Etude de la cristallurie des sujets diabétiques

02 septembre 2005

Mots clés : Acide urique, Cristallurie, diabète, urolithiase, sexe.
Auteurs : MBARKI M., JABRANE J., OUSSAMA A., DAUDON M
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 420-426
Introduction: Le diabète, en particulier dans sa forme non insulino-dépendante, est une pathologie en pleine expansion dans les pays industrialisés et dans les pays émergents. La prévalence de la lithiase dans la population diabétique a été évaluée récemment à 21%, soit plus du double de la prévalence de la lithiase dans la population générale. D'autres études ont souligné la fréquence élevée des calculs d'acide urique chez les lithiasiques diabétiquesdans cette population particulière. Notre travail s'est attaché à vérifier si les patients diabétiques présentaient une cristallurie particulière les prédisposant plus à la lithiase urique qu'à d'autres formes de lithiase, ce qui pourrait permettre de détecter ce risque et de proposer des mesures thérapeutiques pour prévenir la lithiase. Matériel et Méthode: Les premières urines du réveil de 208 patients diabétiques ont été examinées en microscopie optique à polarisation pour rechercher et identifier une éventuelle cristallurie. Les patients ont été répartis en 3 classes d'âge: moins de 40 ans, de 40 à 59,9 ans et 60 ans ou plus. Les résultats sont exprimés en espèce cristalline majoritaire.
Résultats : La fréquence globale de cristallurie était de 29,8%, soit environ deux fois inférieure à celle observée dans la lithiase calcique. Cependant, le profil cristallogène était très particulier puisque 61,3% des cristalluries étaient de nature purique. Les cristalluries d'acide urique étaient deux fois plus fréquentes chez la femme que chez l'homme (66% contre 33,3%, p < 0,05). Le pH moyen des urines des sujets diabétiques était de 5,5, c'est-à-dire significativement plus acide que celui des sujets normaux ou lithiasiques calciques. Le pH était corrélé négativement à l'âge des patients, diminuant de 5,54 chez les sujets âgés de moins de 40 ans à 5,3 dans le groupe de 60 ans et plus (p < 0,05). Le pH moyen des urines cristalluriques était significativement plus acide que celui des urines sans cristaux (pH 5,2 ± 0,46 contre 5,5 ± 0,67, p < 0,01).
Conclusion : Les diabétiques ont un pH urinaire acide qui s'abaisse encore avec l'âge, ce qui favorise la cristallurie d'acide urique, particulièrement fréquente chez la femme. La prévalence élevée de la cristallurie urique et la proportion élevée de calculs d'acide urique rapportée par ailleurs chez les femmes lithiasiques diabétiques suggèrent que les femmes sont plus exposées que les hommes à développer une lithiase urique en cas de diabète. L'étude de la cristallurie pourrait être utile pour détecter ce risque et proposer des mesures préventives. Des études complémentaires sont nécessaires pour identifier les facteurs de l'hypersensibilité des femmes au risque de lithiase urique en cas de diabète et pour vérifier si un bon contrôle du diabète permet de réduire le risque cristallogène.



