Évaluation des résultats opératoires et des coûts liés à la mise en place d’une activité d’urétéroscopie souple au sein d’un centre hospitalo-universitaire

25 mai 2017

Auteurs : K. Del Santo, M. Audouin, I. Ouzaid, V. Ravery, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2017, 6, 27, 375-380
Introduction

L’usage croissant de l’urétéroscopie souple (URSS) expose aux problèmes de coûts inévitablement associés à la fragilité de ces endoscopes. Le but de ce travail est de dégager à partir d’un exemple récent les résultats et coûts lors de la mise en place de cette technique.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée de décembre 2012 (date de mise en place de l’activité) à mars 2015 concernant les URSS réalisées dans un CHU français pour pathologie lithiasique. Dans cette analyse, le coût des consommables n’était pas évalué, ni les frais de fonctionnement du bloc opératoire ou d’hospitalisation.

Résultats

Cent quarante et une URSS sur cent treize patients ont été réalisées par sept chirurgiens. Dix-sept casses et pannes ont été répertoriées et ont mené à l’envoi de l’endoscope en réparation. Le taux de casses et pannes était de 12 %. L’ensemble des pannes ont été traitées par un échange standard de l’appareil (dont 4 échanges standards pris sous garantie). Le coût moyen estimé des pannes était de 3600 euros. Cela représente donc un coût moyen par procédure d’environ 625 euros (acquisition plus coût des pannes) sans compter les coûts liés à la stérilisation ou à la désinfection de haut niveau. L’impossibilité de relocaliser les calculs du calice inférieur est associée à un sur-risque de casse (odd ratio  : 2,92 IC95 : [1,02 ; 8,37]).

Conclusion

Cette étude est originale car elle s’intéresse au coût de mise en place d’une technique dans un centre hospitalo-universitaire français. L’usage d’urétéroscope souple à usages uniques pourrait être une source intéressante d’économies lors de la mise en place de cette technique. Ceci reste cependant à évaluer.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La maladie lithiasique est une pathologie touchant environ 12 % de la population française [1]. Elle est à l'origine d'environ 5 milliards de dollars de coûts aux États-Unis [2]. Actuellement, plusieurs types de traitements sont possibles en fonction des caractéristiques du ou des calculs. Les techniques endoscopiques et notamment l'urétéro-réno-scopie souple (URSS) sont au premier plan [3].


L'URSS permet d'avoir un accès direct au cours d'une même séance à l'ensemble des voies excrétrices supérieures. Par ailleurs, elle est associée à une faible morbidité, une courte durée d'hospitalisation [4] et une réduction de la consommation d'antalgiques [5]. Pour les calculs de moins de 2cm, l'URSS est une alternative à la lithotritie extracorporelle (LEC) [6]. Pour les calculs de plus de 2cm, l'URSS peut être utilisée en association avec la NLPC [7]. L'amélioration continuelle des techniques endoscopiques grâces aux évolutions des endoscopes, d'une part, et les sources/fibres lasers, d'autre part, permet le traitement de calculs de volumes plus importants. En effet, dans certains centres experts, elle remplace même la néphrolithotomie percutanée (NLPC) [8].


Par conséquent, l'utilisation et la diffusion de l'URSS sont en constante augmentation [9]. Cependant, cet usage croissant a mis en exergue les problèmes de coûts relatifs à l'entretien et à la maintenance du matériel.


Notre objectif était d'évaluer le coût direct de la mise en place et la maintenance de l'URSS dans un service hospitalo-universitaire français mais également les résultats opératoires.


Matériels et méthodes


L'activité d'URSS pour le traitement des calculs urinaires a été évaluée depuis sa mise en place en décembre 2012 jusqu'à mars 2015 dans un centre hospitalier universitaire français. Cette évaluation comprenait les résultats opératoires, le coût de la mise en place, l'entretien et la sinistralité du matériel.


Technique opératoire et matériel


Les interventions étaient réalisées par de jeunes chirurgiens (C.C.A., P.H.) ayant déjà une expérience de l'urétéroscopie souple durant leur formation initiale. La technique opératoire comprenait une cystoscopie première pour mettre en place un guide dans les cavités excrétrices. L'usage d'une gaine d'accès était systématique. Deux urétéroscopes étaient utilisés : un Flex XC (numérique) et un Flex X2 (fibré) (Société Storz®) dont les mises en service ont été simultanées. Les fibres laser utilisées étaient des fibres laser réutilisables de type Lumenis SlimLine SIS 272 et 365 microns.


