Impact de l'âge au diagnostic sur le devenir à long terme des patients opérés de valves de l'urètre postérieur

25 février 2013

Auteurs : O. Abbo, O. Bouali, Q. Ballouhey, S. Mouttalib, A. Lemandat, S. Decramer, J. Moscovici, P. Galinier
Référence : Prog Urol, 2013, 2, 23, 144-149




 




Introduction


Les valves de l’urètre postérieur (VUP) représentent une des causes les plus sévères d’uropathie congénitale obstructive rentrant dans le cadre des congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT). Cette anomalie a en effet une incidence évaluée à une naissance sur 5000 (jusqu’à 8000). De nos jours, et ce malgré un dépistage anténatal précoce, 15 à 40 % des enfants développeront une insuffisance rénale avant l’adolescence [1, 2] ou d’autres types de complications [3]. Plusieurs séries de la littérature ont mis en évidence des facteurs de mauvais pronostic concernant la fonction rénale comme par exemple un diagnostic clinique précoce avant l’âge d’un an [4], un reflux vésico-urétéral bilatéral, l’existence d’une dysplasie rénale au diagnostic ou une acquisition tardive de la continence. Au contraire, certains investigateurs ont mis en évidence des devenirs variables avec les valves de découverte tardive [5, 6]. Ces séries sont difficiles à comparer avec la situation actuelle en France. En effet, tous les patients n’ont pas eu une exploration anténatale au cours de ces études. A contrario, en France et depuis le début des années 1990, la plupart des grossesses sont surveillées avec six consultations indispensables pour obtenir les aides sociales. De plus, une échographie trimestrielle est fortement recommandée et gratuite. Malgré la diffusion de ce mode de surveillance, quelques patients ayant des VUP sont toujours diagnostiqués en raison de manifestations cliniques, principalement des infections urinaires fébriles et des troubles mictionnels. Peu d’études dans la littérature se sont intéressées à cette population de malades et ont comparé leurs devenirs à celles diagnostiquées avant la naissance (et prises en charge en période néonatale immédiate) [7, 8, 9, 10].


Le but principal de notre étude était de comparer le devenir des patients ayant des valves de l’urètre en fonction du mode de diagnostic en ce qui concerne la fonction rénale et la fonction mictionnelle.


Matériel et méthode


Une étude rétrospective monocentrique a été menée à l’hôpital des Enfants de Toulouse de tous les enfants pris en charge pour VUP confirmée cliniquement (par endoscopie) entre 1990 et 2010. En fonction de l’existence d’un diagnostic prénatal (ou pas) de VUP, les patients ont été divisés en deux groupes : ceux détectés durant la période anténatale (groupe 1) et ceux détectés durant l’enfance (groupe 2). Nous avons spontanément exclu les cas de VUP diagnostiqués et ayant nécessité une interruption médicale de grossesse en raison des données parcellaires disponibles. Les critères d’inclusion étaient une confirmation radiologique du diagnostic (échographique et/ou par cystographie) et peropératoire. Les paramètres étudiés étaient les données démographiques, les antécédents médicaux, les données radiologiques (y compris les éléments des échographies anténatales lorsqu’elles s’avéraient disponibles) ainsi que les fonctions rénales et mictionnelles. Ces données ont été extraites des dossiers médicaux et enregistrés dans une base de données.


Concernant le groupe 1, plusieurs paramètres ont été analysés et notamment l’âge gestationnel au moment du diagnostic, l’apparence du parenchyme rénal, l’existence d’une dilatation pyélocalicielle bilatérale et l’épaisseur de la paroi vésicale. La dysplasie rénale anténatale a été définie par une hyperéchogénicité et/ou la présence de microkystes au niveau du parenchyme rénal. Les paramètres échographiques et de l’urétrocystographies néonatales (ou postnatales) permettant le diagnostic, la créatinémie et son évolution, la date (en jour) de l’ablation endoscopique des valves a aussi été analysée. Les paramètres suivants ont ensuite été observés durant le suivi : la créatinémie sérique lors de la dernière consultation, le nombre d’infections urinaires hautes, le recours à des procédures chirurgicales en rapport avec les VUP (cure de RVU, néphrectomie) et l’analyse des fonctions mictionnelles.


Les troubles mictionnels étaient définis après analyse des symptômes des patients âgés de plus de cinq ans : l’incontinence urinaire était définie par l’existence d’une incontinence diurne et la pollakiurie était définie par plus de sept mictions quotidiennes nécessaires. Les infections urinaires fébriles ont été recensées au cours du suivi.