La cristallurie est l'expression d'une sursaturation excessive des urines. Elle peut être mise à profit pour dépister certaines pathologies et apprécier les anomalies urinaires lithogènes chez les patients souffrant de lithiase rénale ou susceptibles de développer une lithiase. Werness [36] a bien montré que la nature et l'abondance de la cristallurie étaient différentes dans des pathologies comme l'hyperparathyroidie primaire avec et sans lithiase, l'hyperoxalurie primaire ou la lithiase calcique idiopathique récidivante. Récemment, l'intérêt clinique de déterminer le volume cristallin a été rapporté dans le suivi des patients cystinuriques pour la détection du risque de récidive lithiasique [8] et il a été montré par ailleurs, pour la lithiase calcique commune, que la fréquence des cristaux dans l'urine du réveil des patients était fortement corrélée au risque de récidive de la lithiase [9, 10]. Malgré cela, l'étude de la cristallurie reste un examen peu utilisé en pratique quotidienne en raison des contraintes et difficultés techniques de sa réalisation. Par ailleurs, la cristallurie n'a pas fait l'objet d'évaluations dans le cadre d'études ciblées sur le risque lithogène de pathologies hormonales comme le diabète, les dysfonctionnements thyroidiens ou l'ostéoporose post-ménopausique. Cependant des travaux antérieurs ont clairement mis en évidence des liens épidémiologiques et biologiques entre lithiase urique et certains états pathologiques tels que syndrome métabolique, obésité majeure, diabète ou goutte [12, 19, 32, 34]. Malgré cela, la cristallurie n'a jamais été examinée chez de tels patients. La progression du diabète non insulino-dépendant, en relation avec de mauvaises habitudes alimentaires devient un problème de santé publique dans de nombreux pays. Compte tenu du lien particulièrement fort qui a été bien établi entre cristallurie et lithiase dans d'autres contextes pathologiques [9, 10, 36], nous avons étudié la cristallurie chez des patients diabétiques connus afin d'évaluer sa prévalence, ses caractéristiques et vérifier si la proportion élevée de lithiases uriques observée chez les patients diabétiques [12, 29] pouvait être reliée à un profil cristallogène particulier des urines. Dans l'affirmative, ce profil pourrait alors être mis à profit pour la détection du risque de lithiase chez les patients souffrant de diabète et conduire à des mesures préventives.

Matériel et méthode

Une étude de cristallurie sur les premières urines du réveil collectées à l'occasion de consultations hospitalières chez 208 patients diabétiques dont 149 femmes et 59 hommes suivis entre octobre 2002 et juin 2003 pour diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant de la région de Tadla Azilal, dans le moyen Atlas marocain. L'âge moyen des patients était de 48,1 ans (47,8 ans chez l'homme et 48,3 ans chez la femme ). Les patients ont été regroupés en trois classes d'âges : < 40 ans, de 40 à 59,9 ans et > 60 ans. Le Tableau I donne la répartition de la population étudiée en fonction du sexe et de l'âge des sujets. Les urines ont été recueillies dans des flacons stériles et examinées dans les deux heures. L'identification et la numération des cristaux urinaires ont été réalisées à l'aide d'un microscope optique Olympus BX41 équipé de la polarisation. Les cristaux ont été identifiés par leur morphologie et leurs caractéristiques en lumière polarisée selon le protocole et les critères décrits antérieurement [7, 11]. Le pH de chaque urine a été mesuré au pH-mètre dès réception au laboratoire. Les résultats de l'étude de la cristallurie ont été exprimés en termes de fréquence et de nature de l'espèce cristalline majoritaire en fonction du sexe et de l'âge des patients.

Résultats

La fréquence globale de cristallurie était de 29,8% sans différence entre les sexes : 15/59 urines, soit 25,4% chez l'homme et 47/149 urines, soit 31,5% chez les femmes.

Sept espèces cristallines d'origine métabolique ont été individualisées : whewellite, weddellite, acide urique dihydraté, urates amorphes complexes, urate acide d'ammonium, brushite et phosphate amorphe de calcium carbonaté (PACC). Parmi les cristalluries observées, 14 (22,6%) comportaient un mélange d'au moins deux espèces cristallines. La fréquence des espèces cristallines majoritaires est indiquée dans le Tableau II avec le pH moyen auquel elles ont été observées. Le pH moyen des urines était égal à 5,41 ± 0,58 avec une différence significative entre les urines contenant des cristaux (pH 5,2 ± 0,46) et celles qui n'en contenaient pas (5,5 ± 0,67, p < 0,01).