Le succès thérapeutique à 3 mois était défini par l'absence de fragments résiduels (stone-free ) ou par des fragments résiduels≤4mm à 3 mois et asymptomatiques à l'imagerie de contrôle (scanner et/ou couple ASP/échographie rénovésicale).


Analyse des coûts


Le coût de l'acquisition et de l'utilisation de l'endoscope était moyenné par le nombre d'intervention (coût des pannes, des casses et de l'investissement initial). Les coûts des consommables (champs, housses, seringues, guides, fibres laser, sondes JJ, gaines d'accès et produit de contraste), les frais de fonctionnement du bloc opératoire, les coûts de séjours d'hospitalisation et le coût du générateur laser étaient exclus de cette analyse.


Les données des casses et des pannes ont été recueillies à partir des bilans du département biomédical du CHU. Le taux de casse était défini par le nombre de casses et de pannes sur le nombre d'utilisation des urétéroscopes. Le coût des casses et pannes était évalué par la société Storz® (France).


Les données cliniques qui comprenaient le type d'intervention, l'indication, les caractéristiques du calcul (topographie, latéralité, densité) et les résultats thérapeutiques ont été relevés à partir du dossier médical de chaque patient.


Analyse statistique


Les potentiels facteurs de risques de sinistralité ont été évalués par odds ratio . Les facteurs étudiés comportaient la localisation calicielle inférieure, l'impossibilité de relocalisation du calice inférieur avant lithotritie, l'expérience de l'opérateur (arbitrairement fixé à vingt-cinq procédures, correspondant à la médiane de procédure par opérateur), la durée opératoire prolongée, l'usage peropératoire du laser. La relation entre les facteurs suspectés et les casses était appréciée par un test de Chi2 ou un test exact de Fisher pour un risque α de 5 % (Logiciel Rversion 3.2.5).


Résultats


Patients et résultats cliniques


Sur la durée de l'étude, cent quarante et une URSS ont été réalisées chez cent treize patients par sept chirurgiens. Chez dix-sept patients, le traitement par URSS entrait dans le cadre d'un suivi lithiasique. Sur l'ensemble, quarante et un patients ont eu un échec d'une LEC préalable et deux patients avaient eu l'URSS pour des fragments résiduels après une NLPC.


Les caractéristiques des calculs prises en charge sont résumées dans le Tableau 1.


Les localisations urétérales et rénales multiples, qui concernaient quarante-sept patients, étaient traitées en première intention par urétéroscopie souple. Six patients sous anticoagulants ont eu une URSS en première intention du fait d'un calcul unique supra centimétrique ou de calculs multiples. Le nombre moyen de calculs par patient était de 1,9. La taille moyenne des calculs pour les adultes et les enfants était respectivement de 11,9mm (extrêmes 5 de à 28mm) et 13,3mm (extrêmes de 8 à 33mm).


Au total, deux cent seize calculs ont pu être traités avec succès (défini comme un patient stone-free ou avec des fragments résiduels inférieurs ou égaux à 4mm à 3 mois et asymptomatiques) par URSS.


Le taux de succès global était d'environ 74,3 %, toute localisation confondue, toute atteinte lithiasique confondue à 3 mois. L'évaluation des fragments résiduels reposait sur le couple ASP/échographie dans environ 70 % des urétéroscopies évaluées à trois mois postopératoire.


Sinistralité


Huit périodes d'indisponibilité des urétéroscopes souples ont été enregistrées sur la période de l'étude. L'urétéroscope fibré était indisponible mensuellement pendant les 6 premiers mois d'usage pour finalement être indisponible tous les 3 mois lors de la deuxième année d'utilisation du matériel. Concernant l'urétéroscope numérique, on dénombre une indisponibilité de 3 mois pendant les 6 premiers mois d'usage pour finalement obtenir une indisponibilité tous les 2 mois lors de la 2e année d'utilisation.


À deux reprises, les périodes d'indisponibilité conjointes et concomitantes des appareils ont duré presque un mois. Au total, dix-sept casses et pannes ont été répertoriées et ont mené à l'envoi de l'endoscope en réparation. Le taux de casses et pannes était de 12 %. Les motifs des indisponibilités sont résumés dans le Tableau 2.


