Base bibliographique

Introduction

Le(s) mécanisme(s) responsable(s) de la restauration de la continence par implantation de bandelette sous-urétrale (BSU) pour incontinence urinaire post-prostatectomie radicale sont imparfaitement connus. Le but de cette étude a été d’évaluer les paramètres urodynamiques avant et après implantation d’une BSU uniquement chez des patients guéris de leur incontinence.

Patients et méthodes

Au total, 10 patients continents après implantation d’une BSU transobturatrice, sans antécédent de sténose urétrale ou d’irradiation pelvienne, ont été sélectionnés pour exploration urodynamique de manière aléatoire à partir d’une base de données. Les paramètres analysés ont inclus la profilométrie urétrale, avec mesure de la pression de clôture urétrale maximale (PCUM) et de la longueur urétrale fonctionnelle (LUF), et ont été comparés à ceux obtenus en préopératoire. Les échantillons appariés ont été comparés grâce au test des rangs signés de Wilcoxon (StatPlus®).

Résultats

Les explorations urodynamiques ont été conduites après un délai médian de 9 mois (min 4 – max 34) suivant l’implantation d’une BSU. En postopératoire, une augmentation de 11cm H2 O de la PCUM médiane (p =0,09) et une augmentation de 14mm de la LUF médiane (p =0,13) ont été observé. Aucune des modifications urodynamiques n’a été statistiquement significative.

Conclusions

Après BSU, des modifications de la profilométrie urétrale sont observées, avec augmentations de la PCUM et de la LUF mais sans que celles-ci ne soient statistiquement significatives. Les limitations de notre étude incluent les biais inhérents à l’interprétation et la reproductibilité de la profilométrie urétrale, le nombre d’échantillons analysés, et le délai variable entre BSU et évaluation urodynamique postopératoire.

Niveau de preuve

4.

Objectif

Le but de cet article est d’effectuer une revue de la littérature sur les gaz vaginaux (GV)

Méthodes

Une revue de la littérature (base de données Medline-PubMed, Cochrane Library, Google Scholar) sans limite temporelle a été effectuée à partir des mots clés : “vaginal winds », « vaginal noise », « vaginal gas », « flatus vaginalis », « vaginal flatus », « colpophony », « Garrulitas vulvae », « vaginal laxity ».

Résultats

Sur 412 articles portant possiblement sur les GV, 15 ont été retenus et 99 sur 110 concernant l’hyperlaxité vaginale. Les GV apparaissent volontiers au cours de l’exercice physique mais aussi pendant et au décours immédiat du coït. Leur prévalence est variable, d’environ 20 %. Les mécanismes physiopathologiques sont mal élucidés mais témoignent probablement d’une hyperlaxité vaginale, elle-même secondaire à une défaillance musculaire du plancher pelvien conduisant à une augmentation du diamètre de l’hiatus vaginal. Les GV altèrent la fonction sexuelle chez la femme mais pas forcément celle du partenaire. Tampons et pessaires sont actuellement les traitements les plus proposés mais naturellement impossible à utiliser pendant les rapports sexuels. Certains résultats des traitements par lasers vaginaux semblent prometteurs.

Conclusion

Les GV semblent un symptôme fréquent, méconnu mais qui pourtant impacte parfois de manière importante la qualité de vie sexuelle des femmes. Accouchements et grossesses et plus généralement l’hyperlaxité vaginale en sont les causes principales. Rééducation périnéale, obturateurs vaginaux, chirurgie et laser vaginal sont les options thérapeutiques à proposer aux patientes demandeuses d’une prise en charge.

Objectif

Notre enquête avait pour objectif de décrire les pratiques des médecins généralistes concernant le dépistage du cancer de prostate, la prescription d’IRM prostatique et de rechercher les facteurs associés à la prescription d’une IRM prostatique (IRMp).

Méthode

Un questionnaire a été adressé à 1127 médecins généralistes de Bourgogne–Franche Comté avant la publication des dernières recommandations du CCAFU.

Résultats

93 médecins ont répondu soit un taux de réponse de 8,3 %. Quatre-vingts médecins (86 %) répondaient réaliser un dépistage du cancer de prostate. Les principaux moyens utilisés étaient le dosage du PSA seul (23 praticiens, 28,8 %) ou l’association dosage du PSA et toucher rectal (36 praticiens : 45 %). À noter que 31 praticiens (39 %), ne réalisaient pas le Toucher Rectal (TR) dans le cadre du dépistage du cancer de prostate. Trente-deux médecins prescrivaient des IRMp (34,5 %.) avant toute consultation en urologie. Les principales indications étaient plusieurs dosages de PSA anormaux (27 soit 84,4 %) et/ou toucher rectal suspect (15 soit 46,9 %). Les raisons de cette prescription étaient principalement la possibilité de gain de temps pour la prise en charge du patient. Le dépistage était réalisé indépendamment des caractéristiques démographiques des médecins interrogés De même, la prescription de l’IRM de prostate n’était pas en lien avec la réalisation ou non du dépistage du cancer de prostate quel que soient les moyens de dépistages utilisés.

Conclusion

Il semble que la prescription de l’IRMp soit déjà entrée dans les habitudes de prescription d’un certain nombre de médecins généralistes.

Niveau de preuve

4.

Introduction

Les facteurs génétiques sont à prendre en considération dans le diagnostic étiologique de la lithiase urinaire. Le but de cette étude rétrospective est de déterminer les caractéristiques cliniques, métaboliques et évolutives de la lithiase urinaire héréditaire chez nos patients.

Matériels et méthodes

Sur une période de 10 ans allant de 2008 à 2018, nous avons colligé 60 cas de lithiase urinaire héréditaire. Les malades ont été adressés pour, un suivi à un âge adulte d’un service de pédiatrie dans neuf cas, un bilan étiologique dans 42 cas et pour une insuffisance rénale chronique dans neuf cas.