Répartition des cristalluries selon l'âge et le sexe des patients

Des différences importantes dans la fréquence des espèces cristallines majoritaires ont été observées en fonction du sexe et de l'âge des patients. Chez l'homme, comme le montre le Tableau III, l'oxalate de calcium était le composant le plus fréquent, partagé entre whewellite et weddellite. Il était suivi par l'acide urique sous ses deux formes les plus courantes, acide urique dihydraté et urates amorphes complexes (33,3%) et par les phosphates calciques (13,3%). La cristallurie était plus fréquente dans la tranche d'âge 40-60 ans. Chez la femme (Tableau IV), l'acide urique était de loin l'espèce cristalline prépondérante (66%), suivi par les phosphates de calcium (14,9%) puis par l'oxalate de calcium (12,8%). Dans les deux sexes, il n'a pas été noté de différence significative dans la répartition des espèces cristallines selon l'âge des patients bien que les cristalluries de purines aient été plus fréquentes après 40 ans, mais l'effectif des patients, en particulier dans la première classe d'âge, où le risque de développer un diabète est plus faible, n'était pas suffisant.

Evolution du pH des urines avec l'âge des sujets

Comme le montre le Tableau V, le pH des urines diminuait significativement avec l'âge des patients, passant de 5,54 avant 40 ans à 5,30 après 60 ans (p < 0,05). Corrélativement, la proportion des cristalluries faites d'acide urique dihydraté majoritaire augmentait de 33,3% à 40% et les purines, toutes formes cristallines confondues, progressaient de 33,3% avant 40 ans à 70% après 60 ans. Sur l'ensemble des 208 urines examinées, le pic de fréquence des cristalluries de purines était égal à 24% et se situait dans la classe d'âge intermédiaire de 40-60 ans.

Discussion

Les données épidémiologiques des 10 dernières années montrent une progression alarmante du diabète non insulino-dépendant qui est l'aboutissement d'un processus pathologique communément désigné aujourd'hui sous le nom de syndrome métabolique [4, 18]. Les conséquences cardio-vasculaires et rénales du diabète sont responsables d'une mortalité accrue et d'une progression de la prévalence de l'insuffisance rénale dans tous les pays industrialisés. Peu de travaux ont étudié la relation entre le diabète et la lithiase rénale. En 1981, Schröder a rapporté une fréquence élevée de diabète (19,7%) parmi un groupe de 117 lithiasiques calciques récidivants et une fréquence encore plus élevée de celui-ci (36,7%) au sein d'un groupe plus restreint de 30 patients lithiasiques uriques récidivants [34]. En 1985, Tschöpe a recherché l'existence d'une hypercalciurie chez 339 diabétiques, mais ils n'ont pas trouvé de différence significative par rapport à un groupe contrôle [35]. Quelques années plus tard, Liu a étudié la composition des urines de sujets diabétiques lithiasiques et non lithiasiques comparativement à celles de sujets normaux et de lithiasiques calciques sans diabète. Ils ont conclu que les anomalies métaboliques urinaires lithogènes étaient moins prononcées et la probabilité d'être lithiasique moins élevée chez les diabétiques que chez les sujets normaux, suggérant ainsi que le fait d'être diabétique ne prédispose pas, en soi, à la lithiase urinaire [25]. Cependant, Meydan a rapporté récemment une prévalence de lithiase rénale de 21% chez les patients diabétiques, c'est-à-dire environ deux fois plus élevée que celle observée au sein de la population générale [26], mais la nature des calculs n'a pas été examinée. Enfin, deux études récentes ont montré que la proportion de calculs d'acide urique était significativement plus élevée en cas de diabète que dans d'autres contextes pathologiques [12, 29], la femme semblant beaucoup plus exposée que l'homme à ce risque particulier [12, 13].

