Fistule urétérocolique postopératoire

23 mars 2005

Mots clés : Fistule urétérocolique, fistule urétéro-iléale, fistule entréo-vésicale, Sonde double J, vessie psoique.
Auteurs : PUNGA-MAOLE A., MBONGO B., MOLUA A.A., BOKOLOMBE A., TSHITALA B.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 93-95
La fistule urétéro-colique postopératoire est exceptionnelle : un seul cas publié au cours des 32 dernières années. Nous rapportons un cas de fistule urétéro-colique postopératoire, observé dans les suites d'une hystéroannexectomie droite chez une patiente de 38 ans porteuse d'un rein unique droit. Cette patiente a présenté initialement une anurie avec fièvre puis une diarrhée liquide d'odeur urineuse. La fistule urétéro-colique a été suspectée, dans un contexte de carence d'équipement d'imagerie urologique, grâce à la spécificité de la diarrhée, à l'échographie qui a révélé une urétérohydronéphrose sur un obstacle pelvien, et à une cystographie normale. L'exploration chirurgicale a mis en évidence une fistule urétéro-sigmoidienne. Notre observation porte à 20 le nombre de FUC répertoriés dans la littérature dont 2 cas post-opératoires.



Les fistules urétérocoliques (FUC), en aval d'un rein fonctionnel et en amont d'une vessie normale, sont exceptionnelles, particulièrement lorsqu'elles sont post-opératoires.

La référence sur les fistules entéro-urinaires reste encore le forum présidé par Steg lors du 65è congrès de l'Association Française d'Urologie en 1971 [18]. Une revue de la littérature de 1971 à 2003 (32 ans) faite par notre équipe à répertorié 19 FUC dont une seule de cause chirurgicale. Il nous a paru intéressant de faire état d'une FUC postopératoire observée récemment dans notre service chez une patiente porteuse d'un rein unique

Observation

Mme KW, âgée de 38 ans a été admise en urgence pour anurie et fièvre le 24 mars 2001. Ses antécédents étaient émaillés par de multiples interventions digestives et gynécologiques, et par une néphro-uréterectomie gauche. L'histoire de la maladie a débuté le 16 février 2001 par une hystérectomie totale avec exérèse de l'annexe droite Le 18 février 2001, la patiente fût réopérée pour plaie iatrogène méconnue de la voie excrétrice. Il s'agissait d'une plaie de l'uretère iliaque qui fût traitée par suture sur sonde avec des suites plutôt simples après l'ablation de la sonde urétérale le 11 mars 2001. Le 22 mars 2001 cependant, la patiente fût rehospitalisée pour lombalgie droite, anurie et fièvre. La créatininémie était de 47 mg/l. Dans ce tableau clinique, la patiente nous fût transférée.

A l'examen clinique initial, elle présentait une fièvre à 39°C, un oedème facial et des membres inférieures, et une fosse lombaire droite douloureuse. La sonde vésicale CH 20 à demeure, que la patiente, ne ramenait pas d'urine.

La créatininémie était de 58.7 mg/l On notait une hyperleucocytose à 25400 éléments/ml à prédominance neutrophilique. L'ionogramme plasmatique était perturbé par une réserve alcaline basse à 12 mEq/l et une hypocalcémie à 4 mEq/L, les autres taux ioniques étant normaux.

Une anurie obstructive et une pyélonéphrite aiguë (PNA) sur rein unique ont été évoquées. La patiente fût mise sous antibiotique, et les désordres hydroéléctrolytiques furent corrigés.

Au second jour de l'hospitalisation, la patiente émït des selles très liquides d'odeur urineuse. La sonde vésicale ne ramenait pas d'urine. La vaginoscopie montra un vagin intact, sans fistule vésicovaginale. La cystographie se révéla normale. L'échographie rénale montra une importante urétérohydornéphrose gauche avec conservation de l'épaisseur du cortex rénal. L'uretère dilaté était visible jusqu'à sa portion iliaque. Pour des raisons de pénurie, une néphrostomie percutanée suivie d'une pyélo-urétérographie descendante et l'UPR ne furent pas réalisées. Sur base d'émission des selles d'odeur urineuse, des constatations échographiques et d'une cystographie normale, le diagnostic de fistule entéro-urétérale a fût retenu.

Le 28 mars 2001 une laparotomie exploratrice a permis de découvrir une fistule urétérosigmoidienne au niveau des vaisseaux iliaques. L'uretère en amont de la fistule était dilaté ; sa portion en aval n'était pas reconnaissable. La perte de substance urétérale était estimée à environ 10 cm. Les gestes suivants furent réalisés : une urétérostomie cutanée, une obturation de la brèche colique et une colostomie iliaque gauche en amont de la suture digestive. Les suites opératoires furent simples. Les oedèmes fondirent, la créatininémie baissa progressivement et se normalisa à partir du 26 avril 2001, avec 14 mg/l à cette date .

Le 28 juillet 2001 la colostomie fût fermée. Le 1er octobre 2001, le rétablissement de la continuité urinaire fût effectuée par urétérocystonéostomie sur une vessie psoique selon la technique de Lich-Grégoir. Les suites opératoires immédiates furent simples : la patiente retrouva les mictions, la créatinnémie resta normale, il n'y eût pas eu d'infection urinaire.