Résultats

Il s’agit de 35 hommes et de 25 femmes avec un genre ratio H/F : 1,4. L’âge moyen au moment du diagnostic de la cause héréditaire de la lithiase urinaire était de 28,6 ans (3 mois–63 ans). Le délai moyen entre le début de la lithiase urinaire et le diagnostic étiologique était de 8 ans (0–42 ans). Nous avons noté 31 cas de cystinurie, 18 cas d’hyperoxalurie primaire de type 1 avec deux mutations du gène AGXT (I244T dans 14 cas et 33-34 Insc dans 3 cas) et 11 cas de tubulopathie rénale. Quatorze patients avaient une insuffisance rénale chronique dont cinq au stade terminal. La cristallurie était positive dans 62 % des cas. L’analyse morpho-constitutionnelle des calculs a été faite dans 37 cas et a contribué au diagnostic dans 29 cas. Après un suivi moyen de 16 ans, nous avons noté une fonction rénale normale dans 42 cas, une insuffisance rénale chronique dans sept cas, une prise en charge en dialyse dans 10 cas tous atteints d’une HOP type 1 et une transplantation rénale dans un cas.

Conclusion

Le diagnostic étiologique de la lithiase urinaire héréditaire dans notre étude a été fait avec un retard important. La cystinurie a constitué l’étiologie la plus fréquente et l’hyperoxalurie primaire était l’affection la plus grave.

Niveau de preuve

4.

Introduction

L’hématurie macroscopique est un symptôme fréquent en urologie. Selon son intensité, elle peut nécessiter une prise en charge urologique urgente. La description de l’hématurie est subjective et la transmission de l’information est peu fiable pouvant faire consulter en urgence à tort et à l’inverse entraîner un retard de prise en charge. Notre objectif a été de créer un outil simple d’évaluation objective de l’intensité de l’hématurie macroscopique.

Méthode

Nous avons élaboré une échelle de lecture colorimétrique à partir d’une banque de photographies de sacs collecteurs d’urines associées à la situation clinique. Ces photographies prises dans le service devaient refléter les différents types d’intensité d’hématurie macroscopique. À partir de ces images et après accord des professionnels de santé d’urologie (médecins, IDE, AS), nous avons défini 7 grades colorimétriques : le grade 0 correspondait à l’absence d’hématurie ; les grades de 1 à 3 décrivaient un saignement ancien avec une intensité croissante ; les grades de 4 à 6 décrivaient un saignement actif d’une intensité croissante ; les grades 5 et 6 ont été définis comme nécessitant une prise en charge urologique urgente. Ces 7 grades ont été retranscrits à partir d’un nuancier colorimétrique sur une réglette d’évaluation analogique visuelle. La réglette a été diffusée et évaluée auprès du personnel soignant puis des patients hospitalisés.

Résultats

La mise en œuvre de la réglette d’évaluation colorimétrique (ELC-H) a été effectuée dans le service d’hospitalisation permettant aux IDE de prévenir le médecin de la survenue d’une hématurie, de la quantifier objectivement et de saisir dans le dossier de soin informatisé le grade de l’hématurie au moment du recueil de diurèse. L’utilisation systématique a été rapidement acceptée. L’étape suivante a été de remettre aux patients à risque d’hématurie (néphrectomie partielle, NLPC, chirurgie prostatique et vésicale, traumatisme rénal…) une réglette leur permettant de recontacter le service en cas d’apparition ou d’aggravation d’une l’hématurie après leur sortie d’hospitalisation. Cette échelle colorimétrique est actuellement systématiquement utilisée par le personnel soignant d’urologie et remise aux patients. L’utilisation de l’échelle colorimétrique a été étendue à l’évaluation de la couleur des liquides de drainage des sites opératoires. Nous prévoyons de la diffuser aux autres professionnels de santé concernés : urgentistes, néphrologues, réanimateurs, bloc opératoire et SSPI. Les coûts de création et d’impression ont été modestes. À terme le développement d’un outil connecté est prévu.

Conclusion

L’échelle de lecture colorimétrique de l’hématurie (ELC-H) est un outil d’évaluation objective de l’intensité d’une hématurie macroscopique. D’utilisation simple, elle est devenue indispensable après quelques semaines d’utilisation par les professionnels de santé d’urologie. Elle permet une prise en charge urologique rapide et adaptée des hématuries macroscopiques.

Objectif

Évaluer l’impact de la réalisation d’une hystérectomie en cas de cure de prolapsus sur les résultats anatomiques, fonctionnels, les complications per et postopératoires par rapport à la conservation utérine.

Matériels et Méthodes

Nous avons réalisé une revue de la littérature sur Pubmed, Medline, Embase et Cochrane en utilisant les termes et MeSH (Medical Subject Headings of the National Library of Medicine) suivants : uterine prolapse ; genital prolapse ; prolapse surgery ; vaginal prolapse surgery ; abdominal prolapse surgery ; hysterectomy ; hysteropexy ; sacrocolpopexy ; surgical meshes ; complications ; sexuality ; neoplasia ; urinary ; incontinence ; cancer .

Résultats

Parmi les 168 résumés étudiés, nous avons retenu 63 articles. Il n’existait pas de différence significative en termes de résultats anatomiques et fonctionnels en cas de promontofixation (OR=2,21 [IC95 % : 0,33–14,67[) et en cas de chirurgie vaginale sans pose de prothèse (OR=1,07 [IC95 % : 0,38–2,99]). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de symptomatologie urinaire ou de sexualité au décours quel que soit la voie d’abord. L’hystérectomie était associée à une morbidité plus importante (saignements, allongement du temps opératoire, allongement de la durée d’hospitalisation), un risque augmenté d’exposition prothétique en cas d’hystérectomie totale (8,6 % IC95 % : 6,3–11).

Conclusion

En l’absence de preuve de supériorité en termes de résultats anatomiques et fonctionnels, avec une augmentation du taux de complications, l’hystérectomie concomitante en cas de cure de prolapsus ne doit probablement pas être réalisée de manière systématique.

L’ascite chyleuse postopératoire est une complication rare des chirurgies rétropéritonéales. Son diagnostic est clinique, confirmé par un liquide de drainage ou une ponction montrant un liquide d’aspect laiteux riche en triglycérides. Elle peut évoluer vers des complications nutritionnelles ou infectieuses sérieuses. Il n’existe pas de consensus sur la stratégie de prise en charge. Les traitements habituels sont un régime sans graisse associé à des triglycérides à chaînes moyennes, voire une hyperalimentation parentérale exclusive avec ou sans traitement par somatostatine. Une reprise chirurgicale ou une dérivation péritonéo-veineuse sont proposées en cas d’échec. Le traitement doit être adapté à chaque patient en fonction de la gravité de la pathologie et de son état clinique.