L'examen de la cristallurie observée sur les premières urines du réveil des 208 patients diabétiques inclus dans l'étude présentée ici montre que la fréquence des cristaux est globalement inférieure à celle constatée en cas de lithiase calcique idiopathique récidivante puisque seulement 29,8% des prélèvements examinés contenaient des cristaux contre 60 à 70% chez les lithiasiques calciques idiopathiques [3, 6, 36]. Cela semble en accord avec les observations de Liu [25]. Cette fréquence globale de cristallurie est cependant 4 fois supérieure à celle de 6,4% rapportée à partir de 5956 urines de sujets non lithiasiques hospitalisés ne présentant pas de pathologies uronéphrologiques [14]. Dans cette étude, les espèces cristallines les plus fréquentes étaient la weddellite et la whewellite, suivies du PACC puis de l'acide urique dihydraté. Chez des sujets normaux non hospitalisés en régime libre, la fréquence de cristallurie rapportée dans la littérature est comprise entre 13,9 et 22%, la weddellite étant toujours l'espèce cristalline la plus fréquente, les urates et/ou l'acide urique étant observés dans 3,6 à 8,9% des prélèvements analysés [3, 20, 24, 27]. Comparativement à ces chiffres, la fréquence de cristallurie apparaît donc modérément augmentée chez les sujets diabétiques par rapport à des sujets normaux. L'élément le plus remarquable est la distribution des cristaux, qui révèle un profil cristallogène particulier, puisque 61,3% des cristalluries contenaient des purines, dont 58,1% de l'acide urique dihydraté et/ou des urates amorphes complexes, ce qui représente une fréquence élevée (18,3% des 208 urines) qui, à notre connaissance, n'a pas encore été rapportée dans la littérature. Corrélativement, le pH moyen des urines contenant des cristaux (pH 5,2) était significativement plus bas que celui des urines sans cristaux (pH 5,5) et la fréquence des cristalluries d'oxalate de calcium (6,7%), spécialement de weddellite (3,4%), et de phosphate de calcium (4,3%) était plus faible que celle rapportée aussi bien dans la lithiase calcique [36] que dans la population générale [3, 6, 24, 36]. Parmi les espèces cristallines, l'acide urique et les urates amorphes complexes (précurseurs de l'acide urique dihydraté) étaient particulièrement fréquents chez la femme (66%) alors que l'oxalate de calcium prédominait dans les urines d'origine masculine (53,3% des cristalluries observées étaient majoritaires soit en whewellite, soit en weddellite). La fréquence des cristalluries d'acide urique chez 4% des femmes diabétiques était significativement plus élevée que chez l'homme (p <0,05). Si l'on admet, comme l'a montré une étude récente, que les cristalluries sont souvent corrélées à la composition chimique des éventuels calculs [23], on peut s'attendre à ce que la proportion des calculs d'acide urique chez la femme diabétique soit plus élevée que chez l'homme diabétique, comparativement à la population lithiasique exempte de diabète. C'est effectivement le cas puisque dans un travail récent portant sur 631 lithiasiques diabétiques comparés à 4087 lithiasiques non diabétiques appariés pour le sexe, pour l'âge et pour la période d'étude, nous avons noté, en cas de diabète, une proportion de lithiases uriques de 24,9% chez l'homme et de 36,8% chez la femme contre 14,7 et 9,7% respectivement en absence de diabète [13].

Corrélativement à la fréquence élevée des cristalluries d'acide urique, on observe une proportion réduite de cristalluries oxalocalciques et tout particulièrement de weddellite. Celle-ci représente habituellement la forme cristalline la plus fréquente dans les urines humaines. Chez nos patients diabétiques, elle n'a été identifiée que dans 26,7% des cristalluries chez l'homme et 6,4% de celles-ci chez la femme, ce qui correspond respectivement à 6,8 et 2% des prélèvements examinés. Ces fréquences sont très inférieures à celles observées chez les lithiasiques non diabétiques, mais aussi inférieures à celle constatées chez les sujets normaux [3, 36 ]. Cela traduit une évolution de la composition biochimique de l'urine des sujets diabétiques qui apparaît peu propice à la formation de lithiases de weddellite, contrairement à ce que l'on observe chez les lithiasiques non diabétiques [13]. La moindre proportion de cristalluries oxalocalciques rejoint les observations de Liu montrant que les diabétiques ne sont pas plus exposés au risque de développer des lithiases calciques que les sujets normaux [25]. Cependant, la proportion de la whewellite semble augmentée, en particulier chez l'homme. La whewellite étant une espèce cristalline essentiellement oxalo-dépendante, ces résultats suggèrent, bien que la composition biochimique des urines n'ait pu être déterminée, une augmentation de l'oxalurie chez les diabétiques, ce qui a déjà été rapporté par He [21].

