Imagerie des tumeurs des voies excrétrices supérieures : état de l’art pour le rapport scientifique annuel de l’Association française d’urologie

25 novembre 2014

Auteurs : P. Puech, M. Rouprêt, R. Renard-Penna, L. Lemaître, P. Colin
Référence : Prog Urol, 2014, 15, 24, 987-999

Objectif

Proposer un état de l’art sur les modalités d’exploration d’imagerie moderne des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES).

Patients et méthodes

Une revue de la littérature sur Medline a été réalisée en considérant l’ensemble des articles répertoriés jusqu’en 2014 et en utilisant différentes combinaisons des mots clés suivant : carcinome urothélial ; voie excrétrice supérieure ; uretère ; bassinet ; scanner ; IRM ; échographie ; urographie.

Résultats

L’imagerie occupe un rôle prépondérant dans le bilan diagnostique, d’extension et de suivi des tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES). Le couple échographie/urographie intraveineuse a laissé la place à l’uro-scanner et à l’uro-IRM, qui peuvent aussi être combinés dans certains cas. Cette revue de la littérature présente les techniques d’exploration actuelle et leurs principaux protocoles (notamment l’intérêt de l’injection de furosémide), détaille les techniques d’interprétation des examens sériés pour rechercher les TVES ou en faire le diagnostic différentiel, et leurs performances respectives. Enfin, la place de l’imagerie en fonction du contexte dans lequel se présente le patient est discutée. La combinaison et la fusion de différentes modalités (TDM, IRM…) pour un même objectif est mise en valeur et présentée comme l’évolution probable de l’imagerie des TVES.

Conclusion

L’uro-TDM est devenu l’examen de référence pour le bilan et la caractérisation des TVES.

   
 
 

 

 

Introduction

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES) ont la particularité d'être fréquemment multifocales, de pouvoir disséminer sur une région anatomique large (des reins jusqu'au pelvis) et de présenter un taux de récidive important [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les récidives sont volontiers dans la vessie et à distance quel que soit le traitement, ainsi qu'au sein de la voie excrétrice supérieure (VES) traitée en cas de traitement conservateur.

L'imagerie doit donc tenir compte de ces caractéristiques afin d'établir un diagnostic le plus précoce possible, de préciser l'extension et la multifocalité des lésions, et de détecter rapidement toute récidive. L'exploration des VES par l'imagerie peut être complétée par l'endoscopie du haut appareil qui demeure cependant plus invasive [2

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L'objectif de cet article est de proposer un état de l'art concernant les techniques d'imagerie aujourd'hui disponibles pour explorer les VES.

 

Patients et méthode

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) a été réalisée entre 2000 et 2014 en utilisant les mots clés suivants (MeSH) seuls ou en combinaison : urothelial carcinomas ; upper urinary tract ; ureter ; renal pelvis ; CT scan ; MRI ; ultrasound ; urography . Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français ou des articles de revue ont été sélectionnées permettant ainsi d'exclure les cas cliniques ou les expériences anecdotiques. Les études ont été retenues en fonction de leur pertinence clinique ou de leur concept novateur.

 

Résultats

 

Techniques d'imagerie

Les signes observables et les techniques d'interprétation des examens d'imagerie en coupe qui sont communs (uro-scanner et uro-IRM) sont décrits ultérieurement.

 
Uro-scanner

Le scanner multi-détecteurs constitue la modalité d'imagerie de référence pour le bilan des tumeurs urothéliales grâce à son excellente résolution spatiale et temporelle [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il permet d'analyser le parenchyme rénal aux différentes phases de son rehaussement ainsi que la sécrétion de produit de contraste au niveau des cavités urinaires après administration d'un bolus de produit de contraste iodé. Une des principales limites de cette technique est l'irradiation qu'elle induit. Les signes sémiologiques observables au cours d'une uro-scanner « complet » sont résumés dans le Tableau 1. L'uro-scanner « complet » comporte traditionnellement 4 phases successives en coupes fines [4

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 1) et dure environ 10minutes. Les systèmes de modulation de dose, imagerie spectrale ou de reconstruction itérative sont à privilégier afin de diminuer l'exposition du patient aux rayonnements ionisants (d'un facteur 2 à 10 en fonction de l'adaptation à la corpulence des patients).

 
Figure 1
Figure 1. 