Introduction

Plusieurs études récentes se sont intéressées au cancer de prostate résistant à la castration (CPRC) non métastatique (M0).

Matériels et méthodes

Les études PROSPER, SPARTAN et ARAMIS sont présentées ainsi que les données sur le TEP-scanner.

Résultats

La définition du CPRC M0 est basée sur l’imagerie conventionnelle (scanner et scintigraphie osseuse) bien que le TEP-choline et -PSMA permette parfois de reclasser les patients en oligométastatique. En cas de maladie à haut risque (TD-PSA≤10mois), l’adjonction de l’enzalutamide ou de l’apalutamide augmente la survie sans métastase de 21,9–24 mois, avec une toxicité acceptable. Le darolutamide semble présenter moins d’effets indésirables cognitifs. En cas de lésion en imagerie métabolique, la prise en charge de type « metastasis directed therapy  » n’a pas encore été évaluée.

Conclusion

L’avènement de l’imagerie métabolique modifie la définition du CPRC M0 et les nouvelles hormonothérapies augmentent la survie sans métastase.

Introduction

La rétention chronique d’urine est une pathologie fréquente. Il n’existe pas de consensus sur la définition ainsi que la prise en charge de ce trouble mictionnel.

Méthodes

Nous avons effectué une bibliographie en nous appuyant sur les recommandations des associations américaines et européennes d’urologie, ainsi que sur le rapport du congrès 2018 de l’association française d’urologie pour définir la rétention chronique d’urine, les examens complémentaires nécessaires et les différentes options thérapeutiques.

Résultats

Pour les différentes sociétés savantes, la rétention chronique d’urine est définie par un résidu post-mictionnel supérieur ou égal à 300mL, sur deux examens paracliniques réalisés à 6 mois d’intervalle. Il est nécessaire de réaliser une évaluation du haut appareil comprenant une échographie et un contrôle de la fonction rénale, ainsi qu’une évaluation des troubles mictionnels par des questionnaires validés. Une évaluation urodynamique doit être réalisée lorsqu’un geste invasif est envisagé. Les patients asymptomatiques peuvent être surveillés, tandis qu’un traitement par auto-sondages, ou désobstruction chirurgicale pourra être proposé au patient symptomatique et/ou à risque (altération de la fonction rénale). Une hypo- ou acontractilité vésicale ne doit pas exclure la possibilité d’une désobstruction chirurgicale chez les patients sous auto-sondages.

Conclusion

Une rétention chronique d’urine nécessite une évaluation globale du patient comprenant le contrôle de la fonction rénale et de ses troubles du bas appareil urinaire. La prise en charge s’articulera entre les auto-sondages et un traitement chirurgical autour de l’évaluation urodynamique.

Introduction

L’hormonothérapie adjuvante, selon Messing, est le traitement de référence après prostatectomie totale et envahissement ganglionnaire. Néanmoins, ce traitement a des effets secondaires et à l’heure du taux de PSA et du curage étendu, ce dogme est remis en cause. Le but de cette étude est de décrire les caractéristiques oncologiques des patients pouvant expliquer le délai d’introduction d’une hormonothérapie chez les patients avec envahissement ganglionnaire.

Méthodes

Étude monocentrique, rétrospective portant sur 161 patients opérés novembre 1988 à février 2018 dans notre institution, ayant eu une prostatectomie totale dont le curage s’est révélé positif. Pour chaque patient, ont été relevées les données pré opératoires (âge, stade clinique, résultats des biopsies prostatiques, classification de d’Amico) et postopératoires (résultats anatomopathologiques, nombre de ganglions retirés et envahis). La date d’introduction de l’hormonothérapie a été notée. La survie sans traitement hormonal a été établie selon la courbe de Kaplan–Meier et les facteurs oncologiques pré et post opératoires pouvant influencer la mise sous hormonothérapie ont été recherchés selon les tests de Chi² et de Student, la différence étant significative si p <0,05.

Résultats

Le nombre moyen de ganglions prélevés était de 12 [1-40]. Le nombre moyen de ganglions envahis était de 2,5 [1-24], le pourcentage moyen de ganglions envahis de 25 % (2,5-100). Avec un suivi moyen de 95 mois (3-354), 88 patients (54,6 %) n’avaient pas de traitement hormonal. Le délai moyen avant introduction d’un traitement hormonal était de 40 mois [0-310]. La survie actuarielle sans hormonothérapie était à 3 ans de 52 % et à 5 ans de 51 %. Seul le pourcentage de ganglions envahis apparaissait comme un facteur déterminant le délai d’introduction d’une hormonothérapie. (29,32 % vs 21,99 % ; p =0,047). La survie sans traitement hormonal était significativement plus élevée chez les patients présentant un envahissement ganglionnaire inférieur à 25 % (p <0,0001) et lorsque le nombre de ganglion envahi était supérieur à 2 (p =0,0294).

Conclusion

L’envahissement ganglionnaire est un facteur de mauvais pronostic après prostatectomie totale qui conduit à la mise sous hormonothérapie. Notre étude a identifié le pourcentage et le nombre de ganglions envahis comme facteurs permettant d’identifier un groupe de patients qui pourrait bénéficier d’un retard d’introduction de cette hormonothérapie.

Niveau de preuve

3.

Objectif

Les troubles anorectaux (TAR) sont fréquent chez les patients souffrant de sclérose en plaques (SEP) ; la prévalence de la constipation est estimée entre 35 à 54 % et celle de l’incontinence fécale (IF) entre 29 et 51 % (NP 4). Ces TAR contribuent à l’altération de la qualité de vie des patients (NP 4). L’objectif de cet article était de faire une revue de la littérature concernant la physiopathologie, la prévalence, l’impact et la prise en charge des TAR des patients ayant une SEP dans le but de sensibiliser les soignants à leur existence et ainsi fournir une aide pour optimiser le choix thérapeutique.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique a été réalisée entre 2000 et 2019 et a permis de sélectionner 31 articles scientifiques, auxquels il a été nécessaire de rajouter des références pertinentes pour un total de 50 articles. Un niveau de preuve scientifique (NP) a été attribué à chaque article, sauf revue de littérature.