L'examen de la fréquence de cristallurie en fonction de l'âge des patients montre un pic dans la tranche d'âges 40-60 ans aussi bien chez l'homme que chez la femme (Tableaux III et IV), mais la prépondérance de telle ou telle espèce cristalline varie selon le sexe. En effet, les oxalates de calcium représentent la moitié des cristalluries et les purines seulement 30% chez l'homme. A l'inverse, chez la femme, les oxalates de calcium ne représentent que 11,1% et les purines 72,2% des cristalluries observées, la proportion des purines augmentant encore après 60 ans (85,7%).

La proportion élevée de cristaux d'acide urique ou d'urates amorphes complexes dans les urines des sujets diabétiques vient ajouter un élément concordant avec les différents travaux antérieurs reliant lithiase urique, diabète et syndrome métabolique [1, 16, 29]. Ce syndrome, qui a considérablement progressé au cours des 20 dernières années, est la principale cause de diabète non insulino-dépendant [33]. Or, il est largement admis aujourd'hui que 80 à 85% des formes de diabète observées dans la population sont des diabètes non insulino-dépendants et qu'au moins 85% des patients qui en souffrent présentent les signes cliniques et biologiques d'un syndrome métabolique. Dans toutes les populations où il se développe, ce syndrome est provoqué par la conjonction de deux situations, d'une part une alimentation hypercalorique simultanément trop riche en glucides d'absorption rapide et en lipides, d'autre part une diminution de l'activité physique des individus favorisée par le progrès industriel (automobiles, ascenseurs, ...), la modification des conditions de travail (informatique, automates industriels, ...) et le développement des médias (télévision, magnétoscope, ordinateur individuel, etc). Au plan métabolique, outre l'hypercholestérolémie et/ou l'hypertriglycéridémie, on observe une hyperuricémie et une résistance à l'insuline. Cette situation, qui conduit progressivement à un état diabétique, s'accompagne de modifications biochimiques urinaires, en particulier d'une hyperacidité urinaire attribuée à un défaut d'excrétion d'ammonium par rapport à la charge acide à éliminer, ce qui entraïne une augmentation de l'excrétion nette d'acide et de l'acidité titrable [1]. Les résultats de notre étude montrent que le pH moyen des urines des 208 patients diabétiques était de 5,41 ± 0,58, c'est-à-dire significativement plus acide que celui observé dans une étude réalisée à l'hôpital Necker sur les urines du réveil de 124 sujets normaux (pH 5,88 ± 0,53, p < 0,0001) et de 3624 sujets lithiasiques souffrant pour la plupart de lithiase calcique (pH 6,0 ± 0,64, p < 0,0001) [31]. De plus, chez nos patients diabétiques, l'hyperacidité des urines était plus marquée en présence d'une cristallurie que dans les urines sans cristaux.

Dans une étude sur les facteurs de risque de lithiase du sujet diabétique [29], Pak a montré qu'outre l'hyperacidité des urines, l'excrétion fractionnelle de l'acide urique n'était pas diminuée, contrairement à ce qui est observé chez les lithiasiques uriques ne présentant pas de syndrome métabolique [30]. D'autres auteurs ont même observé une augmentation de l'excrétion fractionnelle d'acide urique chez des diabétiques insulino-dépendants [17]. La baisse du pH urinaire et le maintien simultané de l'excrétion d'acide urique favorisent la formation d'une quantité excessive d'acide urique non dissocié, facilitant ainsi sa cristallisation dans les urines. Le maintien d'une excrétion élevée d'acide urique pourrait être lié à une augmentation de la charge urique filtrée par les reins chez des sujets présentant initialement une hyperuricémie [32]. Cependant, tous les diabétiques adultes de type 2 ne sont pas hyperuricémiques [5]. Certains présentent même une hypo-uricémie, également observée chez des enfants souffrant de diabète [15], cette hypo-uricémie étant imputée à une excrétion rénale accrue d'acide urique par rapport à des sujets non diabétiques. Pour Bo [5], l'hyperuricémie serait plus fréquente chez les sujets ayant développé précocement une néphropathie alors que des états hypo-uricémiques seraient observés chez des sujets diabétiques présentant une hyperfiltration et une néphropathie moins évoluée.

