Facteurs favorisant les sténoses urétérales en transplantation rénale

16 septembre 2005

Mots clés : Complications urologiques, Rein, sténoses urétérales, Transplantation rénale, uretère.
Auteurs : HETET J.F., RIGAUD J., GIGNOUX A., LE NORMAND L., GLEMAIN P., BOUCHOT O., KARAM G.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 462-471
But: La transplantation rénale est une intervention chirurgicale bien codifiée mais qui reste exposée à des complications médicales et chirurgicales. Les sténoses urétérales, dont l'incidence varie de 2 à 7,5% selon les séries, sont les plus fréquentes des complications urologiques. L'objectif de ce travail a été d'étudier l'incidence de ces sténoses urétérales, de déterminer l'existence d'éventuels facteurs de risque de survenue et d'évaluer leurs conséquences sur la survie des patients et des greffons, à partir d'une série rétrospective monocentrique de transplantations rénales. Patients et Méthodes: De janvier 1990 à décembre 2002, 1787 transplantations rénales ont été réalisées consécutivement dans notre centre. Les caractéristiques des greffons, des donneurs et des receveurs ont été extraites d'une base de données informatisées et validées par une personne indépendante. Nous avons étudié, entre autres, l'âge des donneurs et des receveurs, le statut hémodynamique et la créatininémie du donneur lors du prélèvement, la cause du décès, le poids et le nombre d'artères du greffon, les durées d'ischémie froide et de reperfusion vasculaire, le nombre d'incompatibilité HLA et le pourcentage d'immunisation anti-HLA, les délais de démarrage, le rejet aigu, la présence ou non d'une sonde JJ, les épisodes de pyélonéphrite aiguë, l'infection à CMV et la survie des patients et des greffons selon la méthode de Kaplan-Meir.
Résultats : Une sténose urétérale a été observée chez 74 patients (4,1% des cas) et ont été retrouvés comme facteurs de risque indépendants un âge du donneur supérieur à 65 ans (p<0,0001), la présence de plus de 2 artères sur le greffon (p=0,03) et les receveurs dont l'immunisation anti-HLA était inférieure à 25% (p=0,037). Par ailleurs, les greffons compliqués de sténose démarraient plus tardivement (p=0,001). La survenue d'une sténose urétérale n'avait pas d'incidence défavorable sur la survie à 10 ans du receveur et du greffon, qui étaient respectivement de 90% et 64% dans le groupe des sténoses urétérales et de 86% et 63% dans le groupe témoin (p=NS). Conclusions: Nous rapportons une série de 1787 transplantations rénales dans laquelle les sténoses urétérales par fibrose ont été observées dans 4,1% des cas. Sont retrouvés comme facteurs de risque indépendants l'âge du donneur supérieur à 65 ans, la présence de plus de deux artères sur le greffon et une immunisation anti-HLA inférieure à 25%. Toutefois ces sténoses n'ont eu aucune conséquence sur la survie à 10 ans des patients et des greffons.



La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale. Décrite dans les années 1950, elle est désormais bien codifiée. Néanmoins, elle reste exposée à des complications médicales et chirurgicales, dont l'incidence a considérablement diminué ces 30 dernières années. Les complications urologiques sont au premier rang des complications chirurgicales. Elles sont dominées par les sténoses urétérales, les fistules urinaires, les lymphocèles et le reflux vésico-urétéral. Ces complications sont de gravité variable mais n'en demeurent pas moins sévères car touchent un rein unique et surviennent chez un patient fragilisé par l'insuffisance rénale, la dialyse et les traitements immunosuppresseurs. Elles peuvent ainsi mettre en jeu le pronostic du greffon, mais menacent exceptionnellement le pronostic vital du receveur [39].

Les sténoses urétérales, dont l'incidence est comprise entre 2 et 7,5% selon les séries, sont les plus fréquentes de ces complications urologiques, mais leur étiologie reste imprécise [19, 28, 29, 38]. Les techniques d'imagerie médicale et le développement de l'endo-urologie ont récemment modifié la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces sténoses. La reprise chirurgicale à ciel ouvert reste le traitement de référence [33, 40]. Les techniques de chirurgie endoscopique et percutanée constituent des solutions moins invasives dans des cas sélectionnés, mais avec un taux de succès globalement inférieur [16, 37].

L'objectif de cette étude rétrospective a été d'étudier l'incidence de ces sténoses, d'analyser leur étiologie, de déterminer l'existence d'éventuels facteurs de risque de survenue et d'évaluer leurs conséquences sur la survie des patients et des greffons, à partir d'une série de 1787 transplantations rénales réalisées consécutivement dans notre centre. Nous avons volontairement pris le parti de ne pas rapporter le traitement appliqué à ces sténoses, qui fera l'objet d'un autre travail.

PATIENTS ET METHODES

Population étudiée

Entre janvier 1990 et décembre 2002, les 1787 patients ayant bénéficié d'une transplantation rénale dans notre centre se répartissaient en 684 femmes (38,3%) et 1103 hommes (61,7%), d'âge moyen 43,7 ± 15 ans (de 2 à 80 ans). Les causes d'insuffisance rénale de la population des receveurs sont données dans le Tableau I.

Les reins transplantés se répartissaient de la sorte : 951 reins droits (53,2 %), 832 reins gauches (46,6%) et 4 transplantations "en bloc" de deux reins (0,2%). 1693 reins (94,7%) ont été prélevés sur des sujets en état de mort cérébrale contre 94 (5,3%) qui provenaient de donneurs vivants apparentés (Tableau II). Il s'agissait d'une 1ère transplantation rénale dans 1464 cas (81,9%), d'une 2ème greffe dans 266 cas (14,9%), d'une 3ème greffe dans 52 cas (2,9%) et d'une 4ème greffe chez 5 patients (0,3%).