Lésion urothéliale intrarénale infiltrante débutante visualisée en uro-scanner. Uro-scanner « 4 phases » montrant une lésion tissulaire urothéliale calicielle supérieure droite, chez un patient de 72ans adressé pour bilan d'extension d'une lésion vésicale non infiltrante récidivante, ne se plaignant pas d'hématurie : a : coupe axiale centrée sur la partie supérieure du rein droit, série « sans injection » ; le contenu du calice présente une densité de 34 UH, tissulaire ou hématique, supérieure à la densité habituelle de l'eau (<15 UH) ; b : série au temps « cortico-médullaire » ou « artériel », montrant un rehaussement à 56 UH, qui se confirme sur la série ; c : réalisée au temps « parenchymateux », avec une densité de 78 UH ; d et e : série réalisée à 7′30, potentialisée par l'injection de furosémide ; montrant la lésion en coupe axiale (d) et en coupe coronale (e) épaissie en projection (MIP) pour mieux visualiser la totalité des calices et des tiges.

Un protocole d'uro-scanner simplifié ne comprenant qu'une seule phase (parfois appelé « uro-scanner au temps tubulo-excréteur ») est fréquemment réalisé [4

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Un autre protocole, biphasique, peut être discuté dans le cadre du suivi d'une lésion urothéliale traitée (cf. infra).

 
Un protocole limitant l'exposition aux rayons X : l'uro-scanner au temps tubulo-excréteur

L'injection du produit de contraste se réalise en deux bolus séparés par un délai, permettant d'obtenir, au cours de la même phase d'acquisition (diminuant ainsi l'irradiation globale), d'une part, un rehaussement homogène du parenchyme rénal comparable à la phase néphrographique classique d'un protocole quadriphasique et, d'autre part, une opacification de l'appareil collecteur [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs types de fractionnement peuvent être proposés. Parmi les plus utilisés, une injection d'un bolus de 40mL de produit de contraste suivie 6minutes après (le temps que les cavités soient imprégnées), d'une seconde injection intraveineuse de 80mL (en bolus de 2 à 4mL/s), qu'on exploitera après un délai de 90 à 120 secondes, pour obtenir une seule phase mixte : néphrographique et excrétroire. Ce protocole ne comporte pas de série « sans injection », ni de série au temps « cortical », mais ceci est à relativiser par le fait que les calcifications sont toujours visible en scanner, même après injection, et que les pathologies urothéliales sont mieux détectées au temps néphrographique qu'au temps cortical.

 
Uro-IRM

L' « uro-IRM » n'est pas réalisée en première intention pour le diagnostic ou le bilan d'extension des TVES [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle peut remplacer l'uro-scanner quand les patients ont une contre-indication (antécédent d'allergie grave aux produits de contraste iodés, insuffisance rénale...). Une « uro-IRM » dure environ 30minutes, et comporte des séquences que l'on peut orienter dans tous les plans de l'espace (axial, coronal, sagittal), pondérées en T2, T1 « Dixon », T2 rapide à fort contraste de type « HASTE » ou « T2 à l'état d'équilibre » (BFFE, Fiesta, Tru-FISP...) pour observer l'urine spontanément. Avant l'injection, on réalisera une séquence de diffusion avec des gradients si possibles multiples, variant de 0 à 1000. L'examen sera complété par une série en T1 avec injection dynamique d'un produit de contraste gadoliné et saturation du signal de la graisse, puis par une séquence T1 rapide de type angiographique pour obtenir un urogramme (Figure 2). L'intérêt et les limites des différentes séquences sont synthétisés dans le Tableau 2.

 
Figure 2
Figure 2. 

TVES urothéliale visualisée en uro-IRM grâce à l'imagerie de diffusion. Patient de 77ans présentant une hématurie microscopique depuis 2ans, avec un bilan par uro-scanner et cystoscopie négatifs. Introduction d'anticoagulants il y a 3 mois. Apparition d'une hématurie macroscopique. L'uro-scanner est normal. Une uro-IRM est demandée, montrant une lésion de 6mm environ, localisée dans la tige calicielle inférieure gauche. Elle est mal visible en T2 (a), mais particulièrement bien en imagerie de diffusion à gradient b élevé (b1000) (image b). Cette lacune tissulaire peut ainsi être étudiée sur la série dynamique injectée au temps précoce (image c) et tardif (d). L'image (e) montre une reconstruction MIP de l'ensemble de la voie excrétrice et l'occlusion de la tige calicielle inférieure.

Comparativement au scanner, le principal défaut de l'uro-IRM est d'imposer un compromis entre la rapidité d'acquisition des images (indispensable en raison du péristaltisme urétéral), et la résolution spatiale (indispensable pour détecter des lésions de petite taille), nécessitant l'immobilité du patient pendant quelques minutes (contre quelques secondes en scanner). En revanche, l'IRM a l'avantage de ne pas être irradiante et d'éviter l'injection d'un produit de contraste iodé néphrotoxique. De plus, elle a une résolution en contraste supérieure à celle du scanner, permettant de mieux préciser l'extension des lésions enchâssées dans le parenchyme rénal, et grâce à certaines séquences spécifiques de caractériser avec certitude certaines images. Parmi celles-là, l'imagerie de diffusion (DWI) permet de détecter avec une bonne précision les lésions urothéliales, en raison de leur hypercellularité [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 2). Des études sont en cours pour déterminer les performances de cette séquence pour la détection des lésions et la prédiction de leur grade tumoral.