Bien qu'aucune étude n'ait examiné la relation entre la présence d'une cristallurie d'acide urique et le risque de développer une lithiase urique ou urico-calcique chez les diabétiques, on peut penser que l'étude de la cristallurie peut aider à juger d'un tel risque par analogie avec ce que l'on observe pour d'autres formes de lithiase [8, 10]. Le fait que l'on observe une prévalence plus élevée de cristallurie d'acide urique chez les diabétiques de sexe féminin de même qu'une proportion plus élevée de calculs d'acide urique chez les femmes lithiasiques souffrant de diabète [13] est un argument dans ce sens. En effet, dans le cas de la lithiase calcique idiopathique, la présence répétée de cristaux dans les urines des patients s'est révélée être un excellent marqueur prédictif du risque de récidive de la lithiase [9, 10]. De même chez le sujet cystinurique, une cristallurie abondante de cystine est apparue comme un marqueur pronostique fort de la récidive de calcul [8]. Il est donc probable qu'un lien de même nature relie cristallurie d'acide urique et lithiase urique, en particulier chez les diabétiques. La surveillance de la cristallurie chez ces malades pourrait alors permettre d'évaluer le risque de former des calculs et d'instaurer des mesures préventives adaptées comme, par exemple, une cure de diurèse alcaline chez les patients jugés particulièrement à risque de lithiase.

Après la diminution quasiment généralisée de la fréquence des lithiases puriques au cours du 20ème siècle à travers le monde [2], il semble que l'on assiste à une résurgence de la lithiase urique dans les pays industrialisés parallèlement à la progression du syndrome métabolique et du diabète de type 2 [22]. Les excès nutritionnels qui prédisposent à ces pathologies favorisent aussi la lithiase rénale. Ils sont observés dans la région où le présent travail à été mené, au sein d'une population où, de surcroît, l'activité physique est notoirement insuffisante, en particulier chez les femmes au foyer, comme nous l'avons déjà souligné dans un travail antérieur sur la composition des calculs [28].

Conclusion

Notre étude montre que les diabétiques sont moins exposés que les lithiasiques idiopathiques sans diabète au risque de former des cristaux dans les urines. En revanche, parmi les patients qui présentent une cristallurie, la proportion élevée de l'acide urique, notamment chez la femme, corrobore les observations réalisées sur la composition des calculs montrant une proportion particulièrement élevée de lithiases uriques chez les patients diabétiques, en particulier de sexe féminin, les raisons de cette différence liée au sexe n'étant pas encore bien établies. Des études complémentaires sont en cours pour mieux préciser les relations entre la composition biochimique du sang et des urines, le stade évolutif du diabète, l'existence d'un surpoids ou d'une hypertension et le risque cristallogène urinaire et pour vérifier si un bon contrôle du diabète permet d'atténuer ce risque.

Références

1. ABATE N., CHANDALIA M., CABO-CHAN A.V. Jr, MOE O.W., SAKHAEE K. : The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis : novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney Int., 2004; 65 : 386-392.

2. ASPER R. : Epidemiology and socioeconomic aspects of urolithiasis. Urol. Res., 1984 ;12 : 1-5.

3. BADER C.A., CHEVALIER A., HENNEQUIN C., JUNGERS P., DAUDON M. : Methodological aspects of spontaneous crystalluria studies in calcium stone formers. Scanning Microsc., 1994 ; 8 : 215-231.

