Forme pseudotumorale d'une tuberculose urinaire

26 mars 2003

Mots clés : tuberculose, ganglionnaire, urogénital.
Auteurs : RABII R., MOUFID K., JOUAL A. MAANI A., BENNANI S., EL MRINI L.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1284-1287
La tuberculose uro-génitale reste une affection grave en pleine recrudescence. Son grand polymorphisme clinique explique le retard diagnostique source de séquelles importantes. Ce dernier, dans sa forme habituelle, est aisé mais certaines formes sont trompeuses pouvant égarer à tort le diagnostic. Nous rapportons une forme pseudo-tumorale lymphonodale de tuberculose uro-génitale chez un jeune patient prise initialement pour un lymphome. A travers cette observation et une revue de la littérature, nous soulignons les difficultés diagnostiques de ces formes et ses modalités thérapeutiques.

Si la fréquence de la tuberculose uro-génitale a considérablement diminué ces dernières années sous la double influence de la vaccination par le BCG et des progrès thérapeutiques dans la lutte contre le BK, elle n'en demeure pas moins une affection grave. Certaines formes cliniques inhabituelles majorent le risque de la méconnaïtre. La tuberculose extra pulmonaire représente environ 25-35,7% des formes de tuberculose [7, 13]. Elle peut être de révélation inhabituelle pouvant égarer à tort le diagnostic. Nous rapportons un cas de tuberculose urinaire révélée par une forme pseudotumorale lymphonodale.

Observation

Mr. S.M., âgée de 20 ans, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour un ballonnement abdominal avec pollakiurie et lombalgie bilatérales dans un contexte d'asthénie, d'amaigrissement et de fébricule évoluant depuis 3 mois. Il n'y avait aucune notion de vaccination antituberculeuse ancienne ni de primo-infection.

L'examen a retrouvé une altération de l'état général avec une masse abdomino-pelvienne mal limitée sans ADP périphérique. L'examen urogénital était normal.

Une échographie et une tomodensitométrie abdomino-pelvienne effectuées retrouvaient une coulée lymphonodale abdominale coeliomésentérique, lombo-aortique, et inter-aortico-cave à extension iliaque hypoéchogène mesurant entre 2 et 4 cm (Figures 1, 2 et 3).

Figure 1 : Echographie abdomino-pelvienne : polyadénopathie coeliomésentérique lombo-aortique et inter-aortico-cave à extension iliaque mesurant 2 à 4 cm.
Figures 2 et 3. TDM : coulée lymphonodale lombo-aortique et inter-aortico-cave.
Figures 2 et 3. TDM : coulée lymphonodale lombo-aortique et inter-aortico-cave.

Le diagnostic de tuberculose urinaire, de métastase secondaire ou de lymphome a été évoqué et un bilan hématologique complet a été réalisé (NFS + Pq, biopsie ostéo-médullaire) Il était normal (absence de blastes). Parallèlement à ce bilan, la recherche de BK dans les urines est revenue très positive à l'examen direct (bacillurie positive sur 5 prélèvements effectués). Un complément radiologique a été réalisé comprenant une UIV qui trouvait un léger retentissement rénal gauche avec un uretère pelvien refoulé par une formation légèrement calcifiée (lymphonoeud calcifié) (Figure 4).

Figure 4 : UIV : image d'addition du groupe caliciel supérieur avec aspect remanié des parois pyélocalicielle et urétérale.

La radiographie pulmonaire était normale.

Devant ces arguments cliniques et bactériologiques, une thérapie antibacillaire a été instaurée conformément au programme national de lutte antituberculeuse d'une durée de 9 mois associant rifampicine (R) à 10 mg/kg/j, isoniazide (H) à 5 mg/kg/j, pyrazinamide (Z) à 35 mg/kg/j et streptomycine (S) à 20 mg/kg/j pendant 2 mois et rifampicine-isoniazide pendant les 7 mois restants, soit 2SHRZ/7RH.

L'évolution a été favorable : clinique (reprise du poids et disparition de la symptomatologie), bactériologique (avec une négativation des urines au 2ème mois) et radiologique (diminution de la taille des adénopathies et leur disparition au 6ème mois).

Discussion

La tuberculose urinaire reste une maladie d'actualité même si sa fréquence a diminué et si ces aspects cliniques se sont modifiés. Elle sévit toujours à l'état d'endémie dans notre pays et peut atteindre tous les organes de l'appareil uro-génital.

