Évolution sur cinq ans des infections à germes produisant une β-lactamase à spectre étendu

25 janvier 2012

Auteurs : M. Fouquet, V. Morange, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 17-21




 




Introduction


Les β-lactamases à spectre étendu (BLSE) sont des enzymes acquises par les entérobactéries leur permettant d’hydrolyser le noyau β-lactame, et leur conférant une résistance aux β-lactamines à l’exception des carbapénèmes et céphamycines et qui sont la cible des inhibiteurs de β-lactamases comme l’acide clavulanique [1]. La transmission, surtout plasmidique, de ce mécanisme de résistance antibiotique est responsable de sa dissémination mondiale et de l’augmentation de sa prévalence [1, 2, 3].


Plusieurs études, internationales [4, 5] et française [6], se sont intéressées aux facteurs de risques d’infection, notamment urinaires, à germes producteurs de BLSE. En France, la prévalence des infections urologiques à entérobactéries productrices de BLSE représentaient 0,3 % en 1999 et 1,5 % en 2006 [6].


En urologie, un des enjeux de santé publique est la prise en charge probabiliste adaptée de ces infections, où la proportion du mécanisme de résistance par BLSE est en augmentation. L’évolution épidémiologique de ces germes a fait l’objet de peu d’études, or une prise en charge thérapeutique initiale inadaptée est associée à un taux de mortalité augmenté et ce, d’autant plus, si des co-résistances existent [7], notamment aux fluoroquinolones, aminosides et/ou au cotrimoxazole [4, 5, 6].


Le but de notre étude était d’observer et de décrire l’évolution des infections à entérobactéries productrices de BLSE et des caractéristiques des patients concernés dans un service d’urologie sur les cinq dernières années.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude, ayant inclus tous les patients, avec un prélèvement bactériologique révélant une entérobactérie productrice de BLSE, pendant leur hospitalisation, dans un service d’urologie, entre janvier 2005 et décembre 2009.


Les souches productrices de BLSE étaient isolées au laboratoire de bactériologie qui réalisait un antibiogramme par diffusion en milieu gélosé pour toutes les souches étudiées. Les résultats obtenus étaient interprétés selon les recommandations du comité de l’antibiogramme de la société française de microbiologie [9]. La présence d’une BLSE était confirmée sur l’antibiogramme par visualisation d’une image en bouchon de champagne entre les céphalosporines de 3e génération et les disques contenant de l’acide clavulanique (amoxicilline ou ticarcilline plus acide clavulanique) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Image en bouchon de champagne sur un antibiogramme avec test de synergie : deux disques antibiotiques cefotaxime (CTX) et amoxicilline-acide clavulanique (AMC) sont déposés à 30mm de distance. Après une nuit d’étuve, il y a une augmentation de la zone d’inhibition pour une céphalosporine en présence d’acide clavulanique par rapport à la zone d’inhibition d’une céphalosporine seule. Cela indique la présence d’une β-lactamase à spectre étendu.




Les données cliniques et biologiques ont été analysées rétrospectivement. Les critères étudiés étaient : les antécédents notamment urologiques, et de comorbidités dont une insuffisance rénale, une immunodépression acquise (néoplasie, VIH, diabète, transplantation et traitement immunosuppresseur), d’épisodes antérieurs d’infection urinaire, port de matériel étranger, et les antécédents d’hospitalisation, de chirurgie ou de traitement antibiotique dans les six mois précédant l’examen bactériologique.


L’épisode infectieux était considéré grave, si le patient avait présenté un sepsis sévère (fièvre associée soit à une hypotension artérielle avant remplissage, soit à une insuffisance rénale, hépatique ou respiratoire). L’infection était déclarée nosocomiale si elle survenait après 48heures d’hospitalisation, jusqu’à 30jours après un geste chirurgical ou un an après la mise en place d’un matériel prothétique, chez un malade non porteur du germe avant l’hospitalisation. Les patients étaient appelés colonisés s’ils ne présentaient pas de signes cliniques infectieux (fièvre, frissons).


L’analyse statistique a été réalisée via le logiciel Excel en utilisant le seuil de significativité alpha de 5 %. La comparaison des prévalences était effectuée par le test de Chi2.


