Faut-il opérer les traumatismes fermés des bourses ?

30 novembre 2003

Mots clés : Traumatisme testiculaire, albuginée, échographie scrotale, hématocèle.
Auteurs : PAPAREL P., BADET L., VOIGLIO E., COLOMBEL M., ROUVIERE O., CAILLOT J.L., MARTIN X.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 564-568
Les traumatismes fermés des bourses sont de plus en plus fréquents. Ils ont pour cause principale les accidents de la voie publique avec les traumatismes directs sur un réservoir de moto ou la chute à califourchon sur un cadre de bicyclette. La nécessité d'explorer chirurgicalement en urgence ces traumatismes reste une question controversée. Cependant, la présence d'une hématocèle à l'examen clinique doit conduire à une exploration chirurgicale précoce car elle permet de raccourcir la durée d'hospitalisation du patient et un retour plus rapide à son activité professionnelle. L'échographie n'est indiquée qu'en cas de traumatisme des bourses sans hématocèle à la recherche d'une rupture de l'albuginée ou d'un hématome intratesticulaire passés inaperçus.

Les traumatismes fermés des bourses sont de plus en plus fréquents. Leur cause principale est les accidents de la voie publique avec notamment les traumatismes directs sur un réservoir de moto ou la chute à califourchon sur un cadre de bicyclette [4, 10]. Un traumatisme de l'urèthre postérieur peut être associé dans ce dernier cas. Moins fréquemment le traumatisme est dû à un accident sportif (ballon de football, sports de combat), un accident du travail ou à une agression par coup de pied. Nous ne parlerons pas des cas de traumatismes ouverts des bourses comprenant les blessures par arme blanche, par balle ou les morsures [15]. La nécessité d'explorer chirurgicalement en urgence toute bourse traumatique douloureuse reste une question controversée. A l'aide d'une revue de la littérature, nous tentons d'apporter une réponse à cette question.

PRÉSENTATION CLINIQUE

L'examen clinique est un temps fondamental de la prise en charge d'un patient qui présente un traumatisme fermé des bourses. Les constatations cliniques dépendent de la violence du traumatisme mais aussi du temps écoulé entre le traumatisme et l'examen clinique [32].

Si le patient est vu précocement, le diagnostic est aisé. La douleur post-traumatique est en général très vive, parfois syncopale. Cette douleur gêne la marche. A l'inspection, la bourse est généralement augmentée de volume. Si l'hématome est limité à la vaginale, la bourse est de couleur normale. S'il existe un hématome associé de la paroi du scrotum, la bourse traumatisée est de couleur rouge foncé (Figures 1).

Figure 1 : Corrélation anatomoclinique d'une rupture de l'albuginée testiculaire. La pulpe s'extériorise par la brèche de l'albuginée.

Secondairement l'hématome peut diffuser vers le pli inguinal et prendre une couleur bleu foncée. A la palpation, il existe une douleur très vive. En cas d'hématocèle, le testicule n'est pas palpable. En l'absence d'hématocèle, le testicule et l'épididyme sont palpables et peuvent être exquisément douloureux à la palpation. Le tableau le plus fréquent est celui d'une grosse bourse douloureuse non transilluminable. La seule constatation de l'hématocèle doit conduire à une exploration chirurgicale pour faire un bilan lésionnel [32]. Le reste de l'examen clinique doit rechercher des lésions associées notamment uréthrales.

MÉCANISMES DU TRAUMATISME ET LÉSIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES

Les moyens de protection des testicules sont leur mobilité au sein de la bourse, la résistance de l'albuginée testiculaire et le réflexe crémastérien de rétraction testiculaire [17]. Les testicules sont le plus souvent lésés par un traumatisme direct de bas en haut avec écrasement de ceux-ci sur la symphyse pubienne ou sur les branches ilio et ischio-pubiennes.

Les lésions testiculaires que l'on peut observer sont de trois sortes: la contusion où l'albuginée est intacte et il n'y a pas d'hématome à l'intérieur du testicule, l'hématome intra-testiculaire où l'albuginée est intacte, la rupture testiculaire où l'albuginée est rompue avec issue de pulpe testiculaire qui se nécrosera rapidement (Figures 2) [10].

Figure 2 : Photographie per-opératoire d'une rupture de l'albuginée testiculaire avec issue de pulpe justifiant une intervention chirurgicale rapide pour réaliser une suture.

Un arrachement du ligament scrotal, des désinsertions épididymaires, des ruptures du canal déférent et une contusion avec hématome du cordon spermatique peuvent être associées. Exceptionnellement, le testicule peur être luxé dans la région inguinale.

