Étude de la fonction sexuelle à long terme après curiethérapie pour un cancer localisé de la prostate

25 avril 2010

Auteurs : N. Marçon, L. Cormier, D. Peiffert, P. Mangin
Référence : Prog Urol, 2010, 4, 20, 284-291
Introduction

L’objectif de cette étude a été de déterminer l’incidence de la préservation de la fonction sexuelle au long cours chez les patients traités par curiethérapie en utilisant un auto-questionnaire validé et déterminer le rôle des différents paramètres cliniques et thérapeutiques.

Matériel et méthode

De décembre 1999 à juin 2002, 157 patients traités consécutivement par curiethérapie prostatique ont été retenus pour l’étude. Un questionnaire de l’EORTC le « QLQ C30 » adjoint du module « PR25 » leur a été soumis avant traitement et au second trimestre 2007. Cent vingt-huit patients ont renvoyé leur questionnaire (81,5 %). L’analyse statistique s’est faite sur 64 patients. La médiane de suivi a été de six ans (±0,57 an). Les paramètres pouvant interférer avec la fonction sexuelle ont été évalués : âge, volume prostatique, co-morbidité, hormonothérapie adjuvante, D 90, V 150 et V 240. L’analyse statistique s’est faite en mode univarié selon la procédure d’Anova et Chi2 et en mode multivarié (régression logistique), la variable étudiée étant « conservation d’une activité sexuelle Oui/Non ».

Résultats

Le taux de conservation de la fonction sexuelle a été de 64 %. Aucune variable pouvant expliquer la perte de la fonction sexuelle n’est ressortie statistiquement significative (p <0,05). La variable la plus informative dans l’analyse statistique fut la D 90 mais qui est apparue comme non significative vraisemblablement par un manque de puissance (p =0,08 en analyse univariée et p =0,2 en analyse multivariée).

Conclusion

La curiethérapie de prostate a préservé la fonction sexuelle au long cours dans 64 % (chez les 64  patients analysés) et s’inscrit donc comme une option intéressante pour les patients souhaitant la conserver.




 




Introduction


La dysfonction érectile est une des séquelles les plus fréquentes chez les patients traités d'un cancer localisé de la prostate malgré le développement de techniques chirurgicales permettant une meilleure préservation des bandelettes vasculonerveuses (cœlioscopie robot assistée) et les possibilités d'irradiation conformationnelle tridimensionnelle [1]. Depuis moins de dix ans, existe en France la curiethérapie prostatique comme alternative aux traitements standards que sont la chirurgie et l'irradiation externe pour la prise en charge des cancers de bon pronostic (PSA<10ng/ml, score de Gleason<7 et volume prostatique<50ml). Ce choix thérapeutique est déterminé par le stade tumoral, l'âge du patient et l'existence de co-morbidités par ailleurs, mais également par les préférences du thérapeute et du patient. Le patient peut donc devenir un acteur décisionnel et opter pour le traitement qui augmente ses chances de préserver sa fonction sexuelle. Pour éclairer le choix du patient, il est donc indispensable d'avoir des données de la littérature pour le renseigner sur les conséquences sexuelles de chaque option thérapeutique.

L'étiologie de la dysfonction érectile est souvent multifactorielle et dépend du type de traitement qu'il faut inclure dans les données personnelles de chaque patient (antécédents, facteurs de risque de dysfonction érectile, contexte psychologique).

La définition des troubles sexuels nécessite d'être consensuelle afin de pouvoir comparer les études entre elles. Nous avons retenu celle du National Institute of Health (NIH) des États-Unis : « C'est l'impossibilité réelle d'obtenir et de maintenir une érection suffisante pour permettre un rapport sexuel suffisant ». La sexualité masculine ne se limite pas à une capacité érectile, mais comprend également d'autres paramètres comme la libido, la satisfaction de l'acte sexuel, l'importance et la rigidité de l'érection, l'intérêt porté à la sexualité... qui sont autant de paramètres à prendre en compte par les instruments de mesure de la sexualité.