Il s'agissait d'une transplantation d'un rein seul dans 1602 cas (89,6% des cas). Chez 5 patients (0,3%), une "bi-greffe rénale" (les greffes simultanées de deux reins d'un même donneur âgé chez un receveur âgé) a été réalisée. Etaient associées à la greffe rénale une transplantation pancréatique dans 176 cas (9,8%) et une transplantation cardiaque chez 4 autres patients (0,2%).

Technique opératoire

Siège et site des anastomoses vasculaires

En règle générale, les reins droits étaient transplantés en fosse iliaque droite et les reins gauches en fosse iliaque gauche, en position sous-péritonéale, les anastomoses vasculaires siégeant au niveau des vaisseaux iliaques externes. Lorsque ce choix du côté de l'incision n'était pas possible, l'habitude était dans ces cas là de greffer les reins droits en fosse iliaque gauche et les reins gauches en fosse iliaque droite, de telle sorte que la voie excrétrice soit facilement accessible en étant la plus antérieure. Néanmoins, de façon très anecdotique, au début de la série, des reins ont été "inversés" mais placés pôle supérieur en bas. Enfin, les "bi-greffes rénales" correspondaient à la transplantation concomitante de deux greffons, l'un en fosse iliaque droite, l'autre en fosse iliaque gauche, transplantation respectant les principes chirurgicaux énoncés ci-dessus.

Les transplantations rénales chez les enfants pesant moins de 15 kg ainsi que les 3èmes et 4èmes greffes étaient systématiquement réalisées en position intra-péritonéale. La veine était alors réimplantée dans la veine cave inférieure et l'artère dans l'artère iliaque commune droite, en utilisant les techniques habituelles d'anastomoses vasculaires.

Lors des transplantations rein-pancréas, le greffon pancréatique était placé en position intra-péritonéale, permettant une anastomose artérielle sur l'artère iliaque commune droite, et une anastomose veineuse sur la veine cave inférieure en début d'expérience, et actuellement sur la veine mésentérique supérieure. Précédant ou suivant immédiatement la transplantation pancréatique, un espace sous-péritonéal était préparé pour ménager une loge au greffon rénal, dans la fosse iliaque gauche. De cette façon, le rein, en règle générale un greffon gauche, était anastomosé sur l'axe vasculaire iliaque externe gauche. Anastomoses urinaires

Différentes techniques de rétablissement de la continuité urinaire ont été utilisées (Tableau III). Dans la majorité des cas (92,2%), une implantation urétéro-vésicale par voie extra-vésicale selon le procédé de Lich-Gregoir a été réalisée. Lorsqu'il n'était pas possible de réaliser un trajet anti-reflux, sur une petite vessie rétractée par exemple, notre choix s'est porté vers d'autres procédés d'anastomoses urétéro-vésicales, directes ou de type Paquin. Des implantations urétéro-vésicales par voie endo-vésicale type Leadbetter-Politano ont également été réalisées, mais de façon anecdotique.

Par ailleurs, ont été réalisées : des anastomoses urétéro-urétérales, en cas de doute quant à la vascularisation urétérale ou en présence d'un uretère trop court ; des implantations directes dans une urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker ; et des anastomoses pyélo-urétérales, en l'absence d'uretère disponible ou de première intention pour les 3èmes ou 4èmes greffes. Enfin, chez un patient, une anastomose pyélo-vésicale sur une vessie psoique a été réalisée, le chirurgien ne disposant ni des uretères propres, ni de l'uretère du greffon. Drainage de la voie excrétrice

Le drainage par une sonde double J était décidé par le chirurgien en fonction de son expérience et des constatations opératoires. En cas de réimplantation urétéro-vésicale, une sonde JJ n'était pas insérée systématiquement, mais placée en cas de petite vessie défonctionnalisée, de doute quant à la vascularisation de l'uretère ou de difficultés rencontrées à la réalisation de l'anastomose urinaire. Les anastomoses urétéro-urétérales, urétéro-iléales et pyélo-urétérales étaient systématiquement intubées par une sonde double J. Par ailleurs, une sonde urinaire était laissée en place 5 jours.

Immunosuppression

Deux schémas de prévention du rejet ont été effectués pendant la période de l'étude, selon la réalisation ou non d'un traitement d'induction : Schéma n°1 (86,1% des cas) :Le traitement d'induction comportait une quadruple immunosuppression séquentielle par des anticorps monoclonaux (anti-a CD4, aLFA1 ou aR-IL2) ou polyclonaux (ATG ou ALG), qui étaient relayés par de la Cyclosporine ou du Prograf entre le 10ème et le 15ème jour après la transplantation. Ils constituaient le traitement d'entretien en association aux corticostéroides (Méthylprednisolone) et à de l'azathioprime (Imurel®) remplacé depuis 1997 par de l'acide mycophénolique (Cellcept®). Schéma n°2 (13,9% des cas) :Uniquement un traitement d'entretien qui comprenait une triple immunosuppression par Cyclosporine (ou Prograf), associée aux corticostéroides et à l'azathioprime (Imurel®) (ou à l'acide mycophénolique (Cellcept®)).

Médicaments prophylactiques non immunosuppresseurs :

Les patients avaient une antibioprophylaxie constituée de Bactrim Forte®, 2 comprimés/jour les 3 premiers mois. Du valaciclovir (Zelitrex®) était systématiquement prescrit dans la cadre de la prophylaxie anti-CMV depuis août 1998 chez les patients à sérologie négative recevant un rein d'un donneur ayant une sérologie positive, traitement étendu chez tous les receveurs ayant une sérologie positive quel que soit le statut sérologique du donneur, et ce depuis 2003.