Afin d’évaluer la fonction rénale post-natale des patients et tenter de comparer nos résultats avec les séries préalablement publiées, nous avons utilisé la créatinémie sanguine au terme du suivi. Le taux de 50μmol/L (0,56mg/L) a été défini comme la limite supérieure de la normale basée sur sa correspondance à deux déviations standard au-dessus de la valeur moyenne pour des enfants de moins d’un an en bonne santé ce qui définit donc une insuffisance rénale. Au terme du suivi, nous avons calculé la clairance de la créatinine à l’aide de la formule développée par Schwartz et ainsi défini une fonction rénale altérée lorsque le débit de filtration glomérulaire était inférieur à 90mL/min/1,73m2 chez les enfants de plus d’un an.


Le protocole de suivi consistait en un suivi trimestriel la première année, puis biannuel pendant deux ans et annuel par la suite dans le cas de valves de diagnostic anténatal.


L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de l’application 10.0 pour Windows (Stata Corporation, Texas, États-Unis) et un p <0,05 définissait une significativité statistique. Les tests de Wilcoxon-Mann-Whitney, Fischer et Chi2 ont été utilisés pour l’analyse statistique. Les données sont présentées à l’aide de la moyenne±la déviation standard.


Résultats


Un total de 69 patients a été inclus dont 38 avaient été détectés en anténatal et 31 avaient eu un diagnostic durant l’enfance. Quatre patients ont été exclus car ils ont été perdus de vue (trois) ou en raison d’une mort inexpliquée durant le premier mois de vie. L’âge au terme du suivi était de 7,2±0,5ans pour le groupe 1 contre 8,3±5,1 ans pour le groupe 2. Le suivi moyen était de 7,2±0,5ans dans le groupe 1 contre 2,3±0,7ans dans le groupe 2. Les caractéristiques de la population sont résumées dans le Tableau 1. Dans tous les cas, la prise en charge initiale a comporté une résection de l’obstacle urétral.


Valves de diagnostic anténatal


Au moment du diagnostic, l’âge gestationnel était de 30,6±0,8 semaines avec seulement trois cas (8,8 %) diagnostiqués avant 24 semaines parmi les patients nés. Les caractéristiques échographiques de ces patients étaient une urétéro-hydronéphrose bilatérale avec mégavessie dans 32 cas (84,2 %). Parmi les six cas restants, cinq (13,1 %) avaient une urétéro-hydronéphrose unilatérale avec un rein dysplasique homolatéral à la dilatation (quatre à gauche et un à droite). Le dernier cas était une mégavessie sans dilatation retrouvée en amont (2,6 %).


Le bilan néonatal a confirmé le diagnostic dans 30 cas (88,8 %) 1,62±0,3jours après la naissance. Seulement un patient fut perdu de vue pendant la grossesse après que le diagnostic eut été évoqué. Il revint au sixième jour de vie avec une infection urinaire haute. Les quatre cas restants ont été secondairement confirmés ; trois d’entre eux en raison de la persistance d’une dilation unilatérale de la voie urinaire diagnostiquée en anténatal. Le dernier avait dans ce cadre de dilatation unilatérale une infection urinaire haute à l’âge de deux mois.


Valves de diagnostic tardif


Trente et un patients ont eu un diagnostic retardé durant l’enfance à un âge moyen de 6,51±5,1ans. Les symptômes qui ont conduit au diagnostic étaient : une infection urinaire fébrile chez 21 patients (67,7 %), un trouble mictionnel chez neuf patients (29 %) et une découverte fortuite d’insuffisance rénale chez un patient (3,3 %). Tous ont eu un suivi anténatal rapporté comme normal ou non évocateur de valves.


Données paracliniques au moment du bilan préopératoire


Dans le groupe 1, l’hydronéphrose était bilatérale chez 33 patients (86,9 %) et unilatérale dans cinq cas (13,1 %). Dans le groupe 2, elle était bilatérale dans neuf cas (29 %) et unilatérale dans quatre cas (12,9 %). Une dysplasie rénale était présente chez 25 patients dans le groupe 1 (65,8 %) contre trois (9,7 %) dans le groupe 2 (p <0,05).


Un reflux vésico-urétéral était initialement observé chez 33 patients (86,9 %) dans le groupe 1 qui était en outre bilatéral dans 21 cas (55,3 %) et unilatéral dans 11 (28,9 %) Dans le groupe 2, seulement dix patients avaient un reflux qui était bilatéral dans six cas (19,3 %).


Vingt patients (52,6 %) avaient une insuffisance rénale au moment du diagnostic contre quatre (12,9 %) dans le groupe 2 (p <0,05).