L'IRM est une technique optimisée pour les structures anatomiques peu mobiles (portion pelvienne de l'uretère...), dont on connaît la topographie au préalable, les lésions infiltrantes ou hypervascularisées. En raison de sa résolution spatiale, elle est moins performante pour détecter les lésions de petite taille, particulièrement sur des structures mobiles (uretère lombaire, reins) [10

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Ainsi, on choisira l'IRM en première intention uniquement chez les patients ne pouvant pas avoir un uro-scanner, et le plus souvent en complément du scanner, dans des cas sélectionnés, pour :

obtenir une imagerie des VES en l'absence d'excrétion de produit de contraste (rein « muet » en obstruction) ;
préciser l'extension intrarénale d'une lésion rénale infiltrante ;
préciser l'extension locale et péri-urétérale d'une lésion ;
distinguer les lacunes tumorales des caillots ;
mieux apprécier l'extension locorégionale et générale des lésions ;
détecter certaines lésions de petite taille, dont la présence est suspectée en raison de signes cliniques persistants (hématurie persistante, cytologie...) malgré un bilan scanographique normal (Figure 2).

 
Utilisation du furosémide pour sensibiliser les examens en coupe

L'injection par voie veineuse de furosémide deux à trois minutes avant l'injection du premier bolus de produit de contraste (en scanner ou en IRM) permet :

une meilleure réplétion des cavités et de la vessie ;
une dilution plus homogène du produit de contraste ;
une diminution du temps d'examen [1, 2, 3, 4].

La diminution de l'intensité du contenu endoluminal permet de diminuer les artefacts de stries liés qu'on pourrait observer au niveau médullaire lorsque la concentration du produit de contraste trop importante. La dose préconisée pour obtenir une opacification complète des uretères dans plus de 95 % des cas et de la vessie est de 20mg (1 ampoule).

 
Échographie

Rapide, non irradiant, et facile d'accès, l'échographie peut orienter dans le contexte d'une hématurie, mais ne dispense pas du bilan morphologique par uro-scanner [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'échographie peut permettre le diagnostic fortuit d'une obstruction des voies excrétrices, lorsqu'elle est réalisée pour le bilan de douleurs lombaires chroniques ou d'une insuffisance rénale. Elle permet de rechercher une lésion rénale associée, de localiser un obstacle, et d'objectiver un caillotage ; parfois d'observer directement la lésion si elle est volumineuse.

Les lésions urothéliales se présentent sous la forme d'un épaississement pariétal ou d'une lésion pédiculée ou sessile volontiers hyperéchogène, non mobile avec les mouvements du patient (à la différence d'un caillot) [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elles sont plus faciles à détecter lorsque les cavités sont dilatées et que le l'urothélium peut être suivi de part et d'autre de la lésion. La portion lombaire de l'uretère n'est que rarement analysable. L'exploration des bas uretères se fera par voie sus pubienne avec la vessie pleine, ou mieux, par voie endocavitaire, en approchant la sonde au plus près du plancher vésical et des bas uretères, où se localisent la majorité des lésions urétérales [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La néo-vascularisation d'une lésion pelvienne peut être visible en analyse Doppler, mais ce signe est inconstant. L'échographie de contraste est encore en évaluation [13

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Le Tableau 3 résume les principaux signes observables en échographie.

 
Urographie intraveineuse (UIV)

Cet examen a longtemps été la référence pour l'étude des VES. Il est aujourd'hui dépassé par l'uro-scanner [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'UIV est un examen de radiologie conventionnelle consistant à suivre l'excrétion rénale d'un produit de contraste injecté au préalable par voie intraveineuse (1,5 à 2mL/kg), par des clichés successifs, mais il ne permet d'étudier que la lumière des VES.

On peut observer :

une lacune (image de soustraction) unique ou multiple ; régulière ou irrégulière modifiant l'aspect arciforme des fonds de calices ou la lumière urétérale ; et non mobile ;
l'amputation (ou défaut de remplissage) d'un calice en obstruction en raison d'une lésion localisée dans sa tige ;
une urétérohydronéphrose en cas d'obstruction, associée souvent à un retard de remplissage des cavités pouvant, à l'extrême se traduire par un « rein muet » qui empêche toute interprétation.

L'UIV peut garder quelques indications, réalisée de façon centrée dans les suites d'un uro-scanner ayant objectivé une lésion.