Diagnostic des sténoses urétérales :

Parmi les causes d'obstruction de la voie excrétrice du greffon, nous avons différencié les fibroses urétérales et péri-urétérales, qui représentent l'étiologie la plus fréquente, des nombreuses autres causes possibles : compression urétérale extrinsèque par une lymphocèle, le cordon spermatique ou un hématome ; un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou une faute technique (un tunnel musculaire trop étroit, un surjet urinaire trop serré, un "twist" de l'uretère). Nous avons exclu ces causes anecdotiques, pour ne retenir dans cette série que les obstructions urétérales en rapport avec une fibrose urétérale et/ou péri-urétérale. Nous avons également exclu de notre étude les obstructions concomitantes d'une fistule ischémique. En effet, les nécroses fistuleuses de l'uretère sont souvent également obstructives, surtout dans la phase pré-nécrotique, mais il s'agissait là d'une complication différente.

Le diagnostic d'obstruction urétérale était établi par une échographie, demandée devant l'absence de démarrage du greffon et/ou une élévation de la créatininémie lors de la surveillance, à la recherche d'une dilatation des cavités pyélo-calicielles voire de l'uretère du greffon. Les dilatations modérées de la voie excrétrice sans altération de la fonction rénale n'ont donc pas été incluses dans cette étude. Devant toute dilatation des cavités pyélo-calicielles évocatrice d'une sténose urétérale, une néphrostomie percutanée était posée. L'amélioration de la fonction rénale sous ce drainage externe, permettait de prouver le caractère réellement obstructif. Le siège, la longueur et le caractère complet ou non de cette sténose étaient alors déterminés par la réalisation d'une pyélographie descendante.

Paramètres étudiés

L'âge et le sexe des donneurs et des receveurs, le statut hémodynamique et la valeur de la créatinine du donneur lors du prélèvement, la cause du décès, le côté (rein droit/gauche), le poids et le nombre d'artères du greffon, les durées d'ischémie froide et de reperfusion vasculaire, le nombre d'incompatibilité dans le système HLA (de 0: "fullmatch", à 6 : "full mismatch"), le pourcentage d'immunisation anti-HLA (PRA i.e. "Panel Reactive Antibody"), le type de greffon (rein cadavérique ou prélevé sur donneur vivant apparenté), le nombre de transplantations antérieures, le type de transplantation (rein seul, "bi-greffe rénale", transplantations combinées rein-coeur ou rein-pancréas), le type d'anastomose urinaire et la présence ou non d'une sonde double J, une reprise retardée de la fonction du transplant rénal (DGF i.e. "Delayed Graft Function", défini par la nécessité de dialyser le patient dans la première semaine suivant la transplantation), les épisodes de rejet aigu (prouvés par biopsie per-cutanée), les épisodes de pyélonéphrite aiguë, l'infection à CMV (CytoMégaloVirus) et la survie des patients et des greffons (l'évènement retenu était la nécessité de retour en dialyse).

Analyses statistiques

Les caractéristiques des donneurs, des receveurs et des greffons étaient extraites d'une base de données informatisées (DIVAT i.e. "Données Informatisées et VAlidées en Transplantation"). Ces données étaient validées par un attaché de recherche clinique indépendant, après vérification par confrontation directe au dossier clinique de chaque patient. Le transfert de ces données vers un fichier Excel® a ensuite permis l'étude statistique via le logiciel Stat View®.

La comparaison statistique du groupe des patients ayant présenté une sténose urétérale (groupe 1) aux patients n'ayant pas présenté cette complication (groupe 2) a été faite en utilisant le test du Chi 2 pour les variables qualitatives, et le test-T de Student pour les variables quantitatives. Une analysée multivariée des facteurs prédictifs de survenue des sténoses urétérales a été réalisée en utilisant un modèle proportionnel de Cox. La survie des patients et des greffons était calculée selon la méthode de Kaplan-Meier et les différences testées selon le Log Rank test. Pour tous les tests statistiques, le risque alpha retenu était de 5% (soit p<0,05).

Résultats

Incidence

Sur les 1787 transplantations rénales réalisées consécutivement dans notre centre, 74 se sont compliquées de sténose urétérale (4,1%). L'évolution du nombre de transplantations rénales et de sténoses urétérales par année pour la période étudiée est détaillée sur la figure 1. Nous avons observé une augmentation récente du nombre de sténoses, qui sont plus fréquentes en 2001 et 2002 qu'au début de notre étude (p=0,002).

Les réimplantations urétéro-vésicales directes donnaient 9% de sténoses, selon Lich-Gregoir 4,2 % et selon Paquin 4,4%. Les anastomoses urétéro-urétérales se sont compliquées de sténoses dans 2,7% des cas. Aucune sténose n'a été notée en cas de réimplantation urétéro-iléale ou d'anastomose pyélo-urétérale. A l'opposé, la seule anastomose pyélo-vésicale réalisée, s'est soldée par une sténose (Tableau IV). La comparaison des réimplantations urétéro-vésicales type Lich-Gregoir aux anastomoses urétéro-urétérales retrouvait un risque de sténose identique (p=0,53). La comparaison du Lich-Gregoir aux autres procédés d'implantations urétéro-vésicales directes ou selon Paquin ne retrouvait pas non plus de différence significative du risque de sténose urétérale (respectivement p=0,45 et p=0,97).

Caractéristiques des sténoses

Elles siègent préférentiellement au niveau de l'uretère distal (82,4%) et de l'anastomose urétéro-vésicale en cas de réalisation préférentielle d'une urétéro-néocystostomie (Tableau V).