Le nombre de procédures inter-panne était en moyenne pour l'urétéroscope à fibres optiques (Storz Flex X2) de six procédures entre décembre 2012 et octobre 2013, pour atteindre environ trente-cinq procédures à partir d'octobre 2013. La durée moyenne d'utilisation de l'urétéroscope fibré avant panne était de 1600minutes (soit 27h environ). Le délai moyen de réparation était de 3 semaines (extrêmes de 15jours à 3 mois).


Pour l'urétéroscope souple numérique (Storz Flex XC), le nombre de procédures inter-pannes était en moyenne de 9 procédures, la durée moyenne d'utilisation avant survenue d'une panne était de 702minutes (soit environ 12h). Le délai de réparation de l'urétéroscope numérique était en moyenne de 2 mois et demi (extrêmes de 1 à 3 mois).


Analyse étiologique de la sinistralité


Les facteurs étudiés comportaient la localisation calicielle inférieure, la durée opératoire prolongée, l'usage du laser, l'expérience de l'opérateur (avec une limite arbitrairement fixée à 25 procédures) ainsi que l'impossibilité de relocaliser un calcul du calice inférieur pour réaliser la lithotritie. Le Tableau 3 expose les odds ratio pour les différents facteurs étudiés. Seule l'impossibilité de relocaliser est statistiquement significative (p <0,05) au test de Chi2.


Estimation du coût


Le coût moyen à l'achat des urétéroscopes souples est d'environ 17 000 euros. L'ensemble des pannes ont été traitées par un échange standard de l'appareil (dont quatre échanges standards pris sous garantie). Le coût moyen estimé des pannes était de 3600 euros. Cela représente donc un coût moyen par procédure d'environ 625 euros (acquisition plus amortissement du coût des pannes) sans compter les coûts liés à la stérilisation ou à la désinfection de haut niveau. L'ensemble des coûts attribuables à une casse et/ou panne du matériel sont représentés dans le Tableau 2. L'échange standard était la règle pour l'ensemble des réparations du matériel.


On notera cependant onze casses de matériel jusqu'à octobre 2013 pour cinquante-neuf actes effectués contre quatre-vingt-deux sur la période s'étendant d'octobre 2013 à mars 2015 pour six pannes. Les coûts liés à l'usage de l'urétéroscope fibré ont drastiquement diminués sur cette période, contrairement à ceux de l'urétéroscope numérique qui eux sont restés stables dans le temps.


Discussion


Dans le cadre de cette étude concernant une expérience initiale, les taux de succès postopératoires sont conformes à ceux retrouvés dans la littérature [4, 5, 7]. Dans cette étude était estimé uniquement le coût de l'usage de l'urétéroscope souple lors d'une expérience initiale. Cependant, ces coûts ne sont pas le reflet d'audits dans des centres experts [8, 9, 10]. Cet audit ne prend pas en compte bien sûr les éventuels facteurs humains nécessaires à la mise en conformité de l'endoscope, à son retraitement ni à l'usage peropératoire de consommables qui sont à la discrétion du chirurgien et de l'établissement. Ces coûts sont notamment imputables dans le cadre de notre expérience initiale à la sinistralité de ces endoscopes [11, 12], avec une survie en termes d'heures inférieures à certaines données de la littérature [13, 14].


Dans cette série on peut noter une amélioration de la survie des endoscopes et en particulier de l'endoscope fibré dans le temps. Ceci peut s'expliquer à la fois par une meilleure technique opératoire mais également par la mise en place d'une nouvelle technique de stérilisation. Le nombre de casses sur l'urétéroscope numérique est assez stable dans le temps dans notre série, ceci peut être la conjecture de deux facteurs. L'urétéroscope fibré était préférentiellement utilisé pour le traitement des calculs, d'où une utilisation relativement rare de l'urétéroscope numérique. Celui-ci demande également un temps de réparation qui était dans notre série plus élevé que l'urétéroscope fibré, d'où une relative préservation de l'endoscope numérique sur de longues périodes. Ce dernier était alors sollicité sur des patients reportés d'où un probable pic d'usage à l'origine d'une sinistralité. À noter cependant que l'ensemble des casses est survenu pour des lithiases de moins de 20 mm de diamètre. Une autre limite de notre étude est l'absence d'évaluation en parallèle des résultats en termes de stone-free et de préservation du matériel.


