Facteurs prédictifs des difficultés techniques lors de la prostatectomie radicale rétropubienne à l'aide d'une pelvimétrie externe

11 août 2002

Mots clés : prostate, prostatectomie radicale, pelvimétrie.
Auteurs : WAGNER B., GNANN R., HAUTMANN R., DE PETRICONI R.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 348-350
Utilisation de la pelvimétrie externe comme moyen de prédiction de la difficulté de réalisation d'une prostatectomie radicale rétropubienne. Prise en compte dans le schéma thérapeutique.



Le but de ce travail est d'évaluer à l'aide d'une pelvimetrie externe simple et reproductible, des critères permettant en préopératoire d'estimer le degré de difficulté de l'acte chirurgical, indépendamment du poids du patient. Cette pelvimetrie doit faciliter, à stade carcinologique identique et risque opératoire certain, l'indication de la prostatectomie versus modalités conservatrices.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

L'étude a été réalisé d'octobre 2000 à mai 2001, sur 75 patients porteurs d'un cancer de la prostate, âgés de 49 à 75 ans (âge moyen: 64 ans), traités par prostatectomie radicale rétropubienne (PRR) par incision de Pfannenstiel. Toutes ces interventions ont été réalisé par le même operateur.

Comme paramètres ont été retenus (Figure 1):

Figure 1 : Paramètres de la pelvimétrie externe.

1. La ligne des épines iliaques antéro-supérieures (EIAS) .

2. La ligne pubo-ombilique.

3. Le pourcentage (%) de la hauteur ombilic-ligne reliant les EIAS.

4. L'angle alpha formé par la ligne ombilic-EIAS et la ligne reliant les EIAS.

Les différents paramètres ont été mesurés de face sur le patient en décubitus dorsal, et corrélés avec des mensurations du bassin à l'U.I.V. préopératoire. Ceci nous a permis de vérifier la validité des mensurations externes indépendamment du volume abdominal.

L'analyse statistique a utilisé la valeur moyenne, la valeur médiane, la valeur modale et les mensurations maximales et minimales.

Pour évaluer la difficulté du geste chirurgical, nous avons pris en considération les différents temps et étapes de la PRR:

1. La facilité d'abord du plancher pelvien (1-3 points).

2. L'exiguité pelvienne (1-3 points).

3. La visualisation et l'abord des ligaments pubo-prostatiques (1-3 points).

4. La facilité de la ligature du plexus de Santorini (1-3 points).

5. La section de l'urètre (1-3 points).

6. Le temps de la préparation rétroprostatique (1-3 points).

7. La difficulté lors de l'anastomose vésico-urétrale (1-3 points).

8. L'appréciation générale du champ opératoire (1-3 points).

9. La durée opératoire (par heure d'intervention: 1 point)

10. La perte sanguine (par 500cc de sang: 1 point).

11. L'impression globale subjective de l'opérateur (1-3 points).

Bien que ces données soient subjectives, elles ont été choisies par un seul et même opérateur ayant une grande routine et expérience de la PRR.

Le degré de difficulté opératoire, des différents temps de la PRR et l'appréciation globale de l'acte peropératoire ont été évaluées par simple cotation:

- simple (<16 points).

- moyennement difficile (17-27 points).

- difficile (>28 points)

Résultats

Sur 75 patients:

50 patients ont été classés 'simple',

7 patients ont été classés 'moyennement difficile',

18 patients ont été classés 'difficile'.

L'analyse des différents paramètres mesurés a révélé que seul l'angle alpha et le pourcentage de la hauteur de l'ombilic sont statistiquement significatifs.

L'angle alpha
est une variable prédictive (minimum 15°, maximum 42°, moyenne 27°) du degré de difficulté technique, indépendante du diamètre de l'abdomen. Sa valeur médiane est de 28°, la valeur modale 33°.

16 patients sur 18 (90%) d'un grade 'difficile' présentent un angle <25°.

37 patients sur 50 (75%) d'un grade 'simple' présentent un angle >25°. Le pourcentage de la hauteur de l'ombilicest également prédictif (valeur minimum 30%, maximum 83%, valeur moyenne 51%). Sa valeur médiane est de 50%, la valeur modale 50%.

18 patients sur 18 (100%) d'un grade 'difficile' présentent un pourcentage <50%.

40 patients sur 50 (80%) d'un grade 'simple' présentent un pourcentage >50%.

Un angle alpha < 25° et un pourcentage de la hauteur de l'ombilic < 50% sont corrélés à une PRR difficile.

Inversement un angle alpha > 25° et un pourcentage de la hauteur de l'ombilic > 50% sont corrélés à une PRR simple.

Nous n'avons pas pu mettre en évidence de paramètre significatif ou reproductible concernant les interventions de difficulté moyenne.

Toutes les autres mesures possibles ne montrent aucune corrélation avec la difficulté opératoire.

Ces résultats sont indépendants du diamètre abdominal, du poids et de la taille du patient.

COMMENTAIRES

Notre analyse ne s'est portée ni sur le type des complications ni sur le taux de complications chez les différentes catégories de patients (simple, etc).

Quoi qu'il en soit, hématome, saignement post-opératoire, infection, lymphozèle, accident thrombo-embolique, incontinence d'effort sont les principales complications observées et ceci dans n'importe quelle catégorie de patients.

Il n'existe pas de corrélation entre les résultats entre la pelvimétrie et le taux de complications.

L'utilisation de ce critère de jugement pré-opératoire est utile pour le confort du chirurgien et non un bénéfice pour le patient.

Le sujet n'a fait pour l'instant l'objet d'aucun article.

Ce critère n'a pas été utilisé par d'autres équipes.

L'éude n'a pas été appliquée en technique laparoscopique.

Conclusion

La PRR est un acte de base en urologie. Elle est parfaitement standarisée et ne présente plus de difficultés majeures pour un chirurgien experimenté. Associée au progrès de l'anesthésie et des soins postopératoires, les risques du patient sont réduits à un minimum. La comparaison de collectifs historiques et actuels en sont la preuve.

Néanmoins, l'indication de la PRR pour certains patients limites (âge, état général, facteurs de risque particulier, etc.) pose un problème d'un choix thérapeutique had hoc: D'une part proposer un traitement radical qui ne peut être que chirurgical, d'autre part ne pas opérer des patients qui présentent une difficulté opératoire accrue, source de complications. Ce type de patients devant plutôt bénéficier d'un traitement alternative (radiothérapie, curithérapie).

La pelvimétrie externe n'est qu'une tentative d'évaluer la difficulté de l'acte chirurgical en préopératoire et de remplacer, pour des chirurgiens en début de carrière, l'expérience de confrère capable à la vue du bassin lors de l'examen clinique, de savoir ce à quoi ils s'engagent.