Le délai moyen d'apparition de la sténose était de 5,4 mois (de 6 jours à 51 mois). Dans 88 % des cas, le diagnostic de sténose a été établi durant la première année suivant la transplantation : 19 sténoses (26%) sont apparues dans le 1er mois post-opératoire, 26 (35%) entre 1 et 3 mois et 20 (27%) entre 3 mois et 1 an (Figure 2). Parmi les 9 sténoses (12%) apparues après la 1ère année, 3 (4%) sont survenues au-delà de la 2ème année.

La valeur moyenne de la créatininémie lors de la découverte de la sténose était de 284 µmol/l (de 120 à 1000 µmol/l).

Facteurs de risque

La comparaison du groupe des patients ayant présenté une sténose urétérale avec celui des patients n'ayant pas présenté cette complication a retrouvé comme facteur de risque indépendant et statistiquement significatif un âge du donneur supérieur à 65 ans (p<0,0001), la présence de plus de 2 artères sur le greffon (p=0,03) et la fréquence de la sous-population PRA < 25% était plus élevée dans le groupe des sténoses urétérales (98,6% contre 92%, p=0,037). Le DGF moyen des transplants était de 9,4 jours en cas de sténoses urétérales, contre 6,4 jours dans le groupe sans sténose (p=0,001).

Dans le groupe des sténoses urétérales, chez 13,5% des patients une sonde JJ avait été insérée lors de la transplantation, contre 18,7% dans le groupe contrôle (p=0,26). Les schémas d'induction et d'immunosuppression au long cours étaient identiques dans ces 2 groupes. Par ailleurs, aucun des autres paramètres étudiés n'avait d'incidence sur la survenue des sténoses urétérales (Tableaux VI et VII).

Courbes de survie

La survenue d'une sténose urétérale n'avait d'incidence défavorable ni sur la survie à 10 ans du greffon rénal, qui était de 64% dans le groupe des sténoses urétérales, contre 63% dans le groupe témoin (p=0,36), ni sur la survie à 10 ans des receveurs, qui était de 90% dans le groupe des sténoses urétérales, contre 86% dans le groupe contrôle (p=0,30) (Figure 3).

Discussion

Dans les séries rapportant les obstructions urétérales en transplantation rénale, il n'est pas toujours fait clairement la distinction entre les sténoses par fibrose urétérale ou péri-urétérale et les autres causes obstructives, qui représentent cependant des patients très différents. La fréquence des sténoses urétérales par fibrose des principales séries de la littérature varie de 0,5 à 6,8% (Tableau VIII).

Délai de survenue

Les sténoses sont de révélation plus ou moins tardive selon les séries. Le délai moyen de survenue d'une sténose urétérale est ainsi de 6 mois pour Choquenet [7], de 4,1 mois pour Heritier [18] et de 5,4 mois dans notre série. Dans 88% des cas, ces sténoses sont survenues la première année. D'autres auteurs retrouvent également une survenue prédominant la première année : dans 75% des cas pour Canton [6], 92% pour Héritier [18] et dans 100% des cas pour Sagalowski [32].

Kinnaert a déterminé par méthode actuarielle la probabilité de survenue des sténoses urétérales en fonction du nombre de greffons fonctionnels. Il observe ainsi, sur une série de 421 transplantations rénales, une incidence globale de 5,5% [24]. Selon lui, ce risque de sténose persiste longtemps et augmente avec le temps, puisqu'il retrouve une probabilité de survenue de cette complication de 2,1% à 6 mois, de 4,6% à 1 an, de 7,7% à 2 ans et de 9,7% à 5 ans. Hajri rapportant une série plus modeste de 100 transplantations rénales, note des résultats similaires avec une probabilité de survenue d'une sténose de 4,4% à 6 mois, de 5,6 % à 9 mois et de 6,8% à 1 an, probabilité restant constante à 6,8% jusqu'à 5 ans [17]. Ces données sont confirmées par Faenza qui, sur une série de 869 transplantations rénales, a retrouvé une probabilité de survenue d'une sténose urétérale de 0,8% à 1 mois, de 2% à 1 an, de 3,2% à 2 ans et de 9% à 10 ans [14]. Ces auteurs interprètent la progression de la probabilité de survenue des sténoses avec le temps de deux façons. Rapportant des séries anciennes, couvrant donc une longue période d'étude, il leur semble normal que le nombre de sténoses augmente avec le temps. Par ailleurs, cela témoignerait de l'origine multifactorielle de ces sténoses, qui ne seraient pas uniquement en rapport avec une fibroses urétérale d'origine ischémique ou immunologique [14].

Siège

Les sténoses urétérales sont presque toujours anastomotiques. Elles intéressent habituellement l'uretère terminal ou l'implantation urétéro-vésicale en cas de réalisation d'une urétéro-néocystostomie : 82,4% des cas dans notre série, de 60 à 95% des cas pour d'autres auteurs [6, 7, 18, 22, 29, 31]. Cependant, toutes les localisations le long de la voie excrétrice urinaire sont possibles : sténose de l'uretère proximal, sténose suspendue médio-urétérale voire pan-urétérale. Par ailleurs, les sténoses siégeant au niveau de la jonction pyélo-urétérale semblent s'observer préférentiellement lorsque l'on inverse la position du rein, pôle supérieur en bas [1, 39]. Dans notre pratique courante, dans cette situation qui reste exceptionnelle, nous insérons de principe une sonde double J pour faire décrire à l'uretère un trajet le plus harmonieux possible et éviter ainsi toute plicature de la jonction pyélo-urétérale.

Origine du greffon

Dans notre étude, nous n'avons noté aucune différence liée à l'origine du greffon. En effet, les greffons prélevés sur des malades en état de mort cérébrale se sont compliqués de sténoses dans 4,25% des cas, contre 2,13% pour les greffons qui provenaient d'un donneur vivant (p=0,33). Nos résultats sont corroborent ceux de Cimic [8], de Rigg [31] et de Sagalowski [32].