Au regard de la littérature l'urétéroscopie souple semble être une technique compétitive sur le plan médico-économique comparée à la NLPC en particulier dans le traitement de calculs de plus de 2cm du rein [15]. En effet, Elias et al. ont permis de mettre en évidence de manière rétrospective qu'il existait plus souvent la nécessité d'un traitement complémentaire de « second look » après NLPC par rapport à l'urétéroscopie souple pour le traitement de calculs du rein de taille comprise entre 2 et 3cm. Ces traitements complémentaires sont à l'origine d'un surcoût. La NLPC permettait cependant l'acquisition d'un statut avec des fragments de moins de 2mm plus fréquemment que l'urétéroscopie souple. Dans cette étude, il s'agissait par contre d'une estimation globale du coût des procédures (utilisation de consommable spécifique, retrait des sondes JJ, etc.). De plus, concernant les complications postopératoires, l'urétéroscopie souple est considérée comme une procédure ayant une faible morbi-mortalité [16] contrairement à la NLPC [17]. Les coûts liés aux complications postopératoires sont donc plus importants en cas de NLPC, ce qui devrait entrer en compte dans l'évaluation globale des techniques de NLPC et d'urétéroscopie souple.


Un certain nombre de mesures peuvent être prises afin de diminuer les coûts liés à la pratique de l'urétéroscopie souple et ceux-ci dès la mise en place de la technique. Un choix peut être réalisé dans l'équipe afin de restreindre en début d'acquisition de la technique le nombre d'opérateur [18]. Cependant, cela se heurte à la nécessité de formation sur ce matériel. Dans notre pratique, nous avons résolu ce dilemme en encadrant les procédures par un senior spécialisé dans le domaine de l'endo-urologie. Une des limites de cette étude est l'établissement d'un lien entre le descriptif de la panne et la ou les manipulations ayant entraîné cet état de fait. À noter que l'impossibilité de relocaliser des calculs du calice inférieur pour lithotritie était associée dans notre série à un sur-risque de casse, contrairement à Lasselin et al. [19]. L'effectif réduit de notre série n'a cependant pas permis de mettre en évidence un lien entre l'expérience de l'opérateur et la sinistralité des endoscopes ou de lien entre la durée opératoire et cette sinistralité. Cependant la nature différente des casses peut également être à l'origine d'une discordance entre les résultats de ces deux séries.


Chapman et al. [20] ont permis de mettre en évidence une réduction des coûts sur un an liés à la sinistralité des urétéroscopes souples grâce à l'utilisation de fibres à usages uniques. Par ailleurs, l'usage de fibres réutilisables entraîne également un coût direct lié à la stérilisation du matériel et à la consommation de ressources humaines [21].


L'implication de l'équipe de bloc dans le circuit de désinfection ou de stérilisation de l'endoscope [22] est également une mesure importante permettant de réduire le risque de casse lors des manipulations en dehors de la salle d'opération, de même que le stockage des endoscopes [23]. Ceci semblerait également être le cas dans notre pratique en changeant de produit de désinfection de haut niveau.


Avec de telles mesures les urétéroscopes souples peuvent actuellement être utilisés au regard de la littérature entre 70 et 100heures sans nécessité de réparations [13]. Cependant, même dans des conditions optimales l'entretien de ce matériel peut être coûteux [18].


Conclusion


Il est intéressant de noter que cette étude est originale car elle s'intéresse au coût de mise en place d'une technique dans un centre hospitalo-universitaire français. Elle se heurte cependant à de nombreuses limites notamment du fait de son caractère rétrospectif et d'un effectif limité. L'estimation des coûts reposait sur l'évaluation pécuniaire du dommage réalisée par la société Storz® et non par une société indépendante (contrat d'entretien). L'étiologie exacte des sinistralités ne peut être identifiée de façon formelle pour l'ensemble des casses. De même l'appréciation des résultats par opérateur est également limitée par la multiplicité des opérateurs au vu d'un effectif modeste. Cependant, ceci permet à cette étude une pertinence clinique qui prend son sens dans le cadre d'une structure ayant vocation à former différents opérateurs. La plupart des études de coût réalisées ne tiennent compte de cette période initiale et s'intéressent finalement à l'amortissement des coûts par l'usage. Cela souligne l'importance de programmes de formation spécifique à la fois pour les opérateurs et l'équipe paramédicale. Il serait intéressant de s'intéresser aux coûts globaux et comparatifs des techniques d'urétéroscopie souple et de NLPC notamment en termes de séjours hospitaliers et de consultations [17]. De même, l'usage d'urétéroscope souple à usage unique pourrait être une source intéressante d'économies lors de la mise en place de cette technique. Ceci reste cependant à évaluer.