Nous avons étudié dans ce travail la qualité de vie sexuelle d'une série de 157 patients consécutifs traités d'un cancer localisé de prostate de bon pronostic par curiethérapie à l'iode 125 au centre Alexis-Vautrin (CAV) entre 1999 et 2002. L'évaluation de la qualité de vie sexuelle a été faite par le module PR25 du questionnaire de l'EORTC QLQ C30. Nous avons étudié avec un recul moyen de six ans quel était l'impact sur la fonction sexuelle de la curiethérapie de prostate et quelles pouvaient être les variables pouvant expliquer la survenue d'une dysfonction érectile.


Matériel et méthode


Les patients


De décembre 1999 à juin 2002, 157 patients ont été traités au CAV pour un adénocarcinome de prostate localisé par curiethérapie. Plusieurs opérateurs ont été impliqués au cours de ces trois années. Tous les patients ont eu une histologie préthérapeutique.

Les critères d'inclusion retenus pour la curiethérapie ont été :

une espérance de vie supérieure à dix ans ;
une PSA inférieur à 10ng/ml ;
un volume prostatique inférieur à 50–60cm3 ;
un score de Gleason inférieur à 7 ;
une lésion classée inférieure à T2B (strictement).

Tous les patients avaient reçu lors de la consultation avec le curiethérapeute un questionnaire de l'EORTC QLQ C30 assorti du module PR25.

Ce module PR25 de l'EORTC qui nous a intéressé particulièrement dans notre travail, étudie les effets secondaires liés aux traitements du cancer de prostate localisé en termes de qualité de vie. Il comprend 25 questions que l'on regroupe en quatre thèmes :

symptômes urinaires (neuf items) ;
symptômes digestifs (quatre items) ;
symptômes liés au traitement (six items) ;
fonction sexuelle (six items).

Ce questionnaire a été complété par quatre questions concernant la fonction érectile et l'éjaculation dans sa version renvoyée aux patients en 2007.

La médiane de suivi est de six ans (±0,57 an), avec des extrêmes de 4,9 ans à 7,3 ans.


La curiethérapie


Les patients ont tous été implantés au CAV. La technique utilisée a été celle de l'implantation en temps réel sous contrôle échographique et mise en place d'implants permanents. L'isotope utilisé a été à chaque fois l'iode 125 comme dans tous les autres centres français.

Les paramètres de dosimétrie correspondaient à ceux préconisés par le task group 43 (TG43) de l'American Brachytherapy Society [2]. Sous contrôle échographique endorectal et dosimétrique peropératoire, les sources ont été implantées selon les contraintes suivantes :

une dose délivrée à 90 % de la prostate (D 90)=180Gy et à 30 % de l'urètre (U30) inférieur à 200Gy ;
75 % des grains en périphérie ;
un volume rectal recevant moins de 160Gy (RV160) inférieur à 1,6cc.

Les données de la dosimétrie peropératoire échographique ont été comparées à celles d'un scanner réalisé un mois après. Tous les patients ont été suivis tous les six mois (examen clinique et PSA). Le nombre de grains implantés était déterminé selon les abaques de la méthode Pro-Seed®. Les mesures de dosimétrie, dans notre étude, recueillaient la D 90, la V150 (volume de la prostate qui reçoit 100 % de la dose prescrite) et la V240 (volume de la prostate qui reçoit 240 % de la dose prescrite) ont été relevées sur le scanner réalisé à un mois de l'implantation.


Mesure et évaluation de la fonction sexuelle


Nous avons utilisé le questionnaire de l'EORTC d'évaluation de la qualité de vie des patients atteints d'un cancer validé en langue française comportant 30 items (QLQ C30). Le module PR25 spécifique au cancer localisé de la prostate [3] lui a été adjoint (voir Annexe A). La partie étudiant la fonction sexuelle regroupe six items et s'intéresse à la qualité de vie sexuelle donc à des symptômes éprouvés par le patient plutôt que sur la qualité de la fonction érectile comme le font beaucoup d'autres questionnaires (le questionnaire International Index Of Erectil Function [IIEF] étant le plus connu et le plus utilisé). À chaque question étaient proposées quatre réponses notées de un à quatre, respectivement : « Pas du tout ; un peu ; assez ; beaucoup ». Il n'existe pas de scoring validé de la fonction sexuelle pour ce module PR25 et nous avons retenu comme étant des patients avec une fonction sexuelle conservée ceux qui ont répondu 2, 3 ou 4 à la question numéro 21 (« Avez-vous eu une activité sexuelle quelconque (avec ou sans rapport) ? »).