Résultats

L’origine des TAR est multifactorielle et inclut l’altération des voies neurologiques, une polymédication, des troubles du comportement et une perte d’autonomie (NP 4). Les patients ayant une SEP devraient être interrogés sur leurs habitudes intestinales et en cas de TAR avérés, une prise en charge spécifique devrait être proposée. La première étape concerne les règles hygiéno-diététiques et les habitudes de vie associées, si besoin à l’utilisation des laxatifs, suppositoires et/ou lavements (NP 4). En cas d’échec, des thérapies comme les massages abdominaux (NP 1 et 2), le biofeedback et les irrigations transanales peuvent être proposées (NP 4). Les irrigations coliques antérogrades peuvent être également une option (NP 4). La stimulation du nerf tibial postérieur nécessite de faire ses preuves (NP 4). L’implantation d’un neuromodulateur des racines sacrées se heurte, pour l’instant, à l’impossibilité de réaliser des IRM médullaires au décours. La stomie améliore la qualité de vie des patients et ne doit pas être proposée trop tardivement.

Conclusion

Un traitement efficace des TAR améliore la qualité de vie des patients, réduit l’incidence des troubles urinaires (NP 4).

Commentaire de l’article Adaptive Immune Resistance to Intravesical BCG in Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: Implications for Prospective BCG Unresponsive Trials publié par Kates M et al. Clin Cancer Res. 2019.

• Pénurie de mitomycine C pour laquelle l’AFU et l’ANSM ont validé l’épirubicine comme alternative de traitement.
• Pénurie de BCG justifiant une gradation de la sévérité des patients pour guider la décision thérapeutique : le CCAFU propose un score.
• Le CCAFU insiste dans ses recommandations sur la qualité de la résection et de la surveillance endoscopique et cytologique des patients.

Classe thérapeutique 
Alpha-bloquant

Molécule 
Alfuzosine LP 10 mg

Objectif principal
Efficacité à long terme de l’alfuzosine LP 10 en prise quotidienne

Population de l’étude
Patient tout venant avec SBAU gênants compatibles avec OSV liée à HBP
689 patients inclus
443 patients avec un suivi à 36 mois
378 patients encore sous traitement médical avec un suivi à 36 mois

Méthodologie
Etude de cohorte prospective

Objectif

L’objectif de cette vidéo était de décrire une technique d’adénomectomie prostatique robot-assistée par la technique de MILLIN.

Méthodes

Les étapes clés d’une adénomectomie prostatique laparoscopique robot-assistée selon la technique de MILLIN avec le robot chirurgical Xi de Da-Vinci sont présentées chez un patient âgé de 61 ans en excellant état général et sans antécédent qui présentait des symptômes du bas appareil urinaire prédominant sur la phase de vidange avec une dysurie associée à un épisode de rétention aiguë d’urine. À l’examen clinique, la prostate était volumineuse d’environ 100cc sans signe de malignité. L’IRM a confirmé le volume prostatique avec la présence d’un lobe médian. Une série de biopsie prostatique a été réalisée devant une élévation du PSA et qui n’a pas mis en évidence de cellules tumorales.

Résultats

Le patient était installé en décubitus dorsal en positionnant les jambes dans des bottes chirurgicales en position de Trendelenburg avec un trocart pour l’optique de 0°, de 3 bras opérateurs et 1 trocart d’aide de 12mm. L’intervention a débuté par le décollement antérieur de la vessie jusqu’à apercevoir la prostate. La partie antérieure de la prostate a été exposée jusqu’à retrouver le col vésical et la partie proximale de la prostate. Une incision horizontale à 2cm du col vésical sur la capsule prostatique a été réalisée jusqu’à retrouver le plan de l’énucléation de l’adénome prostatique. L’énucléation a été faite au fur et à mesure, en réalisant l’hémostase soigneusement. L’urètre distal a été incisé pour finir l’énucléation. La capsule prostatique a été fermée par des points séparés de Vicryl 2/0 la vessie a été à nouveau sous-péritonisée.

Conclusion

Cette vidéo a démontré la faisabilité d’une intervention chirurgicale d’adénomectomie prostatique par voie robot-assistée avec des suites simples.

Objectif

Comparer les résultats péri-opératoires et fonctionnels d’une adénomectomie prostatique par voie haute robot-assistée (AVHRA) à ceux d’une voie ouverte (AVHO) pour des hypertrophies bénignes de la prostate (HBP) de plus de 100ml.

Méthodes

Étude rétrospective monocentrique appariée de 20 cas consécutifs d’AVH robot-assistée sur un score de propension à une série de 20 cas d’AVH ouverte rétropubienne selon Millin. Étaient retenus les patients opérés par 1 chirurgien expérimenté pour AVHRA et 2 par AVHO. Les AVHA étaient opérés de janvier 2017 à janvier 2019 (n =20), les AVHO de janvier 2006 à janvier 2019 (n =51). Une « pseudo-randomisation » par appariement sur un score de propension était réalisée en ajustant sur le volume prostatique et le score de Charlson (CCI) retenant 20 patients dans chaque groupe.

Résultats

Les 2 groupes étaient comparables en termes de volume prostatique, âge et score de Charlson. Plus de patients opérée par AVHO étaient en RAU (70 vs 29,4 %, p =0,025). Les pertes sanguines per-opératoires étaient moindres dans le groupe AVHRA vs AVHO (200 vs 500ml, p =0,021), ainsi que les durées d’hospitalisation (3,5 vs 7, p <0,001) et les durées de sonde vésicale (3 vs 5, p <0,001). Les taux de transfusions, de réhospitalisations et de complications post-opératoires étaient similaires. Aucune incontinence n’était notée. En termes de résultats fonctionnels, les scores IPSS et IPSS QOL étaient similaires (2 vs 1 et 0 vs 0, p =NS). En analyse multivariée, l’AVHRO est prédictive d’une durée de sondage et d’hospitalisation plus courtes que l’AVHO.