4. BEER-BORST S., MORABIA A., HERCBERG S., VITEK O., BERNSTEIN M.S., GALAN P., GALASSO R., GIAMPAOLI S., HOUTERMAN S., MCCRUM E., PANICO S., PANNOZZO F., PREZIOSI P., RIBAS L., SERRA-MAJEM L., VERSCHUREN W.M.M., YARNELL J., NORTHRIDGEME : Obesity and other health determinants across Europe : The EURALIM Project. J. Epidemiol. Community Health, 2000 ; 54 : 424-430.

5. BO S., CAVALLO-PERIN P., GENTILE L., REPETTI E., PAGANO G. : Hypouricemia and hyperuricemia in type 2 diabetes : two different phenotypes. Eur. J. Clin. Invest., 2001 ; 31 : 318-321.

6. CAUDARELLA R., RIZZOLI E., MALAVOLTA N., SEVERI B., VASI V., BIAGINI G. : Cristallurie urinaire. Un problème à débattre. Act. Urol. Belg., 1986 ; 54 : 49-56.

7. DAUDON M., COHEN-SOLAL F., LACOUR B. : Étude de la cristallurie : réalisation pratique et signification clinique. Feuillets de biologie, 2003 ; 43: 31-53.

8. DAUDON M., COHEN-SOLAL F., BARBEY F., GAGNADOUX M.F., KNEBELMANN B., JUNGERS P. : Cystine crystal volume determination: a useful tool in the management of cystinuric patients. Urol. Res. 2003 ; 31: 207-211.

9. DAUDON M., COHEN-SOLAL F., JUNGERS P. : Does crystalluria better predicts the risk of calcium oxalate stone recurrence than urinary risk indices ? In : KOK DJ, ROMJIN HC, VERHAGEN PCMS, VERKOELEN CF (eds), Eurolithiasis. 9th European Symposium on Urolithiasis, Maastricht, Shaker Publishing, 2001 ; 261-263.

10. DAUDON M., HENNEQUIN C., BOUJELBEN G., LACOUR B., JUNGERS P. : Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int., 2005 ; 67 : 1934-1943.

11. DAUDON M., JUNGERS P., LACOUR B. : Intérêt clinique de l'étude de la cristallurie. Ann. Biol. Clin., 2004 ; 62 : 379-393.

12. DAUDON M., JUNGERS P. : Diabète et calculs.Feuillets de biologie. 2001; 42 : 37-39.

13. DAUDON M., LACOUR B., JUNGERS P. : High prevalence of uric acid calculi in diabetic stone formers, Nephrol. Dialysis Transplant., 2004 ; 19 : 468-469.

14. DAUDON M., PROTAT M.F., RÉVEILLAUD R.J., ROUCHON M. : Étude de la cristallurie spontanée par spectroscopie infrarouge. Recherche de corrélations entre les cristaux, les calculs, les germes et le sexe des malades. Ann. Biol. Clin., 1983 ; 41 : 199-207.

15. DURA TRAVE T., MOYA BENAVET M., CASERO ARISA J. : Renal hypouricemia in juvenile diabetes mellitus - Ann. Esp. Pediatr., 1996 ; 44 : 425-428.

16. EKERUO W.O., TAN Y.H., YOUNG M.D., DAHM P., MALONEY M.E., MATHIAS B.J., ALBALA D.M., PREMINGER G.M. : Metabolic risk factors and the impact of medical therapy on the management of nephrolithiasis in obese patients. J. Urol., 2004 ; 172 : 159-163.

17. ERDBERG A., BONER G., VAN DYK D.J., CAREL R. : Urine uric acid excretion in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Nephron., 1992 ; 60 : 134-137.

18. FORD E.S., GILES W.H., DIETZ W.H. : Prevalence of the metabolic syndrome among US adults : findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA, 2002 ; 287 : 356-359.

19. GROSSE H. : Frequency, localization and disorders in urinary calculus. Analysis of 1671 autopsies in urolithiasis. Z. Urol. Nephrol., 1990 ; 83 : 469-474.

20. HALLSON P.C., ROSE G.A. : Crystalluria in normal subjects and in stone formers with and without thiazide and cellulose phosphate treatment. Br. J. Urol., 1976 ; 48 : 515-524.