Afin de mieux préciser la fonction sexuelle après la curiethérapie, nous avons complété le module PR 25 renvoyé aux patients par quatre questions beaucoup plus ciblées et notamment introduisant la notion d'érections pharmacologiques, induites par les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5, qui, à notre sens, a permis de ne pas sous-évaluer les patients ayant une fonction sexuelle diminuée mais préservée.

Plusieurs paramètres ont été pris en compte lors de l'évaluation de la fonction sexuelle. Ils étaient définis comme des variables pouvant interférer avec la fonction sexuelle soit de novo soit en majorant les effets délétères de la curiethérapie. Il fallait distinguer les variables liés au patient et à son cancer prostatique de celles liées au traitement.

Concernant les variables imputables au patient nous avons retenu, conformément aux différents travaux parus notamment ceux de Merrick et al. en 2002 et 2005 [4, 5] :

PSA ;
stade clinique ;
score de Gleason ;
facteurs de risque de dysfonction érectile : HTA, diabète, tabagisme ;
âge ;
volume prostatique ;

En ce qui concernait le traitement, ont été retenues comme variables pouvant interférer avec la fonction sexuelle :

volume de planimétrie ;
D 90 ;
V150 ;
V240 ;
hormonothérapie adjuvante.

Les données des patients sont résumées dans le Tableau 1.

L'hormonothérapie préthérapeutique a été administrée chez les patients nécessitant une réduction de volume prostatique afin de pouvoir bénéficier de la curiethérapie (volume prostatique inférieur à 50cm3). Ce traitement pouvait être de trois ordres : anti-androgène seul, analogue de la LHRH seul ou l'association des deux. Ce choix a été laissé à l'opérateur en fonction des données cliniques de chaque patient et de l'intervalle entre le diagnostic et l'implantation avec une durée moyenne de traitement de six mois (Tableau 2, Tableau 3 et Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Représentation graphique des odd-ratios (FR DE=facteur de risque de dysfonction érectile).




Analyse statistique


Le but de l'analyse statistique a été d'expliquer quelles étaient les variables statistiquement significatives qui pouvaient permettre de comprendre pourquoi certains patients conservaient leurs érections et d'autres non. Les données pour l'évaluation ont été recueillies avant traitement et au troisième trimestre 2007.

La première étape a été de définir quelles variables devaient être prises en compte pour expliquer la conservation ou non de la fonction sexuelle comme nous l'avons vu au chapitre précédant.

Dans une seconde étape, nous avons réalisé un analyse univariée selon la procédure d'Anova ou la variable qualitative était la conservation des érections ou non et les variables dépendantes étaient l'âge, le volume prostatique, la D 90, la V150 et la V240. Pour chacune des analyses, le p a été considéré comme significatif si inférieur à 0,05.

Un test de Chi2 ou un test exact de Fischer a été effectué entre les variables « conservation des érections : Oui/Non » et « hormonothérapie préthérapeutique : Oui/Non » et entre les variables « conservation des érections : Oui/Non » et « facteur de risque de dysfonction érectile Oui/Non ». Pour chacune des analyses, le p a été significatif si inférieur à 0,05.

Il a été effectué une régression logistique modèle plein ou la variable à expliquer ou dépendante était « conservation des érections Oui/Non » et les variables explicatives ou indépendantes étaient : « âge » ; « recul » ; « D 90 » ; « volume prostatique » ; « hormonothérapie préthérapeutique : Oui/Non » et « facteur de risque de dysfonction érectile Oui/Non ».


Suivi carcinologique


Les patients ont été revus en consultation avec un dosage de PSA à un, trois, six, 12, 18, 24 mois du traitement puis la périodicité de la surveillance devint annuelle.