Résultats


De 2005 à 2009 inclus, 27 prélèvements bactériologiques ont révélé une entérobactérie productrice de BLSE chez 23 patients. Un patient a eu cinq prélèvements positifs. Sur ces 27 prélèvements, 18 étaient des ECBU, deux hémocultures, un cathéter central, un chambre implantable, un collection intra-abdominale, deux fistules cutanées et deux prélèvements de cicatrice médiane La prévalence des BLSE dans les ECBU se stabilisait de 2/113 (1,8 %) en 2005 à 3/196 (1,5 %) en 2009 (p =0,87). Cette prévalence était de 3/162 (1,2 %) en 2006, 5/162 (3 %) en 2007 et 6/176 (3,4 %) en 2008.


La moyenne d’âge de la population concernée par cette étude était de 70,4ans avec seulement un patient de moins 50ans (Tableau 1). Le sexe-ratio était de 17 hommes pour six femmes.


Parmi les malades, 70 % (n =16) avaient reçu des antibiotiques dans les six mois précédant l’épisode infectieux, soit sous forme d’antibioprophylaxie lors d’un geste chirurgical (n =5), soit une antibiothérapie curative (n =11). Sur ces 11 patients, dix ont reçu des β-lactamines (Tableau 2).


Dans notre population, 87 % (n =20) des malades avaient des antécédents urologiques : néoplasie, trouble mictionnel, porteurs de sondes urétérales ou d’une sonde à demeure ; et 39 % présentaient des antécédents d’infection urinaire. Une immunodépression était mise en évidence chez 13 malades (57 %), 13 portaient un matériel étranger (57 %) (six sondes vésicales, trois sondes urétérales, deux chambres implantables, trois cathéters sus-pubiens).


L’infection était communautaire dans trois cas (13 %). Six malades présentaient des signes de gravité (26 %), huit (35 %) étaient asymptomatiques.


Escherichia coli était l’espèce majoritairement retrouvée : 18 prélèvements sur 27 (66,7 %), suivi par Klebsielle pneumoniae et Enterobacter cloacae chacun dans trois prélèvements (11,1 %), suivi d’un Proteus mirabilis , un Klebsielle oxytoca , un serratia marcescens (Tableau 3).


Sur les 27 souches étudiées, 24 possédaient au moins un autre mécanisme de résistance antibiotique associé (88,8 %). Dans la majorité des cas, en plus de la production d’une BLSE, les germes étaient résistants au cotrimoxazole (77,8 %), aux fluoroquinolones (74 %) et aux aminosides (41 %).


Discussion


Notre étude a mis en évidence une stabilité de la prévalence des entérobactéries productrices de BLSE dans les ECBU entre 2005 et 2009. En 2007, une étude tourangelle avait une prévalence de 2,8 % de production de BLSE chez E.  coli et K.  pneumoniae [8], mais elle ne s’intéressait pas à toutes les entérobactéries. Les résultats nationaux publiés jusqu’alors montraient une prévalence d’environ 1 % [6]. Cette différence peut être expliquée par la plus forte prévalence d’entérobactéries dans les infections urologiques et de fait dans notre service. Cependant, la prévalence n’atteignait pas celle retrouvée notamment en Turquie avec 21 % [10] ou en Espagne 5,2 % [11]. Une des raisons avancées est une politique antibiotique épargnant peu les β-lactamines et une consommation antibiotique vétérinaire importante.


K.  pneumoniae , qui était le germe producteur de BLSE le plus fréquent, était une fois de plus supplanté par E.  coli dans notre étude [12]. Cela est probablement expliqué par le fait que E.  coli est le germe le plus fréquemment rencontré dans les infections urologiques. Les services d’urologie doivent donc rester vigilants face à l’augmentation de la prévalence de ces germes producteurs de BLSE.


Les facteurs de risque identifiés dans la littérature étaient le sexe masculin, un âge supérieur à 65ans, l’existence de comorbidités notamment d’une immunodépression, la présence d’un cathétérisme urinaire, une hospitalisation récente de moins de six mois, l’utilisation récente d’antibiotiques (surtout des β-lactamines et des fluoroquinolones) [4, 6]. Notre étude a confirmé que la majorité des malades inclus avaient un de ces facteurs. Ces facteurs de risques doivent donc alerter l’urologue qui doit suspecter un germe porteur de BLSE et modifier ainsi sa prise en charge.