D'autres auteurs ont publié des résultats contraires. Loughlin a constaté une plus grande fréquence des complications urologiques chez les donneurs vivants (14,5% contre 11,9%), mais sans différencier les complications entre elles [26]. Dans la série de Scarlett, l'incidence des sténoses était également plus élevée dans le groupe des reins issus de donneurs vivants (5 sur 26 patients) que dans le groupe des reins prélevés sur des sujets en état de mort cérébrale (2 sur 58, p<0,03) [35]. Ces deux auteurs expliquent cette différence par les lésions ischémiques urétérales induites par la technique de prélèvement. Il existe en effet lors des prélèvements sur donneur vivant, un risque plus important de léser la vascularisation urétérale en disséquant davantage au contact de l'uretère, dans le but de préserver les vaisseaux gonadiques.

Influence du type d'anastomose urinaire initiale

La fréquence des complications urinaires a diminué avec l'amélioration des techniques de prélèvement et la modification des techniques d'anastomose urinaire. Ainsi pour Benoit cette fréquence était de 6,1% avec les anastomoses urétéro-urétérales, de 7,1% avec les Leadbetter-Politano, et de 4,1 % avec les Lich-Gregoir [3]. Cette dernière technique a fait la preuve de sa fiabilité et est actuellement employée comme technique de choix en transplantation rénale par la plupart des équipes.

Pourtant, en comparant les différentes techniques employées dans la littérature (anastomose urétéro-urétérale, réimplantation urétéro-vésicale selon Leadbetter-Politano ou Lich-Gregoir), et en ne tenant compte que des sténoses urétérales, il ne semble pas y avoir de différence importante de survenue de cette complication. En effet, pour les anastomoses urétéro-urétérales, on observe des taux de sténoses de 1,2% [6], 2 % [1] et de 5% [7]. Pour les réimplantations urétéro-vésicales de type Leadbetter-Politano, on note des taux de 0,4% [32], 3,7% [1], 5% [5] et de 8,4% [7]. Notre série est très homogène puisque 92,2% des anastomoses urinaires initiales ont été des Lich-Gregoir. Avec cette technique, notre taux de sténose de 4,2% est comparable au taux de 3,9% rapporté par Héritier [18], de 4% par Faenza [14] et de 4,1% par Benoit [3].

Par ailleurs, nous ne pouvons pas confirmer la supériorité des implantations urétéro-vésicales sur les anastomoses urétéro-urétérales. En effet, nous retrouvons un risque de sténose comparable pour les implantations urétéro-vésicales de type Lich-Gregoir et pour les anastomoses urétéro-urétérales : 4,2% contre 2,7% (p=0,53). Les anastomoses urétéro-urétérales avec utilisation de l'uretère propre du receveur ont l'avantage d'utiliser un uretère non disséqué avec un système anti-reflux et d'éviter une ouverture vésicale. Elles ont également l'avantage de conserver le méat urétéral, théoriquement plus facilement cathétérisable pour le traitement endoscopique des lithiases et des sténoses [2]. Pourtant, cette technique a été abandonnée par la plupart des équipes en raison de la fréquence des complications urologiques, essentiellement les fistules [1, 6, 14]. Actuellement, seules quelques équipes conservent l'anastomose urétéro-urétérale comme technique de première intention en transplantation rénale [7]. Elle apparaît par contre justifiée comme technique de rattrapage, lorsque l'uretère du greffon n'est pas ou plus utilisable, en particulier en présence d'un uretère court rendant impossible toute réimplantation urétéro-vésicale [6, 33].

Facteurs de risque

Les greffons compliqués de sténose démarraient en moyenne plus tardivement (9,4 jours) que les greffons non compliqués (6,4 jours) (p=0,001). Il est difficile de déterminer si le délai de démarrage plus tardif est une conséquence de la sténose urétérale ou peut être retenu comme facteur favorisant la survenue d'une telle complication. Nous avons également observé une plus grande fréquence de sténoses chez les greffons provenant de donneurs âgés de plus de 65 ans (p<0,0001), expliquant l'augmentation récente du nombre de sténoses en 2001 et 2002, augmentation rapportée à un vieillissement de la population des donneurs sur cette même période plutôt qu'à l'arrivée de nouveaux opérateurs.

En cas de transplantation d'un greffon rénal vascularisé par trois ou quatre artères, il existait un risque plus important de développement d'une sténose urétérale (p=0,03). Ces résultats seraient en faveur d'une origine ischémique des sténoses. En effet, en présence de trois ou quatre artères, celles qui présentent un calibre suffisant sont réimplantées, les autres plus grêles, sont souvent volontairement liées lors de la préparation du rein. Ce sacrifice vasculaire serait sans conséquence pour le parenchyme rénal et la fonction rénale à terme, mais néfaste à la vascularisation de l'uretère. Les sténoses urétérales pourraient ainsi être secondaires à une atteinte de la vascularisation urétérale lors du prélèvement, de la préparation voire de la transplantation elle-même.

Les receveurs dont l'immunisation anti-HLA était inférieure à 25% présentaient un risque plus important de développer une sténose urétérale que ceux dont l'immunisation anti-HLA était supérieure à 25% (p=0,037). Ces résultats seraient contre une origine immunologique des sténoses, les patients hyperimmunisés présentant moins de sténose.