En octobre 2003, la patiente était en excellent état général. Sa créatininémie était bonne, malgré quelques épisodes infection urinaire. L'UIV a montré un rein unique fonctionnellement normal mais dont les cavités étaient encore légèrement dilatées. La cystographie a révélé un reflux passif modérée de grade 1.

Discussion

La FUC décrite, de cause chirurgicale, a pour particularité de se produire chez une patiente multi-opérée portant un rein unique. Le diagnostic différentiel en était principalement la fistule urétéro-iléale (FUI) et la fistule vésicocolique (FVC).

Les fistules entéro-urinaires les. plus fréquentes sont les FVC [21] Leur grande fréquence, nous y a fait pensé. Ce diagnostic a été écarté en présence d'une une cystographie normale, pour une patiente en anurie chez la quelle ne pouvaient être recherchés les troubles mictionnels cardinaux de la FVC : fécalurie, peumaturie, notamment [21].

Les fistules entéro-urétérales sont plutôt rares. Dans la littérature 5 variétés en ont été publiées : les fistules rénointestinale, urétéro-duodénale, urétéro-appendiculaire, urétéro-iléale et urétérosigmoidienne [19 21]. La littérature de 1971 à 2003 rapporte 26 fistules entéro-urétérales : 19 FUC (73%) et 7 fistules urétéro-iléales (FUI) (37%), aucune fistule urétéro-duodénale ni urétéro-appendiculaire. L'étiologie prédominante des FUC est la lithiase urétérale enclavée et négligée (Tableau I) ; celle des FUI, la chirurgie abdominale chez des patients poly-opérés (Tableau II). Au plan étiologique ; le fait que la patiente de notre observation soit poly-opérée suggérerait l'existence d'une FUI.

Le cas rapporté par nous porte le total des FUC au cours des 32 dernières années à 20, et constitue le second cas post opératoire situé en amont d'une vessie normale et en aval d'un rein fonctionnel, après celui rapporté par Winter en 1973 [23 ]. Ornelas a publié un cas de FUC post-opératoire, en amont d'une néovessie. [15], Earlam [4] un cas survenu sur un uretère restant après une néphrectomie totale.

La différentiation clinique entre FUC et FUI n'est pas évidente. Dans les deux cas se retrouvent des douleurs lombaires et la fièvre, révélatrices d'une PNA : et une diarrhée aqueuse avec odeur urineuse [4]. Le patient, qui porte une fistule entéro-urétérale, a des mictions normales. L'anurie est une complication grave lorsque la fistule survient sur un rein unique comme chez notre patiente ou si la communication urodigestive est bilatérale. Elle s'explique par la PNA ou l'oedème lésionnelle. Nous n'avons pas relevée dans la littérature un seul cas de fistule entéro-urétérale sur rein unique. Des cas bilatéraux de fistule entéro-urétérale, susceptibles d'entraïner une anurie ne sont pas connus.

La vaginoscopie est utile pour écarter les fistules vésicovaginale éventuelles. Les explorations d'imagerie permettent d'affirmer l'anomalie. L'UIV, l'UPR la pyélo-urétérographie descendante et le lavement baryté mettent en évidence le trajet anormal. La cystographie normale exclut la FVC. L'échographie fait état d'une urétérohydronéphrose. La colonoscopie peut montrer l'orifice colique. La diagnostic par IRM est rapporté [5].

Dans le cas observé, l'UIV et l'UPR n'auraient pas été d'un grand apport en raison de l'insuffisance rénale pour la première et de la destruction de la portion de l'uretère en aval de la fistule, pour la seconde. A l'inverse, la pyélo-urétérographie descente percutanée, non réalisée faute d'équipement, aurait été très intéressante. Dans un contexte de pénurie d'équipement, elle aurait pu être faite par ponction du bassinet sans guidage échographique, à l'aide de repères en plomb et des clichés d'abdomen sans préparation, comme l'ont décrit Aboulker [1]. Le risque de traumatisme rénal lors de la ponction percutanée sur un rein unique nous a fait renoncer à cette technique. Le lavement baryté nous a paru excessif.

Notre diagnostic de FUC a reposé en définitive sur les constations peropératoires

La cascade thérapeutique a eu pour avantage dans son premier temps le drainage urinaire et la stérilisation de la cavité abdominale et de la voie excrétrice. Ce 1er temps thérapeutique, en présence d'une anurie fébrile, aurait pu être réalisé dès l'admission de la patiente. Mais nous avons dû attendre 48 heures pour réunir les conditions matérielles utiles à l'intervention. Le second et le troisième temps thérapeutique ont été classiques : le traitement chirurgical de la FUC relève de la chirurgie conventionnelle. Le traitement par sonde JJ rapporté dans un cas de FUI [5], n'a pas été appliqué aux FUC.

Conclusion

La FUC post-opératoire est exceptionnelle, contrastant avec les FUC dues à la diverticulite colique qui sont relativement fréquentes. Le diagnostic de FUC, suggéré par les données cliniques, repose essentiellement sur la radiologie conventionnelle urologique de base et la clinique. Le cas rapporté se singularise par la survenue de la FUC sur un rein unique, l'anurie et une prise en charge dans un contexte de carence d'équipement.

Références

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