Résultats


Les patients


Cent cinquante-sept patients ont été inclus initialement. Trente-sept questionnaires manquaient pour l'évaluation initiale. Sur les 120 patients dont les données furent exploitables, 70 avaient des érections lors de leur inclusion (58,3 %).

Cent vingt-huit patients ont renvoyé leur questionnaire en 2007 (taux de réponse=81,5 %). Sept questionnaires n'ont pas été exploitables car il manquait l'identité du patient. Sur les 121 questionnaires exploitables, 66 patients ont conservé leur érection (54,5 %). Dix patients sont décédés entre les deux évaluations (cause non précisée).

Nous avons retenu sur les 70 patients ayant des érections initialement, ceux qui avaient procédé au renvoi de leur questionnaire en 2007 soit 64 patients dont nous nous sommes servis pour l'analyse statistique.


Taux de conservation des érections


Ce taux a été calculé à partir des patients ayant des érections lors de leur inclusion et qui ont pu être réévalués en 2007, soit une population de 64 patients. Ce taux est de 64 % (n =41).


Analyse des variables


En analyse univariée (procédure d'Anova) ou multivariée (régression logistique), il n'est pas ressorti de variable statistiquement significative pouvant expliquer la conservation ou non des érections.

Selon le modèle utilisé en régression logistique, pas à pas ou modèle plein, la variable qui est apparue la plus proche de la significativité est la D 90 (p =0,02 en modèle plein et p =0,09 en modèle pas à pas) et l'on peut se poser la question de sa significativité avec une population plus importante.

Les données de dosimétrie prostatique n'ont pas été des variables statistiquement significatives entre les groupes avec ou sans érection, néanmoins en analyse univariée on a l'impression que les D 90 et V150 ont été des variables assez proches de la significativité pour la conservation ou non des érections. Ces constatations n'ont pas été retrouvées en analyse multivariée.

La présence ou non de facteurs de risques de dysfonction érectile (HTA, tabac, diabète), l'hormonothérapie préthérapeutique et l'âge au moment du traitement n'étaient pas liés à survenue d'une dysfonction érectile.

Toutes ces variables avaient une distribution normale.


Résultats carcinologiques


Les résultats carcinologiques ont fait l'objet d'un travail précédemment publié. La proportion de patients en situation d'échec biochimique ou métastatique était de 2,7 % à cinq ans [6].


Discussion


À notre connaissance il n'y a eu que trois études s'intéressant à la fonction sexuelle après curiethérapie avec un recul aussi important de six ans. C'est l'un des points fort de notre travail. Ces trois études figurent dans le Tableau 4.

En effectuant une revue de la littérature, on s'est aperçu que nos résultats sont meilleurs que ceux qui ont pu être retrouvés dans les plus grandes séries. Cependant, il faut garder un certain degré de modération du fait que le traitement initial fût plus agressif dans ces séries américaines, l'association de la curiethérapie avec la radiothérapie étant plus courante. En revanche, notre série a été moins importante en nombre de patients inclus. Le suivi a été comparable. Nous voyons que les outils d'évaluation de la fonction sexuelle ne sont pas consensuels. Les questionnaires développés de façon individuelle par quelques centres (travaux de Stock et Wallner) n'ont pas permis de les utiliser de manière précise (absence de validation par la communauté scientifique) et ont rendu délicates leur interprétation et leur comparaison avec les séries utilisant des autoquestionnaires validés (IIEF ou EORTC QLQ C30 PR25 [Matériel complémentaire, Fig. S1]).

Notre travail n'a pas permis d'identifier de variable pouvant expliquer pourquoi certains patients ont conservé des érections et d'autres non. Néanmoins peu d'études sont arrivées à conclure sur ce sujet en analyse multivariée. Il semble ressortir que l'âge, le V100 et la présence d'un diabète ont été impliqués dans la survenue d'une dysfonction érectile mais cela uniquement en analyse univariée et pour des séries de patients plus importantes [5, 11].