Devenir


Dans le groupe 1, dix patients (26,32 %) avaient au terme du suivi une altération du débit de filtration glomérulaire contre deux patients dans le groupe 2 (6,45 %) (p <0,05) (Tableau 2).


Chez les patients âgés de plus de cinq ans issus du groupe 1, 27 % (8/29) avaient des troubles mictionnels (lesquels) contre 30 % dans le groupe 2 (3/10) (p non significatif).


Il a été nécessaire de réaliser des interventions chirurgicales en rapport avec la malformation initiale et ses conséquences chez huit patients dans le groupe 1 (21,1 %) contre deux dans le groupe 2 (6,45 %) (p non significatif). Celles-ci comprenaient notamment des cures de reflux selon la technique de Cohen, des néphro-urétérectomies et des chirurgies pour diverticules vésicaux.


Les infections urinaires fébriles après ablation des VUP ont été recensées chez 35 % des patients du groupe 1 (14/38) avec en moyenne 2,6 infections par patient. Dans le groupe 2, seulement 10 % (3/31) avaient ce type de complication (1,33 infections par patient) (p =0,01).


Discussion


Notre étude a montré que les VUP de diagnostic anténatal ont eu une gravité supérieure quant au devenir à terme de la fonction rénale dans notre expérience. Néanmoins, les valves de diagnostic tardif ne doivent pas être négligées. En effet, pendant des décennies, la découverte tardive des VUP était classiquement associée à une issue favorable notamment sur le plan rénal. Ces cas ont longtemps été considérés comme des formes mineures de VUP au bout du spectre clinique de cette malformation. Ainsi Hendren [11] a suggéré qu’elles étaient rarement identifiées. Avec le développement des examens échographiques prénataux de dépistage lors des dernières années, le pronostic des VUP de diagnostic anténatal a augmenté de façon croissante. De nombreux facteurs de risques de développer une maladie rénale chronique ont été identifiés [12, 13] et parmi eux le diagnostic précoce a été pointé du doigt. [14]. D’un autre côté, des séries de patients de différents auteurs ont mis en évidence un diagnostic tardif comme facteur de risque d’une fonction rénale altérée [2, 3, 4]. Cependant dans ces études et dans les années 1980–1990, le dépistage anténatal des malformations des voies urinaires était moins développé qu’actuellement en Europe ou aux États-Unis où une découverte clinique tardive n‘est pas associée avec un meilleur fonctionnement rénal [5, 6]. Dans la littérature, seuls Ylinen et al. [7] ont comparé de manière prospective les deux populations de patients ayant des VUP, c’est-à-dire les patients diagnostiqués en anténatal et après la naissance. Ils n’ont pas mis en évidence de différence sur le pronostic rénal à long terme entre les deux populations (ni sur l’âge moyen pour atteindre la continence avec environ 30 % de patients [35 % contre 26 %] considérés avec une évolution négative sur un suivi moyen de 12,5ans). Dans notre série (où tous les patients ont eu une évaluation prénatale échographique), si 30 % du groupe 1 ont évolué vers une altération fonctionnelle rénale modérée, seulement deux patients (6,45 %) ont développé cette complication dans le groupe 2.


Si l’on considère ces données, les VUP de diagnostic secondaire ne sont pas une pathologie au pronostic aussi favorable que décrit précédemment comme l’ont souligné Bomalaski et al. [5]. En effet, cette population de patients développera entre 9 et 30 % de maladie rénale chronique avec un suivi situé entre dix et 20ans, d’après des séries comparables à la nôtre (c’est-à-dire avec un dépistage anténatal adéquat) [5, 6, 7]. Tous les patients du groupe 2 avaient eu un suivi échographique anténatal ne mentionnant pas l’existence potentielle de VUP, ce qui permet de dire que quel que soit le mode de révélation de l’anomalie chez ces patients (anténatal ou symptomatique), un suivi clinique et paraclinique est nécessaire pour ne pas méconnaître une altération de la fonction rénale même tardive.


D’après les données recueillies, environ 30 % des patients issus des deux groupes ont présenté des troubles mictionnels au terme du suivi. Cela souligne la persistance des conséquences de l’obstruction distale et les modifications fonctionnelles et morphologiques (en particulier structurales) au niveau vésical chez ces patients. L’incidence rapportée de troubles mictionnels significatifs chez ces garçons après l’ablation chirurgicale des valves varie de 13 à 63 % [9, 15]. La persistance fréquente d’un dysfonctionnement au niveau du col vésical a été incriminée pour expliquer la persistance de difficultés mictionnelles chez ces patients [16]. Schober et al. [10] ont mis en évidence dans le cadre des VUP de diagnostic tardif que les symptômes mictionnels s’amélioraient de façon importante après la résection des valves mais que près de 63 % continuaient à avoir des troubles mictionnels au cours du suivi. Plus récemment, Tikinen et al. [17] sont arrivés à la même conclusion, c’est-à-dire que les symptômes mictionnels demeuraient fréquents mais modérés chez les adultes traités durant l’enfance pour des VUP. Dans tous les cas, dans le but de prévenir une aggravation potentielle de la fonction rénale, une prise en charge précoce et concertée des troubles fonctionnels vésicaux est nécessaire [18] et doit être expliquée aux parents dès la prise en charge initiale.