Conclusion

L’AVHRO permet une amélioration des durées de sondage et d’hospitalisation post-opératoires en comparaison de l’AHHO. La technique de l’AVHRO est une alternative valable à la chirurgie ouverte chez les patients ayant une HBP>100ml permettant des résultats fonctionnels post-opératoires similaires en améliorant les suites péri-opératoires. Cette technique est à opposer à d’autres techniques mini-invasives comme l’énucléation endoscopique.

Objectifs

Depuis les recommandations sur la place de l’IRM prostatique pré-biopsique et le développement des logiciels de fusion IRM-échographie, les pratiques des biopsies de prostate ont radicalement changé. L’objectif de notre étude était de démontrer que, depuis la mise en place des biopsies ciblées dans notre centre, le score ISUP sur pièce de prostatectomie était mieux prédit par les biopsies.

Méthodes

Nous avons repris les données d’une cohorte de 710 patients pris en charge par prostatectomie totale robot-assistée entre janvier 2010 et mars 2019. Toutes les chirurgies ont été réalisées dans le même centre et par le même opérateur expérimenté en chirurgie prostatique. Nous avons comparé le score ISUP biopsique au score ISUP sur pièce et évalué la qualité du classement avant et après utilisation des biopsies avec fusion IRM-échographie (KOELIS, États-Unis). L’analyse statistique reposait sur les coefficients Kappa de concordance.

Résultats

Depuis l’introduction des biopsies ciblées, 142 patients ont bénéficié de cette technologie. Les caractéristiques des patients sont présentées Tableau 1. À noter, avec le temps, une relative augmentation des cancers agressifs pris en charge par chirurgie. La concordance des 2 classements (ISUP biopsique et sur pièce opératoire) est présentée Tableau 2. Le coefficient Kappa de concordance entre le score ISUP biopsique et le score ISUP sur pièce est statistiquement meilleur avec les biopsies ciblées (0,73, IC5 %=0,64–0,82) versus biopsies randomisées classiques (0,48, IC5 %=0,42–0,53).

Conclusion

La fusion IRM-échographie logicielle, permet de mieux prédire le score ISUP définitif et donc d’adapter la technique chirurgicale et l’information du patient.

Objectifs

Les biopsies systématiques de prostate (BPs) sous-estiment le score ISUP par rapport à celui des pièces de prostatectomies radicales (PR). Les biopsies ciblées par fusion d’image écho-IRM (BPc) amélioreraient la concordance de l’ISUP. Notre objectif était de comparer la corrélation de l’ISUP évalué par les biopsies de prostate et les pièces de prostatectomies radicales selon les deux techniques de biopsies : BPs et BPc.

Méthodes

Entre mars 2013 et juin 2018, nous avons inclus rétrospectivement tous les hommes ayant eu une prostatectomie radicale pour cancer de prostate (CaP) diagnostiqué par BPc et/ou BPs. Tous les patients avaient une IRM pré-biopsique (interprétée par un seul radiologue utilisant le score PI-RADS). Des biopsies prostatiques systématisées écho-guidées étaient réalisées par voie transrectale (12 biopsies) - en aveugle de la cible IRM - puis des biopsies prostatiques ciblées (2–4 biopsies/cible) avec fusion élastique écho-IRM utilisant UroStation™ (Koelis, Grenoble, France). Le score ISUP (de 1 à 5) a été utilisé pour l’analyse histologique selon les dernières recommandations.

Résultats

Cent quatre patients ont eu une PR pour un CaP diagnostiqué par BPs et/ou BPc. Les BPc ont diagnostiqué significativement moins d’ISUP 1 et 2 que les BPs (9,6 % et 42,3 % vs 21,2 % et 47,1 %) mais plus d’ISUP 3 et ISUP 4–5 (12,5 % et 14,4 % respectivement vs 23,1 % et 17,3 %) (Tableau 1).

Les BPs et BPc avaient le même taux de concordance pour l’ISUP par rapport aux PR, 43,3 % (45/104). Il était augmenté à 49 % (51/104) avec l’association des 2 protocoles BPs+BPc (p =0,4). Avec les BPs, la moitié (50 %) des patients avaient un score ISUP sous-estimés (52/104), contre 42,3 % (44/104) avec les BPc. L’association BPs+BPc diminuait significativement le taux de sous estimation du score ISUP par rapport à celui des PR avec 35,6 % (37/104), p =0,03 (Tableau 2, Tableau 3).

Conclusion

Les biopsies systématiques sous-estimaient le score ISUP dans la moitié des cas. L’ajout des BPc aux BPs diminuait significativement la sous-estimation. En revanche, les BPc seules ne montraient pas de résultats suffisants pour se passer des BPs. L’association des deux protocoles donnait la meilleure concordance même si l’impact des BPs semblait mineur.

Objectifs

Les urgences urologiques représentent 7 % des motifs d’admission aux urgences (SAU). La gestion rapide de ces patients après passage au SAU peut représenter un challenge pour les établissements de santé. Nous avons souhaité analyser cette filière d’entrée dans d’un centre académique à haut volume et évaluer l’effet de la mise en place d’un circuit court vers une consultation post-urgence (CPU) après régulation médicale urologique différée.

Méthodes

Tous les patients ambulatoires consécutifs admis au SAU avec programmation en CPU entre décembre 2017 et juillet 2018 étaient inclus. Les dossiers étaient régulés par un urologue le lendemain. Des modifications de date de CPU, des examens complémentaires ou des appels téléphoniques vers les patients pouvaient être réalisés. Le critère de jugement principal était le niveau de performance du circuit. Ce dernier était évalué par la capacité à apporter une réponse efficace selon une grille prédéfinie de solutions spécifiques aux motifs de consultation. Si la solution apportée divergeait de cette grille, elle était considérée comme un échec.