D'autres auteurs ont également tenté de dégager des facteurs de risque, leurs résultats étant parfois contradictoires. Ainsi pour Benoit, le principal facteur de complications urologiques semble être la longueur d'uretère utilisé, mais pas le type d'anastomose urinaire ni le nombre d'artères [1]. Salvatierra a également insisté sur l'importance d'utiliser un uretère court, bien vascularisé, entouré de son atmosphère graisseuse, et de respecter aussi bien les artères que les veines [34]. Pour Makisalo l'existence d'un diabète et des difficultés opératoires, contribuaient à une plus grande fréquence de complications urologiques, mais sans les distinguer entre elles [28]. Il a étudié également les rejets aigus, mais n'a pas retrouvé de corrélation entre le nombre d'épisodes de rejet et le risque de sténose urétérale. Loughlin a lui étudié la relation entre le degré d'histocompatibilité HLA et la survenue d'une complication urologique, mais n'a mis en évidence aucune corrélation [26]. Pour Kashi l'existence d'artères multiples du greffon, le nombre d'épisodes de rejet ou le degré d'histocompatibilité HLA ne sont pas des facteurs de risque de sténose urétérale [21]. Jaskowski, étudiant la relation entre le nombre et la sévérité des épisodes de rejet et la survenue d'une sténose urétérale, n'a retrouvé aucune corrélation [19]. Pour Rigg, seul un âge du donneur inférieur à 16 ans était associé à une plus forte probabilité de survenue d'une obstruction de la voie excrétrice du greffon, quelle qu'en soit l'étiologie [31]. Selon lui, le sexe du donneur, le type de greffon (donneur vivant ou rein cadavérique), le nombre de transplantations antérieures et la durée d'ischémie froide n'étaient pas des facteurs de risque de sténose. Dominguez n'a retrouvé en analyse uni-variée qu'un âge élevé du donneur comme seul facteur de risque de sténose urétérale [12]. Enfin, de la même façon, Thiounn n'a pas été en mesure de déterminer de population à risque de sténose urétérale en ce qui concerne l'âge des receveurs, leur sexe, l'incidence des uropathies malformatives ou le type d'anastomose urinaire initiale [39].

Mécanismes étiologiques

Les sténoses de l'uretère chez le transplanté rénal sont probablement d'origine multifactorielle. Différents mécanismes étiologiques ont ainsi été décrits. Les fautes techniques ont été largement incriminées par de nombreux auteurs pour expliquer les sténoses, en particulier celles de survenue précoce [1, 4, 17, 18]. En effet, certaines sténoses sont manifestement en rapport avec un défaut technique : qu'il s'agisse de sténose par coude de la jonction pyélo-urétérale en cas de rein transplanté pôle supérieur en bas ou de sténose anastomotique de l'implantation urétéro-vésicale (secondaire à un tunnel sous-muqueux trop étroit ou à une compression de l'uretère par un hématome ou une lymphocèle).

Pour Faenza, l'hypothèse d'une faute technique dans la genèse des complications urologiques en transplantation rénale pourrait être acceptée pour les fistules mais pas pour les sténoses, à fortiori pour les sténoses tardives [14]. Selon lui, en cas de lésion de la vascularisation urétérale au niveau de l'anastomose urinaire, le résultat devrait être l'apparition d'une fistule et non d'une sténose. L'ischémie de l'uretère distal majorée par une dévascularisation lors du prélèvement, largement admise en cas de nécrose fistuleuse, est plus difficile à prouver en matière de sténose. En sa faveur plaide la localisation préférentielle des sténoses sur l'uretère distal et au niveau de l'anastomose urétéro-vésicale. Certains troubles ischémiques urétéraux pourraient ainsi évoluer vers la fistulisation ou évoluer à bas bruit, et provoquer une sténose urétérale. Ceci expliquerait la possibilité de sténose tardive et l'apparition décalée dans le temps des sténoses et des fistules observée dans certaines séries [1, 17]. Cette chronologie des complications urologiques, fistules puis sténoses vient à l'appui de l'hypothèse selon laquelle ces sténoses urétérales seraient une complication à bas bruit de l'ischémie urétérale, elle-même secondaire à une atteinte de la vascularisation de l'uretère lors du prélèvement ou de la greffe, ou bien en rapport avec des phénomènes de rejet [1, 24].

L'étude histologique des uretères sténosés retrouve souvent une fibrose péri-urétérale importante avec des lésions artériolaires caractérisées par un épaississement intimal important, comme on le voit habituellement dans les lésions de rejet chronique [2]. En effet, des phénomènes immunologiques semblent également jouer un rôle en matière de sténose urétérale. Pour Maier, la fibrose urétérale à l'origine de la sténose serait la cicatrice de la plaie immunologique créée lors des crises de rejet aigu [27]. Au cours d'un épisode de rejet, l'uretère, au même titre que le greffon rénal, présenterait des réactions immunologiques, à type d'ischémie aigue responsable d'une sténose urétérale par fibrose, localisée préférentiellement sur l'uretère distal [31]. Ainsi, pour certains, les phénomènes immunologiques notés lors des épisodes de rejet, seraient responsables des sténoses urétérales, imposant même un contrôle échographique de principe après tout épisode de rejet à la recherche d'une obstruction de la voie excrétrice [14]. Pourtant, dans notre série comme dans celle de Jaskowski, aucune corrélation n'a été mise en évidence entre le nombre ou la sévérité des épisodes de rejet et la survenue d'une sténose urétérale [19].

Pronostic vital ou fonctionnel

Dans notre série, aucun décès ni aucune transplantectomie n'ont été directement liés à la survenue d'une sténose urétérale. En d'autres termes, la survenue d'une sténose urétérale n'a eu d'incidence défavorable ni sur la survie du greffon, ni sur celle du receveur. Hajri [17] et Thiounn [39] font les mêmes constatations, ne retrouvant une incidence significative sur la survie des greffons uniquement dans le groupe des patients ayant présenté une fistule urinaire dans les suites de la transplantation. Kashi n'a pas observé de différence de survie du greffon à un an (84,6% en cas de complications urologiques, contre 81% sans), mais il retrouve une différence significative de la valeur de la créatininémie à un an, en faveur des patients n'ayant pas présenté de complications urologiques (139 contre 175 µmol/l, p=0,01) [21]. Pour Van Roijen également, la survenue d'une complications urologique dans l'année qui suit la transplantation ne modifie ni la survie des patients, ni la survie des greffons [40].