PLACE DE L'ÉCHOGRAPHIE

La place de l'échographie reste controversée dans la prise en charge en urgence des traumatismes fermés des bourses. Cet examen doit être réalisé par un opérateur entraïné et à l'aide de sondes de haute fréquence (7,5 à 10 MHz) de bonne qualité. L'échographie permet de faire un bilan lésionnel à la recherche notamment d'une rupture de l'albuginée testiculaire qui confortera l'indication opératoire [1, 13, 14, 34]. Cette rupture se traduit par une hétérogénéité des contours du testicule avec par endroit des lésions hyper ou hypoéchogènes [29].

Il faut connaitre les limites de cet examen car il existe aussi bien des faux positifs que des faux négatifs en matière de diagnostic des ruptures de l'albuginée [3, 18, 41]. En cas d'hématocèle importante, la rupture de l'albuginée est difficile à mettre en évidence à cause de la présence de nombreux échos parasites et de la douleur du patient [13, 20]. Dans ce cas, la sensibilité diagnostique varie de 56 à 100% [2, 22]. 5 ruptures de l'albuginée sur 12 n'ont pas été diagnostiquées dans la série de Kleinclauss et 3 sur 6 dans la série de Mulhaull [20, 30]. Cass se pose la question de l'intérêt de l'échographie dans les traumatismes sévères des bourses avec hématocèle car selon lui ces patients devront être opérés [7]. Pour les radiologues comme Lewis, cet examen doit être réalisé avec de larges indications car il est non invasif et rapidement réalisable [22]. Les hématomes intra-testiculaires et les hématocèles sont bien visibles en échographie. C'est donc paradoxalement, dans les traumatismes minimes sans hématocèle que l'échographie apporte le plus de renseignements [35]. Il faut souligner l'intérêt du doppler du cordon qui peut montrer une atteinte de la vascularisation du testicule et donc justifier une indication opératoire urgente même en l'absence d'hématocèle. L'échographie a un intérêt pour la surveillance à distance des lésions testiculaires.

La sensibilité de l'IRM parait meilleure pour le diagnostic des petites déchirures de l'albuginée non visibles en échographie [33]. L'IRM est un examen intéressant cependant rarement accessible dans le contexte de l'urgence et il faut retenir qu'à l'heure actuelle, l'échographie est véritablement l'examen paraclinique principal en matière de traumatismes des bourses.

INDICATIONS CHIRURGICALES

Les traumatismes fermés des bourses avec hématocèle doivent être explorés chirurgicalement le plus rapidement possible (Figure 4) [2, 8].

Figure 4 : Arbre décisionnel : prise en charge des traumatismes fermés des bourses.

L'exploration scrotale immédiate réduit de manière significative le taux d'orchidectomie [13]. Elle permet de reconnaïtre et de traiter une torsion du testicule post-traumatique (Figure 3) [25, 36].

Figure 3 : Aspect de torsion du testicule post-traumatique au stade de nécrose.

L'hématocèle doit être évacuée et l'albuginée suturée si elle est déchirée. Les ruptures méconnues de l'albuginée s'accompagnent souvent d'une réaction inflammatoire importante des bourses source d'inconfort et de douleurs pour le malade. De plus, les produits de dégradation des hématies pourraient avoir une toxicité directe pour les testicules [9]. Il faut savoir qu'une rupture de l'albuginée ne s'accompagne pas toujours d'une hématocèle et qu'une hématocèle n'est pas synonyme de rupture de l'albuginée [31]. Le traitement conservateur expose les patients à une surinfection de l'hématocèle et/ou une nécrose ischémique du testicule [6]. Dés 1973, Del Villar montrait que l'exploration précoce de la bourse réduisait la morbidité et diminuait le taux de castration [12]. Les auteurs qui utilisent cette attitude chirurgicale ont des taux d'orchidectomie faibles allant de 9 à 26% [16, 26, 42]. Cass a un taux d'orchidectomie de 6% en cas de chirurgie précoce passant à 45% en cas de chirurgie différée [8]. Kleinclauss n'observe pas de différence significative dans les taux d'orchidectomie selon que l'exploration ait été précoce ou tardive [20]. L'exploration testiculaire précoce permet de raccourcir la durée moyenne d'hospitalisation et de permettre une reprise plus rapide de l'activité professionnelle. Cass précise que les patients qui ne sont pas opérés sont gênés pour marcher, s'asseoir et conduire pendant plusieurs semaines le temps que l'hématocèle se résorbe [8]. Ce même auteur a du réopérer secondairement 8 des 20 patients à qui il avait proposé un traitement conservateur. Les motifs de réintervention étaient la persistance d'hématocèles douloureuses et l'apparition d'orchiépididymites traïnantes aboutissant à une nécrose septique du testicule [8].