Résultats

Cent vingt-huit patients ont été inclus. L’âge médian était de 57 ans (18 à 97). Il y avait 76 % de réponses efficaces. Ce taux était plus faible chez les patients consultant pour des motifs rares, complexes ou ne se présentant pas à la CPU (« no-show »).Ces derniers (47 % n =60) n’étaient pas joignables au premier appel dans 51,6 % des cas, avec une distribution d’âges et de motifs similaires aux autres, hormis pour les hématuries qui représentaient 13,3 %. Sur l’ensemble des consultants (n =1525) seulement 8,5 % (n =128) avaient été adressés en CPU par les urgentistes (Fig. 1).

Les motifs de consultation étaient semblables à ceux des autres séries (Fig. 2). La décision était une seconde consultation dans 70 % (48), un nouvel examen dans 10 % (7) (Fig. 3), une chirurgie en urgence différée dans 12 % (8) et enfin 18 % (12) d’abstention de suivi.

Conclusion

La CPU suivant une régulation précoce par un urologue permet d’apporter une réponse efficace avec un délai médian de 9jours dans 76 % des situations. L’analyse des « no-show » permettrait d’identifier des groupes à risque et d’optimiser ce circuit court.

Objectifs

Le concept de pré-habilitation avant chirurgie oncologique est de plus en plus répandu. Plusieurs études ont démontré l’importance de l’anémie et de la sarcopénie sur la survie et sur les complications des traitements anticancéreux. Notre étude vise à évaluer l’impact de l’anémie et de la sarcopénie sur la survie des patients traités pour tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM) localisée.

Méthodes

Nous avons analysé de façon rétrospective les dossiers de 82 patients traités par chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine suivie d’une cystectomie radicale pour une TVIM localisée (cT2-T4 N0 M0) entre janvier 2012 et décembre 2017. L’anémie était définie par un taux d’hémoglobine<13g/dL pour les hommes et<12g/dL pour les femmes. La sarcopénie était évaluée par la mesure de l’indice de masse musculaire squelettique (IMS) en L3 sur les scanners pré-chimiothérapie, post-chimiothérapie et post-cystectomie.

Résultats

Parmi les 82 patients, d’âge médian 64,5 [31–80] ans, 20,3 % (15/82) présentaient une anémie avant traitement et celle-ci était significativement associée à un plus faible poids (64,9kg vs 78,4kg, p =0,002), un IMC plus bas (22,6 vs 26,7, p =0,002) et un IMS plus faible (39,4 vs 48,6, p <0,001). Le suivi médian était de 34,2 mois [6,4–80,9]. En analyse univariée, l’anémie (p =0,026) et la diminution de plus de 5 % de l’IMS pendant le traitement (p =0,003) étaient significativement associés à une moindre survie globale. En analyse multivariée, l’anémie (p 5 % en cours de traitement (p =0,009), l’atteinte ganglionnaire (p <0,001), le statut ECOG≥1 (p =0,009) et l’absence de réponse histologique complète (p =0,032) étaient des facteurs pronostiques indépendants associés à une diminution de la survie globale.

Conclusion

Dans le cancer de vessie localisé infiltrant le muscle, l’anémie avant traitement semble être un facteur indépendant de survie, de même que la diminution de la masse musculaire squelettique en cours de traitement. Cette étude illustre ainsi l’importance de la réhabilitation avant, pendant et après le traitement dans la prise en charge des patients atteints d’une TVIM localisée.

Objectifs

Les quinolones représentent l’antibioprophylaxie de choix pour les biopsies prostatiques transrectales échoguidées (BxPTE), selon les recommandations des associations française, américaine et canadienne d’urologie. Plusieurs études démontrent une augmentation des infections après les BxPTE, reliée à l’émergence de E. coli résistants aux quinolones. L’objectif de notre étude était de comparer les taux d’urosepsis post-BxPTE avec antibioprophylaxie composée de ciprofloxacine orale seule vs combinaison orale de ciprofloxacine/fosfomycine.

Méthodes

Une étude quasi-expérimentale rétrospective a été réalisée sur tous les patients ayant eu une BxPTE entre janvier 2012 et décembre 2015 dans deux centres hospitaliers. L’antibioprophylaxie fût modifiée de ciprofloxacine à ciprofloxacine/fosfomycine en décembre 2013. Les dossiers médicaux de ces patients ont été révisés et analysés selon les résultats microbiologiques, visites à l’urgence et hospitalisations, et selon 14 facteurs de risques relatifs aux complications infectieuses post-BxPTE reconnus dans la littérature médicale. L’urosepsis survenant moins d’un mois post-BxPTE consistait l’issue primaire. Le risque relatif d’urosepsis selon l’antibioprophylaxie a été calculé par régression log-binomiale considérant le coefficient de propension pondéré des facteurs de risques recueillis.

Résultats

Parmi les 2287 patients ayant subi une BxPTE, 1090 ont reçu la ciprofloxacine seule et 1197 une combinaison de ciprofloxacine/fosfomycine. Au total, 14 cas d’urosepsis ont été identifiés. L’incidence d’urosepsis chez les sujets sur ciprofloxacine seule était 1,1 % (12/1090) et a chuté à 0,2 % (2/1197) avec la combinaison ciprofloxacine/fosfomycine, ce qui représente une diminution statistiquement significative (RRa=0,16 ; p =0,021). E. coli était le pathogène le plus commun (12/14), causant 7 bactériémies. Sept sur 12 E. coli étaient résistants à ciprofloxacine, incluant 5 isolats sanguins. Onze sur 12 E. coli ont été détectés chez les patients sur ciprofloxacine seule et ceci inclut tous les E. coli résistants à ciprofloxacine et tous les isolats sanguins. Un cas d’hémoculture positive au B. fragilis a été observé dans le groupe ciprofloxacine/fosfomycine.

Conclusion

La diminution du taux d’urosepsis post-BxPTE avec l’antibioprophylaxie par ciprofloxacine/fosfomycine est statistiquement significative. La fosfomycine semble couvrir la majorité des E. coli résistants à la ciprofloxacine et pourrait potentiellement avoir un effet synergistique pour les souches sensibles. L’antibioprophylaxie par ciprofloxacine/fosfomycine est simple, administrée oralement et évite l’utilisation de l’écouvillon rectal. Avant d’adopter cette antibioprophylaxie systématiquement, d’autres études prospectives sont requises.