Déclaration de liens d'intérêts


K. Del Santo, M. Audouin, I. Ouzaid, V. Ravery déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


O. Traxer déclare être consultant pour Coloplast, Olympus, Rocamed, Boston Scientific, et EMS.




Tableau 1 - Caractéristiques des calculs traités par urétéroscopie souple.
Nombre de patients , n  113 
Nombre d'interventions , n  141 
Nombre de séances par patients , n (%)    
87 (77 %) 
24 (21,3 %) 
2 (1,7 %) 
Nombre de calculs , n  216 
Taille, mm, moyenne, (écart-type)    
Adultes  11,9 (5,8) 
Enfants  13,3 (9,3) 
Procédures avec calculs uniques , n (%)   68 (48,1 %) 
Uretère lombaire  25 (17,7 %) 
Pelvis rénal (bassinet)  18 (12,7 %) 
Calice inférieur  25 (17,7 %) 
Procédures avec calculs multiples , n (%)   73 (51,9 %) 
Rénaux  58 (41,2 %) 
Rénaux et urétéraux  13 (9,3 %) 
Urétéraux  2 (1,4 %) 
Durée opératoire moyenne, (écart-type)   97min (40,1) 
Durée médiane de séjour en jours (extrêmes)   2 (0-25) 





Tableau 2 - Récapitulatif des casses et pannes sur les différents appareils.
Date de panne  Description de la panne de l'urétéroscope fibré  Coût de la réparation ou de l'échange standard (TTC) 
24/01/2013  Perte étanchéité  4748,12 € 
15/03/2013  Perte étanchéité  3348,80 € 
11/04/2013  Défaut de coaptation du raccord lumière 
16/05/2013  Perte étanchéité gaine  3205,28 € 
10/07/2013  Perte étanchéité gaine  3348,80 € 
23/09/2013  Perte étanchéité gaine 
14/10/2013  Perte étanchéité gaine  4215,90 € 
  Coût des réparations et E/S en 2013  18 866,90 € 
 
14/03/2014  Lésion de la gaine distale 
02/05/2014  Perte étanchéité gaine  3216,00 € 
16/09/2014  Perte étanchéité gaine Angles de béquillage endommagés, béquillage détendu  3360,00 € 
  Coût des réparations et E/S en 2014  6576,00 € 
  Coût TOTAL des réparations et E/S pris en maintenance  25 442,90 € 
Date de panne  Description de la panne de l'urétéroscope numérique  Coût de la réparation ou de l'échange standard (TTC) 
14/02/2013  Perte étanchéité gaine  818,00 € 
28/02/2013  Gaine d'introduction défectueuse  3031,86 € 
27/06/2013  Problème d'image lors du branchement au générateur 
30/09/2013  Perte étanchéité gaine  11 000,00 € 
  Coût des réparations et E/S en 2013  14 849,86 € 
 
21/02/2014  Perte étanchéité gaine  3042,00 € 
06/06/2014  Perte étanchéité gaine, Béquillage défectueux, Capteur CCD défectueux (tir laser)  9769,20 € 
06/10/2014  Perte étanchéité gaine  820,80 € 
  Coût des réparations et E/S en 2014  13 632,00 € 
  Coût TOTAL des réparations et E/S pris en maintenance  28 481,86 € 



Légende :
Les échanges standard pris sous garantie n'ont pas de prix indiqués.



Tableau 3 - Analyse rétrospective des facteurs de risque de casse des urétéroscopes souples fibrés et numériques.
Facteurs analysés  Odds ratio  
Localisation calicielle inférieure  0,29 IC95 : [0,08 ; 1,08] 
Durée opératoire prolongée  0,47 IC95 : [0,06 ; 3,82] 
Usage du laser  1,69 IC95 : [0,36 ; 7,83] 
Expérience de l'opérateur (> 25 procédures)  0,85 IC95 : [0,24 ; 3,33] 
Impossibilité de relocalisation calicielle  2,92 IC95 : [1,02 ; 8,37] 




Références



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