CONCLUSIONS

Les complications urologiques de la transplantation rénale sont graves car touchent un rein unique et un patient fragilisé par l'insuffisance rénale, la dialyse et les traitements immunosuppresseurs. Nous avons retrouvé comme facteurs de risque indépendants de survenue d'une sténose urétérale un âge du donneur supérieur à 65 ans (p<0,0001), les receveurs dont l'immunisation anti-HLA était inférieure à 25% (p=0,037) et la présence de plus de 2 artères sur le greffon (p=0,03). Par ailleurs, les greffons compliqués de sténose démarraient plus tardivement (p=0,001).

Une sélection rigoureuse des donneurs et des receveurs, ainsi que le strict respect de certains principes chirurgicaux de prélèvement et de transplantation devrait permettre de diminuer l'incidence des sténoses urétérales en transplantation rénale (4,1% des cas dans notre expérience), qui n'ont toutefois eu aucune conséquence sur la survie à 10 ans des patients et des greffons.

Références

1. BENOIT G., BENARBIA S., BELLAMY J., CHARPENTIER B., SCHRAMECK E., FRIES D. : Complication urologique de la transplantation rénale. Importance de la longueur de l'uretère. Ann. Urol. (Paris), 1985 ; 19 : 165-171.

2. BENOIT G., ICARD P., BENSADOUN H., CHARPENTIER B., JARDIN A., FRIES D. : Dilatation urétérale antégrade en transplantation rénale. Ann. Urol. (Paris), 1988 ; 22 : 239-241.

3. BENOIT G., ALEXANDRE L., MOUKARZEL M., YATAGHENE Y., CHARPENTIER B., JARDIN A. : Percutaneous antegrade dilation of ureteral strictures in kidney transplants. J. Urol., 1993 ; 150 : 37-39.

4. BERGER P.M., DIAMOND J.R. : Ureteral obstruction as a complication of renal transplantation: a review. J. Nephrol., 1998 ; 11 : 20-23.

5. BUTTERWORTH P.C., HORSBURGH T., VEITCH P.S., BELL P.R., NICHOLSON M.L.: Urological complications in renal transplantation: impact of a change of technique. Br. J. Urol., 1997 ; 79 : 499-502.

6. CANTON F., GELET A., BOUCHOU F., MARTIN X., SIMILON B., CADI P.O., FAURE J.L., DUBERNARD J.M. : Les sténoses urétérales après transplantation rénale. J. Urol. (Paris), 1987 ; 93 : 117-121.

7. CHOQUENET C., ATTIGNAC P., DUFOUR B., KREIS H.: Complications urologiques chez les transplantés rénaux adultes. Ann. Urol. (Paris), 1985 ; 19: 172-176.

8. CIMIC J., MEULEMAN E.J., OOSTERHOF G.O., HOITSMA A.J. : Urological complications in renal transplantation. A comparison between living-related and cadaveric grafts. Eur. Urol., 1997 ; 31 : 433-435.

9. COLLADO A., CAPARROS J., GUIRADO L., ROSALES A., MARTI J., SOLA R., VICENTE J. : Balloon dilatation in the treatment of ureteral stenosis in kidney transplant recipients. Eur. Urol., 1998 ; 34 : 399-403.

10. CONRAD S., SCHNEIDER A.W., TENSCHERT W., MEYER-MOLDENHAUER W.H., HULAND H. : Endo-urological cold-knife incision for ureteral stenosis after renal transplantation. J. Urol., 1994 ; 152 : 906-909.

11. DEL PIZZO J.J., JACOBS S.C., BARTLETT S.T., SKLAR G.N. : The use of bladder for total transplant ureteral reconstruction. J. Urol., 1998 ; 159 : 750-752.

12. DOMINGUEZ J., CLASE C.M., MAHALATI K., Mc DONALD A.S., Mc ALISTER V.C., BELITSKY P., KIBERD B., LAWEN J.G. : Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation ? A randomized trial. Transplantation, 2000 ; 70 : 597-601.

13. FAENZA A., NARDO B., CATENA F., SCOLARI M.P., BUSCAROLI A., D'ARCANGELO G.L. : Ureteral stenosis after kidney transplantation : interventional radiology or surgery ? Transplant Proc., 2001 ; 33 : 2045-2046.

14. FAENZA A., NARDO B., CATENA F., SCOLARI M.P., D'ARCANGELO G.L., BUSCAROLI A., ROSSI C., ZOMPATORI M. : Ureteral stenosis after kidney transplantation. A study on 869 consecutive transplants. Transpl. Int., 1999 ; 12 : 334-340.

15. GHASEMIAN S.M., GULERIA A.S., KHAWAND N.Y., LIGHT J.A. : Diagnosis and management of the urologic complications of renal transplantation. Clin. Transplant., 1996 ; 10 : 218-223.

16. GOLDFISCHER E.R., GERBER G.S. : Endoscopic management of ureteral strictures. J. Urol., 1997 ; 157 : 770-775.

17. HAJRI M., BEN HASSIN L., CHEBIL M., JEMNI M., BEN ABDALLAH T., OUAKDI M., ZMERLI S., AYED M. : Sténoses et fistules urétérales après transplantation rénale. Ann. Urol. (Paris), 1995 ; 29 : 177-185.