 

Interprétation des examens sériés

L'uro-scanner et l'uro-IRM permettent d'analyser l'ensemble de la VES, des reins et de la vessie. Il en résulte des milliers d'images qu'il faut pouvoir interpréter dans des conditions optimales. Le caractère généralement agressif des TVES impose deux contraintes majeures en imagerie :

ne pas méconnaître une lésion visible et induire un faux négatif potentiellement dramatique pour le patient ;
analyser la lumière des VES, leur paroi, leur environnement avec des constantes d'affichage radialement différentes (aussi bien en scanner qu'en IRM).

 
Images évocatrices de TVES

Les TVES apparaissent sous la forme d'une lacune, d'un épaississement pariétal ou d'une sténose. Le premier signe à rechercher est la présence ou non d'un obstacle sur les VES. Dès l'obtention des premières images en scanner ou IRM, ceci permet de focaliser l'acquisition sur une zone suspecte (notamment en IRM). Les formes végétantes apparaissent comme une masse intra-luminale dans le bassinet, les calices (Figure 3) ou l'uretère (Figure 4), de densité tissulaire (40-50 UH), parfois hétérogène, rarement calcifiée. Après injection, le rehaussement au temps précoce est faible, détectable en scanner (60-70 UH), mais très souvent flagrant en IRM, car l'uretère sain ne se rehausse traditionnellement que très peu (Figure 5). Ainsi, l'IRM peut être intéressante pour prouver la présence d'un rehaussement sur une zone d'épaississement urétéral détectée en scanner. Au temps excréteur, l'aspect est celui d'une lacune intra-luminale à base d'implantation pariétale plus ou moins large, élargissant souvent le calice (Figure 1) ou l'uretère d'amont. Contrairement à ce que l'on observe dans le cas d'une obstruction par lithiase, l'uretère sous-jacent peut être élargi, avec un encorbellement de la lésion (signe de Bergman décrit en UIV) [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fixité à la paroi urothéliale est un autre signe objectivable sur des clichés positionnels (procubitus...) (Figure 3). Dans les formes infiltrantes, l'aspect est celui d'un épaississement aspécifique, hypodense en scanner ou en hyposignal T1 et T2, irrégulier, plus ou moins circonférentiel (Figure 6), sténosant, qui peut aller jusqu'à donner une image de pseudo-tumeur rénale infiltrante lorsque la lésion est haut située (Figure 7). Au niveau urétéral, le diagnostic est quelquefois difficile quand le remplissage n'est pas parfait.

 
Figure 3
Figure 3. 

Fixité d'une lacune calicielle inférieure. ManÅ“uvres positionnelles en scanner. Détection d'une lacune calicielle inférieure droite chez un patient de 71ans, présentant un antécédent de lésion urothéliale vésicale traitée chirurgicalement avec entérocystoplastie Bricker. Sur la série en décubitus dorsal (a) acquise au temps excrétoire, potentialisée par l'injection de furosémide, on visualise une petite lacune bourgeonnante suspendue (flèche blanche). On la retrouve sur la série réalisée en procubitus (b).

 
Figure 4
Figure 4. 

Lacune urétérale hypervascularisée. Patiente de 71ans. Antécédent de carcinome mammaire bilatéral. Hématurie. L'uro-scanner révèle une lésion bourgeonnante fixée à la paroi urétérale supérieure et antérieure, d'aspect hypervascularisée sur la série réalisée au temps parenchymateux (a) et formant une lacune endoluminale sur la série réalisée à 7′30, au temps excrétoire, potentialisée par l'injection de furosémide. On constate que le contour urétéral est respecté et qu'il n'existe pas d'infiltration de la graisse péri-urétérale. La néphro-urétérectomie totale droite a confirmé une lésion primitive urothéliale pTaG1.

 
Figure 5
Figure 5. 

TVES obstructive du bas uretère droit visible en uro-IRM. Patient de 79ans présentant une hématurie négligée et une insuffisance rénale. L'uro-IRM est un examen non irradiant et n'utilisant pas de produit de contraste néphrotoxique, qui permet chez ce patient de diagnostiquer une lésion étendue sur 4cm de hauteur, en regard du bas uretère droit : a : T2 TSE axial montrant (flèche blanche) une lésion tissulaire du bas uretère, cause de l'urétérohydronéprose ; b : imagerie de diffusion à b1000 montrant une franche hyperintensité nodulaire ; c : T1 EG 3D avant injection ; d : T1 EG 3D après injection, au temps précoce, démontrant le caractère hypervascularisé des lésions urothéliales, objectivable en IRM en raison de l'excellente résolution en contraste de cet examen. Une néphro-urétérectomie confirmera le diagnostic de carcinome urothélial pTaG2.

