique®) for the treatment of guenine stress incontinence. Br. J. Urol. 1993 ; 71 : 25-27.

7. Klingler H.C., Marberger M. : Submucous membrane support in intrinsic sphincter insufficiency. A therapeutic approach in female stress incontinence. Urologe A. 2001 ; 40 : 281-286.

8. Larsson G., Fianu-Jonasson A., Farrelly E., Van Kerrebroeck P. : Efficacy and safety of dextranomer/hyaluronic acid (Zuidex®) via a novel applicator of stress urinary incontinence. ICS 2003, Florence, Italy, Abstract 400.

9. Le Normand L., Glemain P., Buzelin J.M. : Traitement endoscopique de l'incontinence urinaire de la femme et post opératoire de l'homme. Encycl. Méd. Chir., Techniques Chirurgicales, Urologie, 41-250, 2000.

10. Puri P., Chertin B., Velayudham M., Dass L., Colhoun E. : Treatment of vesico-ureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer : preliminary results. J. Urol., 2003 ; 170 : 1541-1544.

11. Stenberg A.M., Larsson G., Johnson P. : Urethral injection for stress urinary incontinence : long-term results with dextranomer/hyaluronic acid copolymer. Int. Urogynecol. J. Pelic Floor Dysfunct., 2003 ; 14 : 335-338.

12. Stenberg A., Larsson E., Lindholm A., Ronneus B., Stenberg A., Lackgren G. : Injectable dextranomer-based implant : histopathology, volumes changes and DNA analysis. Scand. J. Urol. Nephrol., 1999 ; 33 : 355-361

13. Stenberg A.M., Sundin A., Larsson B.S., Lˆ§ckgren G., Stenberg A. : Lack of distant migration after injection of a 125iodine labeled dextranomer based implant into the rabbit bladder. J. Urol., 158 : 1937 ; 1997.

14. Tschopp T.J., Wesley-James T., Spekkens A., Lohfeld L. : Collagen injections for urinary stress incontinence in a small urban urology practice : time to failure analysis of 99 cases. J. Urol., 1999 ; 162 : 779-782.