La localisation extra-pulmonaire de la tuberculose peut concerner presque tous les organes [7]. Les localisations les plus fréquentes de cette maladie sont la tuberculose pleurale [7, 13].

Le diagnostic de ces formes extra-pulmonaires est souvent difficile surtout en dehors des pays d'endémie tuberculeuse où le diagnostic est rarement suspecté initialement. Sur le plan diagnostique, l'absence de spécificité des signes d'appels, et le grand polymorphisme de la maladie expliquant le retard diagnostique [5, 11, 12]. Aussi Khader [5, 6] rapporte un délai diagnostique moyen de 2 ans. La confirmation diagnostique dépend de l'organe siège de l'atteinte tuberculeuse [13].

Néanmoins, certains symptômes cliniques sont présents dans presque tous les cas : fébricule, asthénie, amaigrissement et doivent faire pratiquer un bilan de tuberculose (IDR, Rx du thorax, BK des urines, cystoscopie).

Dans ces formes pseudotumorales, le diagnostic peut être difficile comme c'est le cas dans notre observation où l'éventualité de lymphome ou de cancer métastatique a été évoquée en premier devant la présence de masses abdominales lymphonodales. Cette observation nous semble originale en deux points : d'une part une symptomatologie pseudotumorale et d'autre part l'absence de lésions rénales tuberculeuses associées.

Néanmoins, la recherche de BK dans les urines vu le contexte a été essentielle et a permis de retenir le diagnostic et d'éviter d'avoir recours à un geste invasif (biopsie percutanée).

Des prélèvements adaptés doivent être réalisés avec un recueil des premières urines matinales (une petite restriction hydrique peut être nécessaire) avec respect strict du prélèvement (3 jours de suite) pour examen direct et mise en culture sur milieu de Löwenstein. Cependant, la sensibilité de l'examen varie selon les séries de 5 à 87,5% [6, 9, 13]. Le recours à d'autres techniques particulières, comme les techniques sérologiques (ELISA) ou d'ampliation génique du BK dans les urines (PCR) qui donnent des résultats très sensibles et très rapides (24 à 48 heures) (jusqu'à 80% de sensibilité et 97% de spécificité), sont nécessaires en cas de négativité des urines [4, 5, 6, 9, 13]. L'exploration radiologique comportant l'échographie et la TDM permet de faire dans ce cas une recherche d'éventuel cancer primitif ou d'autres localisations [3, 10, 11]. Certains auteurs préconisent l'utilisation de la TDM couplée au Gallium 67 pour la détection de lésions tuberculeuses occultes extra-pulmonaires (la tuberculose uro-génitale étant toujours secondaire à un autre foyer tuberculeux) en particulier chez des patients présentant une fièvre prolongée [1].

L'UIV permet de faire un bilan lésionnel et de rechercher un éventuel retentissement rénal (10% des UIV sont cependant normales, ce qui n'exclut pas le diagnostic) (8). Habituellement, des lésions de la voie excrétrice urinaire sont présentes. Ainsi, on peut trouver à l'UIV [4, 5, 6, 11] :

- Au niveau rénal : une dilatation pyélocalicielle, sténose ou amputation calicielle, rétraction du bassinet, caverne, petit rein pyélonéphritique ou encore un rein détruit (rein mastic, rein muet).

- Au niveau urétéral : sténose souvent multiple, monoliforme avec une périurétérite importante.

- Au niveau vésical : aspect de petite vessie tuberculeuse ou de lacune pseudotumorale.

- Au niveau uréthral : sténose uréthrale.

Le bilan permet de prévoir une réparation chirurgicale en cas de lésions urinaires. Cette chirurgie pouvant être à type d'exérèse ou de réparation [2]. Depuis l'avènement des antibacillaires, la place de la chirurgie d'exérèse a considérablement diminué ces dernières années et les indications de la néphrectomie sont réservées aux formes douloureuses, hématuriques, hypertensives, pyonéphritiques, à bacillurie persistante, de doute diagnostique avec une tumeur ou en cas d'impossibilité de réaliser une plastie de la voie excrétrice [2, 5, 6]. Ailleurs, la chirurgie conservatrice peut être réalisée par voie endo-urologique (endoprothèse urétérale JJ, dilatation par ballonnet, distension vésicale hydrostatique, endo-urétérotomie) ou conventionnelle (réimplantation urétérovésicale si sténose de l'uretère pelvien juxtavésical, remplacement urétéral, anastomose urétérocalicielle si rétraction pyélique).