Enfin, le nombre d’infections fébriles et d’opérations chirurgicales nécessaires durant le suivi s’est avéré plus important dans le groupe 1. Ces événements (en particulier les infections) sont connus pour être des facteurs de risque d’aggravation de la fonction rénale en augmentant les cicatrices rénales [19, 20] et sont plus souvent associés avec un reflux vésico-urétéral persistant [9].


Au moment du diagnostic, les taux de dysplasie rénale et d’insuffisance rénale ont été supérieurs dans le groupe 1. Ces données paraissent en relation avec le degré d’obstruction des VUP de diagnostic anténatal. Elle confirme que les VUP de diagnostic précoce sont plus graves initialement que les valves de diagnostic secondaire rejoignant les données de la littérature. Néanmoins, le faible taux d’anomalie rénale dans le groupe 2 a probablement montré qu’il s’agissait d’une majorité de formes mineures (ou mini-valve).


Dans notre série, aucune insuffisance rénale avancée n’a été mise en évidence au terme du suivi. Néanmoins, la proportion de patients avec une altération de la fonction rénale à la fin du suivi était comparable aux données de la littérature. Plusieurs hypothèses permettent de moduler l’analyse de ces résultats encourageants. Tout d’abord, le taux de recours à l’interruption thérapeutique de grossesse était élevé dans notre centre : sur les dix dernières années, 34 patients ont été diagnostiqués et 14 grossesses ont été arrêtées, soit 41,1 %. Il s’agissait de patients à fort risque de développer une insuffisance rénale. En comparaison, Sarhan et al. [12] ont rapporté 14 grossesses arrêtées sur 79 fœtus diagnostiqués avec des valves dans un centre français comparable au nôtre. Ces données permettent surement d’expliquer les « bons » résultats de notre prise en charge concernant la fonction rénale notamment. Finalement, un suivi plus long est nécessaire pour définir précisément le devenir de ces patients en raison de la détérioration potentielle de la fonction rénale 20ans après la chirurgie initiale comme l’ont montré Engel et al. [7]. Dans le cadre des valves de diagnostic tardif, ce manque de suivi peut être multifactoriel selon eux. En effet, si la perception des familles de la gravité du diagnostic de VUP lorsque leur enfant demeure asymptomatique est probablement en cause, le manque d’information des médecins sur le devenir des patients ayant des valves qui ont « échappé » au diagnostic anténatal est aussi impliqué. Dans tous les cas, un suivi clinique régulier et prolongé s’avère nécessaire pour détecter de façon précoce une aggravation de la fonction rénale et/ou l’apparition de troubles mictionnels chez ces patients.


Conclusion


Durant le suivi, les patients avec un diagnostic tardif de VUP ont développé moins de complications en relation avec l’obstruction distale initiale que la population diagnostiquée en anténatal et prise en charge dès la naissance. Cependant, le taux de patients ayant une fonction rénale altérée et/ou des troubles mictionnels dans notre étude, associé aux données de la littérature ont souligné la potentielle persistance, voire aggravation de ces paramètres. C’est pourquoi un suivi régulier et multidisciplinaire de ces patients, quel que soit l’âge au moment du diagnostic, est nécessaire.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
  Diagnostic anténatal  Diagnostic tardif 
Nombre de patients  38  31 
Âge au diagnostic  30,6 SA  6,31ans 
Âge à la prise en charge  13,7jours  6,31ans 
Âge au dernier suivi  7,2ans  8,31ans 





Tableau 2 - Suivi à long terme.
  Diagnostic anténatal  Diagnostic tardif  p  
Atteinte filtration glomérulaire<90mL/s  10/38
26,32 % 
2/31
6,45 % 
0,029 
 
Troubles mictionnels  8/29
27 % 
3/10
30 % 
NS 
 
Opérations  8/38
20,51 % 
2/31
6,45 % 
NS 
 
Infections urinaires fébriles  14/38
(35 %)
2,57 IUF/patient 
3/31
(10 %)
1,33 IUF/patient 
0,01 




Références



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