 
Figure 6
Figure 6. 

Alignement d'un épaississement urétéral et d'une sténose tumorale en uro-scanner grâce aux reconstructions multiplanaires (MPR). Lésion urétérale infiltrante et sténosante chez un patient de 65ans se plaignant d'une hématurie macroscopique récidivante à 3 reprises. L'uro-scanner montre une urétérohydronéphrose avec un discret retard de néphrographie à droite, un épaississement de la paroi urétérale (qui ne doit pas être visible normalement) à sa partie moyenne, centré par une zone plus sténotique (flèche blanche). La cytologie urinaire sera en faveur d'une tumeur urothéliale. La néphro-urétérectomie droite confirmera un carcinome urothélial de haut grade G3 pT3.

 
Figure 7
Figure 7. 

Lésion urothéliale infiltrante avancée visualisée en uro-scanner ; confirmée en uro-IRM avec séquences de diffusion. Lésion tissulaire urothéliale calicielle supérieure gauche, diagnostiquée chez un patient de 67ans adressé pour hématurie : a : coupe axiale centrée sur la partie supérieure du rein gauche, série « sans injection » ; b : série au temps « cortico-médullaire » ou « artériel », montrant une hypodensité mal limitée intéressant le pole supérieur et interne du rein gauche, qui se confirme sur la série (c) réalisée au temps « parenchymateux ». La série (d) au temps excrétoire, montre le caractère infiltrant de la lésion, ses limites imprécises et l'amputation des tiges calicielles. L'image (e) montre la reconstruction multiplanaire de la lésion dans le plan sagittal. Une uro-IRM avec séquences de diffusion à b élevé (b1000 ; image f) permet d'objectiver une restriction importante de la diffusion. Cette séquence est également utile pour rechercher une extension ganglionnaire.

 
Critères de qualité d'un urogramme (par uro-scanner ou uro-IRM)

La qualité de l'urogramme est très influencée par l'utilisation ou non du furosémide. En fin d'examen, la revue des images par le radiologue (éventuellement aidée d'une reconstruction MIP) doit permettre de juger de la qualité de l'urogramme, et de l'utilité d'une acquisition supplémentaire si l'opacification de l'ensemble de la VES n'est pas correcte (calices non remplis, ou trop fins pour être visibles, notamment en IRM). En fonction du degré de suspicion, de la topographie (et de l'analyse des autres séquences en IRM), on pourra éventuellement répéter l'acquisition de l'urogramme totalement (uro-IRM) ou de façon focalisée (uro-scanner).

 
Méthode d'analyse des données

La lecture des données doit se faire à l'aide d'outils de reconstruction professionnels, permettant une analyse synchrone de toutes les séries/séquences acquises soit dans la même modalité (toutes les séries du scanner ; toutes les séquences de l'IRM), soit en multimodalités (interprétation d'un uro-scanner et d'une uro-IRM pour le même patient). Le pointeur 3D est un outil indispensable. Les outils reconstruction MPR et MIP dans n'importe quel plan de l'espace, sont également indispensables pour visualiser la VES entière de façon dynamique. Les images MIP vont être très utiles pour accentuer les défauts de remplissage, l'épaississement de la paroi et les sténoses. Le rendu volumique (VR) de la VES peut méconnaître des lésions, mais parfois aider dans l'interprétation des épaississements pariétaux en les renforçant [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'« urétéroscopie virtuelle » est une technique pouvant être intéressante en complément des images MIP. La lecture de l'urogramme en scanner ou IRM doit être réalisée systématiquement en fenêtres « larges », pour ne pas méconnaître une petite lésion endoluminale (Figure 3). Enfin, l'analyse de la cinétique de rehaussement du parenchyme rénal peut permettre de démasquer une obstruction, parfois minime ou localisée. Elle élimine aussi un diagnostic différentiel (lésion rénale), ou une lésion infiltrante, le plus souvent visible au temps parenchymateux (90s).

 

Performances des examens d'imagerie des TVES

De multiples études ont étudié la performance de l'uro-scanner pour la détection des TVES. Une méta-analyse a montré que ses sensibilité et spécificité globales était respectivement de 96 % et 99 % pour des lésions polypoïdes dont la taille varie entre 5 et 10mm, comparativement aux valeurs de sensibilité de 50 à 60,5 % pour l'UIV [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour les lésions de plus petite taille (<5mm), la sensibilité de l'uro-scanner chute à 89 %, et à 40 % pour les lésions<3mm. L'uro-IRM offre une sensibilité diagnostique de 62 à 86 % pour les lésions<2cm, mais peu d'études sont disponibles à ce jour [10

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La spécificité de l'IRM est par contre excellente (81 à 100 %) [10

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les séquences pondérées T1 et T2 permettent d'obtenir une sensibilité de détection de 62 à 76 % pour une spécificité de 89 à 100 % [18

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation des séquences de diffusion améliore la sensibilité (94 %) [9

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d'une TVES dépend de la sémiologie de l'anomalie détectée (sténose, lacune...), de sa localisation, et du contexte clinique.