Objectifs

L’aponévrose des grand droits (AGD) est le plus souvent utilisé pour constituer les bandelettes autologues pubo-vaginales (BAPV) mais l’incision abdominale qu’elle requiert s’accompagne d’une certaine morbidité. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats fonctionnels et périopératoires des bandelettes pubo-vaginales d’AGD et d’aponévrose du fascia lata (AFL), cette dernière étant hypothétiquement moins morbide.

Méthodes

Les dossiers de toutes les patientes traitées par BAPV pour incontinence urinaire d’effort (IUE) entre 2012 et 2017 dans un centre universitaire ont été revus rétrospectivement. Les patientes étaient divisées en deux groupes : celles dont la bandelette aponévrotique était prélevée au niveau des muscles grands droits (AGD) et celles dont la bandelette aponévrotique était prélevée au niveau du fascia lata (AFL).

Résultats

Cent cinq patientes ont été inclues. Les pertes sanguines estimées étaient plus faibles dans le groupe AFL (91,7 vs 141,6mL ; p =0,04). Il y avait plus de complications de paroi dans le groupe AGD sans que cette différence n’atteigne le seuil de significativité (0 % vs 14,3 % ; p =0,12). Le taux global de complications était comparable dans les deux groupes (52,4 % vs 48,9 % ; p =0,81) mais la proportion de complications Clavien≥2 tendait à être plus élevée dans le groupe AGD (4,8 % vs 20,2 % ; p =0,11). Les complications de paroi représentaient 29,3 % des complications dans le groupe AGD (12/41). Les Résultats fonctionnels était similaires avec des taux de patients sans IUE comparable à 1 an (82,4 % vs 76,4 % ; p =0,74) et à la dernière consultation de suivi (66,7 % vs 65,8 % ; p =0,87) (Tableau 1).

Conclusion

Comparées aux BAPV prélevées au niveau des grands droits, les BAPV prélevées au niveau du fascia lata pour le traitement de l’IUE féminine pourrait s’accompagner d’une moindre morbidité périopératoire en particulier en termes de complications de paroi, sans compromettre les résultats fonctionnels.

Objectifs

La micro-échographie haute résolution est une nouvelle technique ultrasonore 29MHz pour les biopsies de prostate ciblées en temps réel. La résolution micro-échographique de 70 microns permet de visualiser les caractéristiques tissulaires. Il a été démontré que la micro-échographie avait une sensibilité supérieure à l’échographie conventionnelle pour la détection du cancer de la prostate.

Méthodes

Les images de 16 patients ayant subi une prostatectomie radicale après une biopsie de prostate guidée par micro-échographie (ExactVu, Exact Imaging Markham, Canada) ont été utilisées. Les images micro-échographiques de tous les sujets ont été évaluées pour prédire l’extension extra-prostatique à l’aide de l’image caractéristique en halo antérieur/apical et/ou de rétrécissement ou interruptions de la capsule postérieure. Les comptes rendus anatomopathologiques des prostatectomies radicales ont été utilisés comme références.

Résultats

Les comptes rendus anatomopathologiques des pièces de prostatectomies radicales rapportaient une extension extra-prostatique dans 15/32 lobes de prostate chez 11/16 patients. La sensibilité globale pour la détection de l’extension extra-prostatique était de 91 % (10/11 patients) avec des valeurs prédictives positive et négative de 91 % (10/11) et 80 % (4/5 patients) respectivement. En analysant chaque lobe prostatique de façon indépendante, la sensibilité était de 87 % (13/15 lobes) et les valeurs prédictives positive et négative de 87 % (13/15) et 88 % (15/17).

Conclusion

La micro-échographie 29MHz apparaît comme un bon outil prédictif de l’extension extra-prostatique en antérieur comme en postérieur. L’extension extra-prostatique est caractérisée en micro-échographie par un halo épais ou irrégulier le long de la capsule apicale et/ou antérieure, caractéristique n’ayant pas été décrite auparavant en échographie conventionnelle. L’analyse d’une base de données plus importante permettra de corroborer ces résultats.

Objectifs

L’objectif de cette étude était de tester un algorithme pratique basé sur l’IRM multiparamétrique afin de déterminer le type histologique des tumeurs rénales.

Méthodes

Cette étude rétrospective a inclus 40 patients présentant une tumeur rénale avec résultat histologique et une IRM préopératoire. Deux radiologues ont évalué indépendamment chaque critère d’après l’algorithme (T2, T1 dixon in-out , diffusion et séquences post-gadolinium) en retenant un type tumoral comme hypothèse diagnostique. Quelques critères ont été ajoutés (2 quantitatifs) : T2 ratio (ratio signal tumeur/rein normal) et un pourcentage de rehaussement de la tumeur à la phase corticomédullaire. Test du kappa, représentations graphiques d’analyse en concordance multiple et analyses en régression logistique ont permis de déterminer les corrélations inter-observateur et tenter d’identifier des modèles tumoraux et d’éventuels critères plus utiles ou non.

Résultats

La corrélation entre l’hypothèse selon l’algorithme (Tableau 1) et le résultat anatomopathologique était modeste pour les deux lecteurs (65,9 et 58,5 %). De plus, l’algorithme montre une performance également modérée dans une conclusion dichotomique bénin-malin (sensibilité de 80–85,5 % et spécificité de 50–75 %).

Seulement deux modèles IRM semblaient réellement spécifiques et diamétralement opposé, représentant p-RCC (papillaire) et c-RCC (carcinome à cellules claires) (Fig. 1). L’analyse des deux critères quantitatifs ajoutés à l’étude initiale a montré des performances inférieures à celles attendues. Par ailleurs, l’analyse du déphasage n’était pas déterminante pour plusieurs raisons : mauvaise corrélation inter-observateur, jamais prépondérant dans les analyses en régression linéaire logistique et à distance de l’ensemble des critères sur les représentations graphiques selon les analyses en concordance multiples.

Conclusion

Tel que présenté, cet algorithme montre une performance modérée dans l’identification IRM des sous-types histologiques des tumeurs rénales, insuffisante pour remplacer la biopsie en pratique quotidienne.