21. HE X.Q., ZHAO C.S., LIU J.G. : Analysis of urinary citrate and oxalate in 42 diabetics -Zhonghua Nei Ke Za Zhi., 1989 ; 28 : 473-475.

22. HOSSAIN R.Z., OGAWA Y., HOKAMA S., MOROZUMI M., HATANO T.: Urolithiasis in Okinawa, Japan : a relatively high prevalence of uric acid stones. Int. J. Urol., 2003 ; 10 : 411-415.

23. KAID OMAR Z., DAUDON M., ATTAR A., LACOUR B., SEMMOUD A., ADDOU A. : Corrélation entre cristalluries et composition des calculs - Prog. Urol., 1999 ; 9 : 633-641.

24. KLEPIKOV F.A., TOMAKH H.F., ANTONYAN I.M. : Crystalluria. Urol. Nephrol., 1991 ; 3 : 22-25.

25. LIU J.G., HU M., HE X.Q. : Risk factors for the formation of urinary calcium -containing stones in diabetics- Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 1989 ; 28 : 649-653.

26. MEYDAN N., BARUTCA S., CALISCAN S., CAMSARI T. : Urinary stone disease in diabetes mellitus - Scand. J. Urol. Nephrol., 2003 ; 37 : 64-70.

27. NGUYEN H.V., DAUDON M., RÉVEILLAUD R.J., JUNGERS P. : Étude de la cristallurie spontanée chez les lithiasiques oxalo-calciques. Néphrologie, 1987 ; 8 : 65-69.

28. OUSSAMA A., KZAIBER F., MERNARI B., HILMI A., SEMMOUD A., DAUDON M. : Analyse des calculs urinaires de l'adulte dans le Moyen Atlas marocain par spectrophotométrie infrarouge à transformée de Fourier- Prog. Urol., 2000 ; 10 : 404-410.

29. PAK C.Y.C., SAKHAEE K., MOE O., PREMINGER G.M., POINDEXTER J.R., PETERSON R.D., PIETROW P., EKERUO W. : Biochemical profile of stone-forming patients with diabetes mellitus. Urology, 2003 ; 61: 523-527.

30. PAK C.Y.C., SAKHAEE K., PETERSON R.D., POINDEXTER J.R., FRAWLEY W.H. : Biochemical profile of idiopathic uric acid nephrolithiasis. Kidney Int., 2001 ; 60 : 757-761.

31. PEILLON C., HENNEQUIN C., ESTÉPA-MAURICE L., LACOUR B., DAUDON M. : Étude de la cristallurie du sujet lithiasique en fonction de l'âge et du sexe et de la composition des urines. Act. Pharm. Biol. Clin., 1995; 8 : 233-238.

32. POWELL C.R., STOLLER M.L., SCHWARTZ B.F., KANE C., GENTLE D.L., BRUCE J.E., LESLIE S.W. : Impact of body weight on urinary electrolytes in urinary stone formers. Urology, 2000 ; 55 : 825-830.

33. SATTAR N., GAW A., SCHERBAKOVA O., FORD I., O'REILLY D.S., HAFFNER S.M., ISLES C., MACFARLANE P.W., PACKARD C.J., COBBE S.M., SHEPHERD J. : Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation, 2003 ; 108 : 414-419.

34. SCHRÖDER H.E., LOHSE R., BÖHM W.D. : Incidence of metabolic disorders in patients with recurrent urinary calculi -Z Urol. Nephrol., 1981 ; 74: 235-241.

35. TSCHÖPE W., RITZ E., HASLBECK M., MEHRET H., DEPPERMANN D. : Epidemiology of urolithiasis and calcium metabolism in human diabetes mellitus. In : Schwille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W (eds), Urolithiasis and related clinical research. New York, Plenum Press, 1985 ; 47-50.

36. WERNESS P.G., BERGERT J.H., SMITH L.H. : Crystalluria. J. Crystal Growth, 1981 ; 53 : 166-181.