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Le patient doit être informé avant l'intervention de la possibilité d'orchidectomie. La voie d'abord pour explorer la bourse est une scrototomie transverse centrée sur le testicule en cause après rasage soigneux de la zone opératoire [32]. La vaginale testiculaire est ouverte et l'hématocèle évacuée. Le testicule, l'épididyme et le canal déférent doivent être ensuite soigneusement inspectés. Si aucune de ces structures n'est lésée, la vaginale testiculaire peut être refermée en laissant un drainage par drain de redon pendant 24 à 48 heures. S'il existe un hématome intra-testiculaire, Barthelemy recommande de ne pas ouvrir l'albuginée en raison du risque infectieux, d'autres préconisent le drainage de cet hématome car selon eux il y a un risque de nécrose ischémique du testicule d'origine compressive [2, 4, 10]. S'il existe une déchirure de l'albuginée testiculaire, celle-ci doit être suturée avec un fil résorbable 3/0 après parage économique de la pulpe testiculaire nécrosée [5, 24]. Il est de bonne pratique d'adresser le tissu réséqué en anatomopathologie, car le traumatisme peut être révélateur d'un cancer du testicule. En cas de rupture testiculaire avec risque de suture sous tension de l'albuginée, un patch de vaginale peut être utilisé pour combler la perte de substance [19]. Une orchidectomie doit être pratiquée pour toutes les lésions majeures non réparables du testicule (écrasement, éclatement). Les désinsertions de l'épididyme ou les plaies du canal déférent sont suturées. Le scrotum est ensuite refermé à l'aide de points séparés de Blair-Donnati.

COMPLICATIONS

A long-terme, il y a un risque d'atrophie testiculaire et de troubles de la fertilité. Les patients ayant eu un traumatisme des bourses doivent être surveillés régulièrement par échographie à 3 mois et à 6 mois puis tous les ans pendant 3 ans pour surveiller la bonne cicatrisation des lésions. Le risque d'atrophie testiculaire varie de 13 à 50% selon les études [11, 16, 20, 21]. Il s'agit d'une atrophie d'origine ischémique secondaire à des lésions post-traumatiques de la microvascularisation du testicule [27]. Il s'en suit une dégénérescence des tubes séminifères avec arrêt de la spermatogenèse et prolifération des cellules interstitielles [2].

Les troubles de la fertilité, dont l'incidence est estimée par Kukadia à 6%, sont liés en partie à l'apparition d'anticorps anti-spermatozoides secondaires à l'effraction de l'albuginée et la mise en contact des cellules germinales avec le système immunitaire [38]. En fait, la positivité de ces anticorps est rare avec une fréquence estimée à 13% [20, 38]. La modification du ratio CD 8+/CD 4+ dans le testicule controlatéral au traumatisme est le témoin indirect de la mise en jeu du système immunitaire après le traumatisme [37]. Lin souligne que la réalisation d'une orchidectomie entrainait une baisse de la densité et de la mobilité des spermatozoides ainsi qu'une élévation des taux de base de la LH et de la FSH [23]. Srinivas a montré chez le rat qu'après un traumatisme testiculaire les taux de testostérone plasmatique et de FSH étaient abaissés alors que le taux d'estradiol était augmenté [39]. Sur le plan expérimental, la spectroscopie IRM et les analyses histologiques montre un défaut de maturation du testicule traumatisé mais aussi du testicule controlatéral [39, 40]. Enfin, sur le plan carcinologique, le traumatisme du testicule ne semble pas favoriser le développement d'un cancer [28].

Conclusion

Les traumatismes fermés des bourses doivent donc être opérés dans les cas suivants : présence d'une hématocèle à l'examen clinique et/ou rupture de l'albuginée testiculaire à l'échographie (ou l'IRM) et/ou altération de la perfusion testiculaire au doppler du cordon. L'intervention permet de raccourcir la durée d'hospitalisation du patient. Le retour à son activité professionnelle sera plus rapide et sa qualité de vie améliorée car il ne sera pas gêné dans sa vie quotidienne par l'hématocèle. De plus, l'intervention précoce semble réduire le taux d'orchidectomie. L'échographie n'est en fait véritablement indiquée qu'en cas de traumatisme minime sans hématocèle. La fertilité semble peu altérée après traumatisme du testicule mais son incidence et ses mécanismes, étant donné le peu d'études publiées, sont difficiles à quantifier précisément. Remerciements Nous remercions le Pr J.P. Neidhardt (ancien chef de service des urgences chirurgicales du Centre Hospitalier Lyon Sud) de nous avoir permis de publier les photographies de traumatismes du testicule issues de sa collection personnelle.

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