L'hormonothérapie préthérapeutique temporaire n'a pas été délétère avec un recul de six ans sur la fonction sexuelle. Cela peut suggérer une inclusion de patients plus large dans ses indications avec peut-être à l'avenir la possibilité de traiter des patients avec un volume prostatique plus important. En effet, la réduction de volume permise par l'hormonothérapie autorise de traiter des patients avec un volume prostatique supérieur à 50–60cm3 sans arrière-pensée d'un effet délétère sur la fonction sexuelle.

Concernant la curiethérapie, les études s'accordent pour mettre en cause la dose reçue par l'urètre bulbaire et la racine des corps caverneux comme étant un facteur de risque de dysfonction érectile [14], le mécanisme étant les lésions radiques des artérioles caverneuses. La dose reçue par les bandelettes vasculonerveuses ne semble pas, en revanche, être impliquée dans ce phénomène [15].

Les valeurs de dosimétrie n'ont pas eu d'effets négatifs sur la fonction sexuelle. Nous retenions comme D 90 à l'implantation la valeur de 180Gy, la plupart des autres équipes ne délivrant que 140 à 160Gy. La D 90 n'a pas été retenue comme statistiquement significative en analyse uni- ou multivariée sur la conservation de la fonction sexuelle que ce soit dans notre travail ou celui d'autres centres. En revanche, la dose reçue par la région bulbaire proximale ou la région crurale proximale le sont [16]. Ces variables n'étaient pas recueillies en routine dans notre centre sur le scanner dosimétrique à un mois de l'implantation mais leur étude et leur connaissance pour les futures implantations permettraient de l'optimiser et ainsi d'améliorer encore le taux de conservation des érections.

Il n'y pas eu d'effet « courbe d'apprentissage » puisque le recul n'a pas eu de retentissement sur le taux de conservation des érections. Ce recul, étudié dans l'analyse multivariée, s'est étalé entre 1999 et 2002 correspondant aux limites temporelles de l'inclusion. Le protocole d'implantation n'a pas été modifié au cours de ces trois années.

L'« effet temps » n'a pas été pris en compte dans l'analyse statistique, ce qui fut peut être une des faiblesses de notre travail. Cet « effet temps » se traduit par la perte naturelle de la fonction érectile liée au vieillissement physiologique de l'homme du fait de la carence en testostérone et du déficit de vascularisation des corps caverneux [17]. Notre travail n'a pas tenu compte de la proportion des patients qui auraient eu une dégradation de leur fonction sexuelle, indépendamment de la curiethérapie.

La prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 a été rapportée chez cinq patients avec des résultats probants sur la fonction sexuelle. Compte tenu du faible effectif de ces patients nous n'avons pas retenu de les inclure dans l'analyse statistique.


Conclusion


La dysfonction érectile après curiethérapie de prostate est un processus multifactoriel impliquant des causes organiques (lésions nerveuses, lésions vasculaires conséquentes de l'irradiation interstitielle) et des causes psychologiques conséquentes de la découverte du cancer et de sa prise en charge. Après une prostatectomie radicale, la dysfonction érectile a pu être imputée aux lésions des bandelettes vasculonerveuses [18], or la dose reçue par celles-ci après curiethérapie n'a pas démontré avoir un impact [19].

D'autres variables sont donc à mettre en cause. Il y a certes la perte de la qualité érectile avec le vieillissement et également, comme nous l'avons vu plus haut, la dose reçue par la région bulbaire proximale et la région crurale proximale. Notre étude n'a pas permis d'identifier d'autres variables intervenant sur la perte de la fonction érectile mais le taux de conservation des érections reste satisfaisant (64 %) dans notre pratique ce qui nous oriente à proposer cette technique, si les critères d'inclusion carcinologiques sont respectés, aux patients soucieux de conserver leur fonction sexuelle.

Notre travail a eu le mérite d'avoir utilisé pour la première fois un auto questionnaire validé internationalement dans l'étude de la fonction sexuelle après curiethérapie prostatique. Le développement d'un manuel de scoring du module PR 25 n'existe pas encore. La qualité des érections reportée par le praticien diffère parfois de la qualité de vie sexuelle perçue par le patient. L'existence d'un manuel de scoring permettra une plus grande diffusion de celui-ci et surtout permettra de comparer les futures études entre elles.