Dans notre service, 26 % des malades ayant une BLSE avaient des signes de gravité. Arpin et al. avaient une sensibilité intermédiaire ou résistance à l’ofloxacine dans 86 % des cas, une résistance à la gentamicine dans 29 %, à l’amikacine dans 51 % et au cotrimoxazole dans 86 % [6]. Ben-Ami et al., dans leur revue de la littérature, avaient un taux de résistance à la ciprofloxacine de plus de 70 % [4]. En revanche, il confirmait des résistances différentes en fonction des pays : de 10 % en Espagne à 78 % en Israël pour les aminosides, de 36,5 % au Canada à 77,6 % en Espagne pour le cotrimoxazole. Dans notre étude, les taux de co-résistance étaient élevés, peut-être lié à une part importante d’infections nosocomiales, et du taux élevé d’exposition aux antibiotiques dans les six mois précédant le prélèvement.


Des signes de gravité ont été rapportés chez 26 % des malades de notre service. Rodriguez-Bano a décrit 28 % de sepsis sévère dans une population de malades présentant des hémocultures positives à germes producteurs de BLSE [5]. La différence peut être expliquée par le fait que beaucoup de malades de notre service n’avaient pas eu d’hémoculture.


Notre étude a mis en évidence que les infections en urologie notamment à E.  coli chez des malades présentant des facteurs de risque peuvent être liés à des germes producteurs de BLSE. La prévalence semblait stable entre 2005 et 2009. Notre étude ne concernait qu’un seul service ayant une politique antibiotique très ferme et une veille bactériologique active. Les résultats mériteraient donc d’être confirmés dans d’autres services. Une surveillance étroite de l’épidémiologie bactérienne en urologie semble être indispensable de façon prospective, ce qui pourrait permettre de mieux définir les facteurs de risque de portage de germes producteurs de BLSE.


Conclusion


Dans notre service d’urologie, les infections à germes producteurs d’une BLSE se sont stabilisées entre 1,2 et 3,4 % de prévalence après une nette augmentation. Ces germes étaient dans la plupart des cas multirésistants, notamment aux antibiotiques utilisés de façon quotidienne en urologie. La seule façon de les suspecter reste de rechercher les nombreux facteurs de risques majoritairement présents. Ce mécanisme de résistance antibiotique, propre aux entérobactéries, touche principalement le domaine urologique et par sa prévalence non négligeable, sa multirésistance et sa gravité parfois, doit toujours être suspecté. Ces germes nous obligent donc à envisager un changement de notre réflexion dans le choix et l’indication des antibiothérapies en urologie.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
β-lactamase à spectre étendu (BLSE)  n =23 
Âge (moyen±écart-type) années  70,4 ans±13,2 
Sex-ratio (femme/homme)  6/17 
Patients>50ans  22 (96 %) 
Patients>65ans  18 (78 %) 
Antécédents urologiques  20 (87 %) 
Antécédents d’infection urinaire  9 (40 %) 
Immunodépression  13 (57 %) 
Hospitalisation<6mois  20 (87 %) 
Chirurgie<6 mois  18 (78 %) 
Antibiotiques<6 mois  16 (70 %) 





Tableau 2 - Antibiothérapie délivrée dans les six mois précédents.
Antibiotiques  Nombre de patients concernés   
β-lactamine  
Amoxicilline-acide clavulanique  2 (dont un antibioprophylaxie) 
Cefixime   
Cefuroxime  4 (dont 4 antibioprophylaxies) 
Ceftriaxone   
Tienam   
 
Fluoroquinolone  
Ciprofloxacine   
 
Imidazolé  
Métronidazole   
 
Non précisé    





Tableau 3 - Caractéristiques des germes.
Nombre de résistance antibiotique 

Total 
    FA  FC  AC     
E.  coli       14 
K.  pneumoniae              
E.  cloacae            
K.  oxytoca                
P.  mirabilis                
S.  marcescens                
 
Total  23 




Références



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