Objectif

L’aquablation est une technique mini-invasive innovante utilisant un jet d’eau à haute vélocité délivré par une plateforme robotisée. Le traitement est guidé par vision endoscopique et échographique transrectale simultanée. L’avantage par rapport à la RTUP est la rapidité de la résection prostatique ainsi que la préservation de l’éjaculation chez 80 à 90 % des patients.

Méthodes

Un patient de 60 ans s’est présenté pour HBP et rétention urinaire malgré traitement médical. Après rachianesthésie et position de lithotomie une sonde d’échographie endorectale est insérée. Un résectoscope robotique ou « pièce à main » Ch24 est introduit dans l’urètre. En utilisant le logiciel robotique, la planification du traitement est faite délinéant l’angle, la profondeur et les limites de la résection. Un jet d’eau de haute vélocité est déclenché par une pompe activée par la pédale. L’hémostase est réalisée par sonde à 4 voies CH24. Les ballonnets vésical et prostatique sont gonflés à 30cc et 5cc. Un système de traction continu est fixé à la sonde.

Résultats

Le temps de résection était de 4min, avec saignement minimal. À J1, la traction est enlevée et le ballonnet prostatique est dégonflé. Le lavage vésical est arrêté et la sonde urinaire enlevée deux heures plus tard. Le patient est revu à 3 mois, son résidu post-mictionnel est de 50cc, le score IPSS est de 5 et l’index de qualité de vie est de 1. Le débit urinaire maximal est à 17,5ml/sec. La fonction sexuelle et l’éjaculation étaient préservées.

Conclusion

L’aquablation est une technique robotique innovante permettant un traitement chirurgical efficace de l’adénome prostatique. L’apport de la robotique permet une planification et exécution précise du geste chirurgical en utilisant un jet d’eau à haute vélocité.

Objectifs

L’enzalutamide (ENZA) apporte un bénéfice aux hommes atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration (CPRC). ARCHES, étude de phase III en double aveugle versus placebo (PBO), évalue l’efficacité d’ENZA associé à une suppression androgénique (TSA) dans le cancer de la prostate hormono-sensible métastatique (CPHSm). Les résultats rapportés ici portent sur le PSA, marqueur important du cancer de la prostate.

Méthodes

Les patients (pts) CPHSm étaient randomisés en deux groupes (1 :1) : ENZA+TSA ou PBO+TSA, stratifiés selon le volume tumoral et la prise de docétaxel antérieure. Un TSA sans progression radiologique ou augmentation du PSA était autorisé jusqu’à trois mois avant j1 (≤ 6 mois si docétaxel préalable). Le critère principal était la survie sans progression radiologique (rPFS) [lecture centralisée]. Les analyses pré-spécifiées incluaient la rPFS globale et selon le PSA initial, le délai de progression biologique, le délai de résistance à la castration, le taux de PSA indétectable et la réponse du PSA. Le traitement était continué jusqu’à progression ou toxicité non acceptable.

Résultats

Au total, 1150 pts furent randomisés (ENZA+TSA, n =574 ; PBO+TSA, n =576). Les caractéristiques initiales étaient homogènes entre les groupes ; 91 % avaient reçu un TSA antérieur. Le taux médian de PSA était 5,21ng/mL ; le suivi médian était 14,4 mois. L’association ENZA+TSA a significativement amélioré la rPFS, quel que soit le PSA initial. L’association ENZA+TSA a significativement amélioré le délai de progression du PSA et le délai de résistance à la castration. Les proportions de pts avec un PSA indétectable ou une réponse du PSA ≥ 50 % ou ≥ 90 % pendant l’étude étaient plus importantes avec l’association ENZA+TSA. Des évènements indésirables ont été rapportés chez 85,1 % sous ENZA+TSA vs 85,9 % sous PBO+TSA, sans survenue d’évènement indésirable inattendu (Tableau 1).

Conclusion

ENZA+TSA a significativement amélioré la rPFS vs PBO+TSA au stade du CPHSm indépendamment du PSA initial, suggérant l’intérêt prédictif limité du PSA initial chez ces patients dont la plupart avaient reçu un TSA antérieur. ENZA+TSA a significativement amélioré les critères dépendants du PSA. L’analyse de tolérance est cohérente avec le profil connu de ENZA issu des précédentes études.

Objectif

L’auto-transplantation rénale peut être réalisée par différentes voies d’abord. La plus conventionnelle restant l’auto-transplantation par voie ouverte, cette chirurgie invasive est peu pratiquée. Nous présentons ici la technique d’auto-transplantation rénale cœlioscopique robot-assistée avec perfusion intra-corporelle du rein greffé.

Méthodes

Il s’agit d’un patient de 29 ans aux antécédents de réimplantation en Y de l’uretère gauche sur le droite dans l’enfance dans un contexte de reflux vésico-uretéral. Hydronéphrose gauche symptomatique sans sténose identifiée. Test diagnostique par pose de néphostomie per-cutanée positif. Décision d’auto-transplantation laparoscopie robot-assistée endocorporelle pureLa néphrectomie a été réalisée par voie cœlioscopique robot-assistée en décubitus latéral selon la technique habituelle. Le rein a été perfusé par une solution de Custodiol* en intracorporel à l’aide d’une sonde de Fogarty*. Après avoir repositionné le patient en décubitus dorsal, la transplantation a été réalisée par voie coelioscopique robot-assistée selon la technique décrite par notre équipe.

Résultats

La durée opératoire a été de 260min avec une ischémie chaude de 2min et une ischémie « tiède » (rewarming time) de 52min. Les pertes sanguines ont été estimées à 120cc. L’échographie Doppler à J1 était normale. Pas de modification de la créatininémie en post-opératoire. La durée d’hospitalisation a été de 3jours. La sonde JJ a été retirée à J21. À 2 mois, la symptomatologie douloureuse a complètement régressé.

Conclusion

L’auto-transplantation rénale intra-corporelle pure par voie robot-assistée est une technique réalisable et reproductible avec des résultats post-opératoires prometteurs chez des patients sélectionnés pris en charge dans des centres experts. Elle pourrait à terme se positionner comme une alternative à l’iléoplastie.