Annexe A. Matériel complémentaire


(312 Ko)
  



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques des 157 patients inclus (DE=dysfonction érectile).
  Médiane  Écart-type 
Âge (années)  66,34 [54–78]  6,03 
PSA (ng/ml)  7,37 [2,1–12,3]  2,44 
Volume prostatique (cm3 37,16 [13–69]  11,52 
Score de Gleason  5,03 [3–7]  1,25 
Stade clinique  n  
T1C  107  68,15 
T2A  42  26,75 
T2B  5,1 
 
Hormonothérapie prétherapeutique 
Oui  31  19,74 
Non  126  80,26 
 
Statut marital 
Marié  130  82,8 
Veuf  5,7 
Célibataire  5,1 
Divorcé  10  6,4 
 
Facteurs de risque DE 
Oui  91  58 
Non  66  42 





Tableau 2 - Caractéristiques des 64 patients retenus pour l'analyse statistique.
Paramètres  Global (n =64) 
Érections conservées (n =41) 
Érections perdues (n =23) 
p  
  Médiane  Écart-type  Médiane  Écart-type  Médiane  Écart-type   
Âge  65,9 [54,6–78,3]  5,74  66  6,64  66  6,64  0,7873 
PSA (ng/ml)  6,95 [1–15]  2,45  6,72  1,83  6,83  1,97  – 
Volume prostatique (cm3 37 [13–69]  11,57  40  11,93  32  11,56  0,0977 
Hormonothérapie  n     n     n      
Oui  13 (20,31 %)    10 (24,39 %)    3 (13,04 %)    0,8513 
Non  51 (79,69 %)    31 (75,61 %)    20 (86,96 %)    0,4340 
 
Facteur de risque DE 
Oui  32 (50 %)    19 (46,34 %)    13 (56,52 %)    0,3464 
Non  32 (50 %)    22 (53,66 %)    10 (43,48 %)    0,1511 
 
Dosimétrie 
D 90  167,72 [118–225]  20,1  168  19,6  162  20,12  0,0845 
V150  18,7 [3,37–42,74]  9,21  19,27  9,41  15,51  8,18  0,0598 
V240  36,62 [2,5–56]  10,53  35  11,18  38  9,44  0,5890 





Tableau 3 - p et odd-ratios en analyse multivariée.
Intervalle de confiance 95 % 
Variable  p   Borne inf.  Borne sup.  Moyenne 
Âge  0,988  0,896  1,114  0,999 
Recul  0,824  0,390  3,221  1,125 
D 90  0,231  0,988  1,058  1,021 
Volume prostatique  0,354  0,974  1,083  1,025 
Facteurs de risques DE  0,542  0,430  5,098  1,463 
Hormonothérapie préthérapeutique  0,403  0,084  2,320  0,502 



Légende :
DE : dysfonction érectile



Tableau 4 - Comparatifs des différentes études sur la fonction sexuelle après curiethérapie.
Étude  Suivi moyen (ans)  Patients  Patients FS+  Traitement  Évaluation  Taux 
Wallner et al., 1996 [7 92  56  I 125  Questionnaire propre  86 % 
Zelefsky et al., 2000 [8 248  176  I 125  RTOG  71 % 
Potters et al., 2001 [9 1166  482  I 125 ou Pd 103±RT  Définition NIH  52,70 % 
Stock et al., 2001 [10 416  313  I 125 ou Pd 103±Hor.  Questionnaire propre  30 % 
Bladou et al., 2003 [11 260  122  I 125  Questionnaire propre  67,70 % 
Merrick et al., 2005 [12 226  128  I 125 ou Pd 103±RT  IIEF  50,50 % 
Nancy, 2007  157  64  I 125  EORTC QLQ PR 25  64 % 
Merrick et al., 2009 [13 226  128  I 125  IIEF-6  55,60 % 



Légende :
RT : radiothérapie, Hor. : hormonothérapie, FS+ : fonction sexuelle conservée en préthérapeutique.


Références



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