Dans le contexte de l'hématurie, le diagnostic différentiel principal d'une lacune luminale est celui d'un caillotage, Le caillot est mobile, ne se rehausse pas, et en IRM, apparaît spontanément en hypersignal T1. Au niveau des cavités intrarénales, le remplissage incomplet d'un fond de calice peut gêner l'interprétation. Dans certains contextes (diabète, pyélonéphrite...), une nécrose papillaire peut être évoquée. Dans un contexte de dérivation urinaire (Bricker...) il faudra évoquer un dépôt muqueux ; fréquent. Dans tous les cas, l'immobilité de l'image entre deux urogrammes répétés à quelques minutes d'intervalle permettra de poser le diagnostic.

Devant une sténose localisée de l'uretère, on recherchera d'abord une compression extrinsèque : adénopathie, fibrose rétropéritonéale, endométriose, maladie inflammatoire du tube digestif avec extension rétropéritonéale..., une origine iatrogène. Certains diagnostics peuvent être évoquées selon le contexte : tuberculose urinaire, sténose post-radique.

Le diagnostic différentiel d'un épaississement pariétal localisé non sténosant peut être plus difficile (papillome bénin, urétérite kystique, hématome pariétal pyélique ou urétéral...) et bien que l'imagerie puisse être évocatrice, elle ne sera confirmée que par l'examen endoscopique.

Enfin, pour les lésions infiltrantes intrarénales, les diagnostics différentiels principaux seront la localisation lymphomateuse, une localisation métastatique, ou plus rarement, une tumeur rénale atypique. L'IRM peut dans ces cas être d'une aide précieuse.

 

Stratégies d'exploration et performance de l'imagerie

 
Bilan d'une hématurie

Il s'agit de la circonstance de découverte la plus fréquente (68 %) des TVES [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, en cas d'hématurie, les TVES n'en sont la cause identifiée que dans 0,3 à 5,3 % des cas [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'uro-scanner est l'examen de référence en cas d'hématurie macroscopique [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un uro-scanner « complet » doit être réalisé car les diagnostics différentiels sont nombreux (calcul, lésion rénale...).

Chez les sujets à bas risque ou ayant déjà bénéficié d'une imagerie de qualité et chez lesquels l'hématurie persiste (par exemple une uro-IRM ou un uro-scanner lors d'un premier épisode d'hématurie), on peut discuter un protocole simplifié [5

Cliquez ici pour aller à la section Références], ou une IRM avec séquences de diffusion si cela n'a pas été fait (Figure 2).

L'uro-scanner permet le diagnostic étiologique de l'hématurie dans 25,5 à 76 % des cas [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ce cadre nosologique, sa sensibilité pour la détection des lésions urothéliales est très bonne (entre 88 et 100 %), avec une spécificité excellente (entre 93 et 100 %) [16

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Bilan d'une obstruction rénale

L'obstruction des VES doit faire rechercher une TVES. Elle est habituellement détectée en échographie, suite à des douleurs lombaires ou une insuffisance rénale débutante. Dans ces rares cas, l'uro-scanner « complet » sera complété par une uro-IRM, qui permet de visualiser les lésions en l'absence d'excrétion (grâce aux séquences en T2, de diffusion ou de perfusion) [25

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Bilan pré-thérapeutique

Un uro-scanner « complet » donne une appréciation de l'extension de la TVES (nombre de lésions, taille, stade localement avancé ou confiné à l'organe). Il n'est pas possible de distinguer les stades Ta à T2 sur cet examen.

L'IRM, grâce à l'étude du rehaussement et l'imagerie de diffusion peut aider :

à déterminer si une lésion du bas uretère s'étend à la vessie ;
s'il existe des anomalies significatives de la graisse péri-lésionnelle (aspect rétractile).

 
Bilan d'extension

Il recherche une évolution ganglionnaire ou métastatique. Une TVES se draine habituellement par le pédicule rénal (localisation rénale ou pyélique), gonadique (localisation urétérale), obturateur ou hypogastrique (localisation urétérale pelvienne) [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans tous les cas, le drainage ganglionnaire est rétropéritonéal. Le scanner est performant pour la recherche d'adénopathies, notamment rétropéritonéales médianes, mais peut être complété par l'IRM, notamment pour mettre en évidence un rehaussement de certaines adénomégalies indéterminées, ou mieux visualiser certaines adénopathies pelviennes chez des sujets minces.