Ces formes de tuberculose urinaire révélée par une forme pseudotumorale peuvent faire évoquer un cancer métastatique (prostate, digestif, gynécologique) ou encore un lymphome [10, 11].

Toutefois, dans un pays d'endémie, une tuberculose doit être évoquée car le pronostic est totalement différent. Le traitement de ces formes de tuberculose lymphonodale avec atteinte urinaire nécessitant une chirurgie comporte un traitement antibacillaire (programme national de lutte contre la tuberculose) associant 4 antibacillaires (Rifampicine (R) à 10 mg/kg/j + Isoniazide (H) à 5 mg/kg/j + Pyrazinamide (Z) à 35 mg/kg/j et Streptomycine (S) à 20 mg/kg/j) les 2 premiers mois puis relais par Rifampicine et Isoniazide les 7 mois restants (durée totale du traitement : 9 mois). Durant toute la durée du traitement, une collaboration étroite entre urologues et pneumologues est la règle pour dépister une éventuelle lésion de cicatrisation qui rentre dans le cas de la maladie de "Couvelaire". La surveillance rigoureuse du traitement médical est impérative. Elle est clinique, bactériologique et urographique.

Conclusion

La tuberculose urinaire révélée par une forme pseudotumorale peut être de diagnostic difficile. Seule la confirmation bactériologique ou anatomopathologique permet le diagnostic pour un traitement adéquat. En outre, la recrudescence actuelle des facteurs de risque (patients immunodéprimés, immigration...) redonne un intérêt certain à la description de ces manifestations atypiques de la tuberculose.

Références

1. ANG S.O., LEE Y.I., CHUNG D.H., LEE M.C., KOH C.S., CHOI B.I., IM J.G. Detection of extrapulmonary tuberculosis with gallium 67 scan and computed tomography. J. Nucl. Med., 1992, 33, 12, 2118-2123.

2. BALLANGER R., BALLANGER Ph., COURTIOL D., JONCOURT Y. Place de la chirurgie d'exérèse dans la tuberculose rénale. Ann. Urol., 1982, 16, 5, 299-301.

3. CONDE REDONDO, EST ERANZ ZARRANZI, RODRIGUEZ TOVES A. Tuberculosis and renal cancer. Actas Urol. Esp., 1999, 23, 7, 617-620.

4. DOULATIAN A.A. Diagnosis of early forms and active detection of renal tuberculosis. Prog. Tuberc., 1997, 5, 53-55.

5. EL KHADER K., EL FASSI J., KARMOUNI T., TAZI K., IBN ATTAYA A., HACHIMI M., LAKRISSA A. Urogenital tuberculosis : A propos of 40 cases. Ann. Urol. (Paris), 1997, 31, 6-7, 339-343.

6. EL KHADER K., LHORFI M.F., EL FASSI J., TAZI K., HACHIMI M., LAKRISSA A. Tuberculose uro-génitale. Expérience de 10 ans. Prog. Urol., 2001, 11, 62-67.

7. FERNANDEZ-JORGE M.A., ALONSO-MALLO E., LOBATO-DELGADO L.A., MARTINEZ-SANCHEZ J.M. Extrapulmonary tuberculosis : Retrospective study of 107 cases. Ann. Med. Int., 1995, 12, 5, 212-215.

8. HARTMAN D.S. Radiologic pathologic correlation of the granulomatous lesions of the kidney. In : Staney T.A. ed. Monograms in urology, Part I and II. Customs publishing services. Philadelphia, 1985, 3-22.

9. MALLET R., MOUZIN M., GAME X., BRAUD F., RISCHMAN P., SARRAMON J.P. Epidydimite aiguè révélatrice d'une tuberculose tertiaire. Prog. Urol., 2001, 11, 542-545.

10. MERRAN S. Diagnostic case : Pseudotumoral tuberculous pyelonephritis. J. Radiol., 1995, 76, 12, 1122-1124.

11. NJEH M., JEMNI M., ABID R., KARRAY M.J., EL OUKDI M., AYED M. Renal tuberculosis with pseudotumoral form : A propos of a case. J. Urol., 1993, 99, 3, 150-152.

12. PETKOVIC S., SUMARAC Z., PETRONIC Y., MARKOVIC V. The changing pattern of renal tuberculosis. Int. Urol. Nephrol., 1986, 18: 119-124.

13. STELIANDIES S., BELMATOUG N., FANTIN B. Manifestations and diagnosis of extra-pulmonary tuberculosis. Rev. Mal. Resp., 1997, 14 (suppl. 5), 572-587.