18. HÉRITIER P., GUERIN C., LEVIGNE F., TOSTAIN J., BARRAL X., GILLOZ A., BERTHOUX F. : Les sténoses urétérales en transplantation rénale. Ann. Urol. (Paris), 1990 ; 24 : 9-15.

19. JASKOWSKI A., JONES R.M., MURIE J.A., MORRIS P.J. : Urological complications in 600 consecutive renal transplants. Br. J. Surg., 1987 ; 74 : 922-925.

20. JONES J.W., HUNTER D.W., MATAS A.J. : Percutaneous treatment of ureteral strictures after renal transplantation. Transplantation, 1993 ; 55 : 1193-1195.

21. KASHI S.H., LODGE J.P., GILES G.R., IRVING H.C. : Ureteric complications of renal transplantation. Br. J. Urol., 1992 ; 70 : 139-143.

22. KELLER H., NÖLDGE G., WILMS H., KIRSTE G. : Incidence, diagnosis, and treatment of ureteric stenosis in 1298 renal transplant patients. Transpl. Int., 1994 ; 7 : 253-257.

23. KIM J.C., BANNER M.P., RAMCHANDANI P., GROSSMAN R.A., POLLACK H.M. : Balloon dilation of ureteral strictures after renal transplantation. Radiology, 1993 ; 186 : 717-722.

24. KINNAERT P., HALL M., JANSSEN F., VEREERSTRAETEN P., TOUSSAINT C., VAN GEERTRUYDEN J. : Ureteral stenosis after kidney transplantation: true incidence and long-term followup after surgical correction. J. Urol., 1985 ; 133 : 17-20.

25. LOJANAPIWAT B., MITAL D., FALLON L., KOOLPE H., RAJA R., BADOSA F., PO C., MORRIS M. : Management of ureteral stenosis after renal transplantation. J. Am. Coll. Surg., 1994 ; 179 : 21-24.

26. LOUGHLIN K.R., TILNEY N.L., RICHIE J.P .: Urologic complications in 718 renal transplant patients. Surgery, 1984 ; 95 : 297-302.

27. MAIER U., MADERSBACHER S., BANYAI-FALGER S., SUSANI M., GRˆúNBERGER T. : Late ureteral obstruction after kidney transplantation. Fibrotic answer to previous rejection ? Transpl. Int., 1997 ; 10 : 65-68.

28. MÄKISALO H., EKLUND B., SALMELA K., ISONIEMI H., KYLLONEN L., HOCKERSTEDT K., HALME L., AHONEN J. : Urological complications after 2084 consecutive kidney transplantations. Transplant. Proc., 1997 ; 29 : 152-153.

29. MUNDY A.R., PODESTA M.L., BEWICK M., RUDGE C.J., ELLIS F.G.: The urological complications of 1000 renal transplants. Br. J. Urol., 1981 ; 53 : 397-402.

30. PEREGRIN J., FILIPOVA H., MATL I., VITKO S., LACHA J. : Percutaneous treatment of early and late ureteral stenosis after renal transplantation. Transplant. Proc., 1997 ; 29 : 140-141.

31. RIGG K.M., PROUD G., ROSS TAYLOR R.M. : Urological complications following renal transplantation. A study of 1016 consecutive transplants from a single centre. Transpl. Int., 1994 ; 7 : 120-126.

32. SAGALOWSKI A.I., RANSLER C.W., PETERS P.C., DICKERMAN R.M., GAILIANAS P., HELDERMAN J.H., HULL A.R., ATKINS C. : Urologic complications in 505 renal transplants with early catheter removal. Am. J. Kidney Dis., 1983 ; 8 : 67-70.

33. SALOMON L., SAPORTA F., AMSELLEM D., HOZNECK A., COLOMBEL M., PATARD J.J., CHOPIN D., ABBOU C.C. : Results of pyeloureterostomy after ureterovesical anastomosis complications in renal transplantation. Urology, 1999 ; 53 : 908-912.

34. SALVATIERRA O., OLCOTT C., AMEND N.J., COCHRUM K.C., FEDUSKA N.J. : Urological complications of renal transplantation can be prevented or controlled. J. Urol., 1977 ; 117 : 421-424.

35. SCARLETT P.Y., HIBBERD A.D., WLODARCZYK J.H. : Ureteral stenosis in renal transplantation. J. Urol., 1990 ; 144 : 1481.

36. SCHULT M., KUSTER J., KLIEM V., BRUNKHORST R., NASHAN B., OLDHAFER K.J., SCHLITT H.J. : Native pyeloureterostomy after kidney transplantation : experience in 48 cases. Transpl. Int., 2000 ; 13 : 340-343.

37. SCHWARTZ B.F., CHATHAM J.R., BRETAN P., GOHARDERAKHSHAN R., STOLLER M.L. : Treatment of refractory kidney transplant ureteral strictures using balloon cautery endoureterotomy. Urology, 2001 ; 58 : 536-539.

38. SHOSKES D.A., HANBURY D., CRANSTON D., MORRIS P.J. : Urological complications in 1,000 consecutive renal transplant recipients. J. Urol., 1995 ; 153 : 18-21.

39. THIOUNN N., BENOIT G., OSPHAL C., CHARPENTIER B., BENSADOUN H., HIESSE C., MOUKARZEL M., NEYRAT N., BELLAMY J., LANTZ O., JARDIN A., FRIES D. : Complications urologiques en transplantation rénale. Prog. Urol., 1991 ; 1 : 531-538.

40. VAN ROIJEN J.H., KIRKELS W.J., ZIETSE R., ROODNAT J.I., WEIMAR W., IJZERMANS J.N. : Long-term graft survival after urological complications of 695 kidney transplantations. J. Urol., 2001 ; 165 : 1884-1887.