Le rôle de l'imagerie métabolique (TEP scan au FDG ou choline marqués) pour le bilan d'extension ganglionnaire des carcinomes urothéliaux est en cours d'évaluation. Les premiers résultats pour les localisations vésicales sont en faveur d'une plus grande sensibilité et spécificité de ces examens que le scanner dans ce cadre [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats nécessitent d'être confirmés au niveau des TVES.

L'extension métastatique des lésions urothéliales est principalement hépatique, pulmonaire ou osseuse. Systématiquement, on recherchera deux évolutions métastatiques possibles des TVES : la carcinose rétropéritonéale et la carcinose péritonéale. Le bilan d'extension initial et de suivi sera complété par un scanner thoracique [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les examens IRM hépatique et ostéoarticulaire sont beaucoup plus performants que le scanner pour caractériser des anomalies hépatiques ou osseuses détectées sur le scanner, mais ne sont pas indiqués en première intention [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La scintigraphie osseuse n'est pas recommandée (sauf signe d'appel) de même que le scanner cérébral.

 
Surveillance des TVES

L'uro-scanner est l'examen de référence dans le suivi des carcinomes urothéliaux. On peut réaliser soit un scanner thoracique-abdominal et pelvien acquis d'emblée au temps « tubulo-excréteur » (1 phase), soit un scanner thoraco-abdomino-pelvien acquis au temps parenchymateux et combiné à un urogramme profitant de la même injection, acquis à 7minutes 30 (2 phases). Ce protocole alternatif présente l'inconvénient d'une seconde phase d'exposition aux rayons X, mais deux avantages : le premier d'offrir une analyse plus précise des parenchymes (hépatique, rénaux...) qui ne sont pas artéfactés par une pré-injection qui peut gêner la détection des lésions secondaires ; le second d'autoriser une adaptation des constantes d'irradiation pour optimiser la détection des lésions au temps excrétoire. Dans tous les cas, on potentialisera l'examen par le furosémide (Figure 1, Figure 2, Figure 3).

Les recommandations de suivi en cas de TVES non infiltrante proposent un scanner annuel pendant au moins 5ans, et dans le cas d'un antécédent de lésion infiltrante, à haut-risque de récidive, un scanner tous les 6 mois pendant 2ans, puis annuel pendant au moins 5ans [3

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 4).

 
Place de l'IRM dans la surveillance

Le protocole recommandé de surveillance décrit ci-dessus impose une exposition aux rayons X non négligeable pour les patients (entre 6 et 8 scanners en 5ans). Malgré une performance supposée un peu moindre de l'IRM pour la détection des lésions (aucune étude n'a à ce jour réellement évalué l'impact, probablement positif, de l'imagerie de diffusion), une surveillance par uro-IRM plutôt que par uro-scanner pourrait être proposée (patients à bas risque, ou présentant une fonction rénale altérée).

 

Conclusion

Le diagnostic, le bilan d'extension et le suivi des TVES reposent principalement sur l'imagerie. L'examen recommandé aujourd'hui est l'uro-scanner potentialisé par l'injection de furosémide. L'IRM est un complément très utile à l'uro-scanner et peut parfois s'y substituer. Les évolutions des techniques endoscopiques (ex. : urétéroscopie souple), parallèles à celles de l'imagerie (ex. : IRM de diffusion) suggèrent pour l'avenir une place grandissante de la combinaison de plusieurs techniques d'imagerie (imagerie 3D multimodalités) pour mieux sélectionner ou orienter les explorations invasives, et faciliter la surveillance de ces patients à haut-risque de récidive.

 

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

   

 



Tableau 1 - Intérêts et limites des différentes phases de l'uro-scanner pour le bilan d'une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES).
Phase  Délai  Signes observables  Intérêt  Limites 
Sans injection    Calcifications pariétales de la voie excrétrice incrustées dans les lésions
Calculs
Discrète hyperdensité spontanée des caillots intraluminaux 
Une calcification pariétale non mobile est suspecte de TVUS  Une minorité de TVUS sont calcifiées 
 
Temps artériel  20 à 30 s après le début de l'injection  Rehaussement linéaire fugace et peu intense
Rehaussement nodulaire
Anomalies de néphrographie (retard de néphrographie traduisant une obstruction ; infiltration du parenchyme) 
Mise en évidence des anomalies du cortex, des déficits de perfusion  Le rehaussement est difficile à observer sur les lésions de petite taille. L'IRM est plus performante pour cela 
 
Temps parenchymateux  90 à 120 s après l'injection. La phase tubulo-vasculaire débute environ 60 s après l'injection et dure environ 60 s  Épaississement pariétal focal ou circonférenciel de l'uretère ou du pyélon
Étude de la graisse péri-urétérale
Anomalies de néphrographie (lésion intrarénale infiltrante)
Étude du reste de l'examen (adénopathies, lésions secondaires...) 
Peut donner une estimation du stade T (infiltration ou non du parenchyme signant un T3 pour une tumeur du bassinet ; infiltration périrénale signant un T4)   
 
Temps excréteur  Entre 2 et 10minutes après l'injection. Idéalement à 7′30, et potentialisée par l'injection de furosémide  Formation bourgeonnante endoluminale
Dilatation en amont d'une sténose 
Une opacification homogène et complète des voies excrétrices permet une analyse fine du contenu pyélique et urétéral  Le péristaltisme peut limiter l'exploration de certaines parties de l'uretère et nécessiter une acquisition complémentaire
Mauvaise détectabilité des lésions planes ou débutantes 

 

Tableau 2 - Intérêts et limites des différentes séquences de l'uro-IRM pour le bilan d'une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES).
Technique IRM  Signes observables  Intérêt  Limites 
T2 « parenchyme »  Visualisation directe de la lésion
Lacune dans les voies urinaires
Parenchyme sain 
Lésion en iso ou hyposignal T2
Bonne résolution en contraste 
Une obstruction aiguë peut modifier le signal du parenchyme normal
Résolution spatiale moindre que celle du scanner
Lésions mal visibles si l'uretère n'est pas distendu 
 
T2 « liquidien » (séquences HASTE ou écho de gradient T2 à l'état d'équilibre de type BFFE, Fiesta, True-FISP)  Visualisation directe de la lésion en contraste spontané
Dilatation des voies excrétrices supérieures en amont 
Séquences rapides couvrant l'ensemble de l'abdomen et du pelvis
Localisation rapide d'un obstacle 
Ces séquences imagent principalement l'eau, et sont peu adaptées à l'étude des lésions
Évaluation morphologique (taille) médiocre 
 
T2, T1 injecté tardif, imagerie de diffusion  Prise de contraste pariétale
Extension à la graisse péri-urétérale/péripyélique
Extension locale d'une lésion urétérale
Extension locale d'une lésion urétérale ou pyélique
Étude de l'extension ganglionnaire et métastatique 
Les séquences de diffusion et de perfusion sont très sensibles, à condition que la lésion atteigne une taille détectable (4mm environ)  Résolution spatiale médiocre des séquences de diffusion
Coupes plus épaisses qu'en scanner
Séquences lentes, sensibles aux mouvements respiratoires et au péristaltisme 
 
Urogramme après injection  Analyse de la lumière urétérale et des calices
Localisation d'un obstacle 
Visualisation de l'ensemble de la voie excrétrice
Pas d'exposition aux rayons X : les séquences peuvent être répétées 
Résolution spatiale inférieure à celle de l'uro-scanner
Certains artéfacts peuvent gêner l'exploration (clips, calcifications, mouvement) 

 

Tableau 3 - Signes observables en échographie en présence d'une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES), en fonction de la technique échographique utilisée.
Technique échographique  Signes observables 
Échographie mode « B » (noir et blanc)  Visualisation directe de la lésion (image hyperéchogène fixe)
Épaississement pyélique (s'il existe un élargissement)
Dilatation des voies excrétrices supérieures en amont d'un obstacle
Visualisation directe de l'obstacle dans l'uretère lombaire (difficile)
Étude du bas uretère par voie endocavitaire : meilleure analyse de la portion pelvienne de l'uretère
Étude de l'extension (parenchyme hépatique, adénopathies...) informative, mais insuffisante 
Mode Doppler  Vascularisation d'un flux Doppler sur une lésion permettant distinguer une tumeur d'un caillot 
Mode échographie de contraste  Recherche à ce jour. Pourrait permettre de confirmer le rehaussement d'une petite image à condition qu'elle soit bien identifiée en échographie B 
Mode élastographie  Recherche à ce jour 

 

Tableau 4 - Rythme et modalités de surveillance recommandés par le Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie en 2013 pour les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES).
Cadre de la surveillance  Endoscopie  Imagerie  Durée 
Après néphro-urétérectomie        
TVEUS non infiltrante  Cystoscopie et cytologie à 3 mois, puis annuelles  Uro-scanner annuel  5ans minimum 
TVEUS infiltrante    Uro-scanner semestriel pendant 2ans, puis annuel   
 
Après traitement conservateur   Cystoscopie
Urétéro-renoscopie
Cytologie in situ
à 3 mois, 6 mois, puis semestrielles pendant 2ans, puis annuelles 
Uro-scanner à 3 mois, à 6 mois, puis annuel   

 

 
 

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