Est-on obligé de drainer une rupture partielle de la jonction pyélo-urétérale?

03 novembre 2004

Mots clés : traumatisme, jonctipn pyélo-urétérale, enfant.
Auteurs : LAPLACE C., PODEVIN G., HELOURY Y
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 530-531
Les lésions traumatiques situées au niveau de la jonction pyélo-urétérale sont rares. Nous rapportons le cas d'une jeune fille de onze ans victime d'une chute de vélo avec plaie partielle de la jonction pyélo-urétérale, isolée et traitée avec succès de manière non opératoire.



La lésion traumatique de la jonction pyélo-urétérale est un accident rare qui pose le problème de son diagnostic positif et de sa prise en charge thérapeutique. Nous rapportons l'observation d'une jeune fille de onze ans victime d'une chute de vélo et pour laquelle le bilan a permis de découvrir à une plaie traumatique partielle et unilatérale de la jonction pyélo-urétérale. La mise en évidence du caractère partiel de la lésion nous a conduits à réaliser un traitement non opératoire mode de traitement qui ne semble jamais avoir été rapporté dans la littérature.

Observation

En octobre 2003, à l'âge de 11 ans, Laura est victime d'un accident de voie publique. Elle chute de vélo en passant par-dessus le guidon et retombe sur l'abdomen. L'examen clinique initial retrouve une patiente stable sur le plan hémodynamique, sans lésion neurologique, avec une douleur de l'hypochondre gauche et de la fosse lombaire gauche.

L'échographie abdominale montre une infiltration liquidienne de la loge rénale gauche et le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste, la présence d'une contusion de la lèvre antérieure et postérieure du rein gauche et une plaie traumatique située au niveau de la jonction pyélo-urétérale gauche avec extravasation de produit de contraste (Figure 1). La plaie de la jonction pyélo-urétérale gauche est confirmée par le cliché d'abdomen sans préparation réalisé après les coupes abdominales du scanner (Figure 2). Ce cliché permet également de visualiser l'opacification de l'extrémité inférieure de l'uretère gauche. L'état général de l'enfant n'est pas altéré et le traitement consiste en la mise en place d'une sonde vésicale afin de diminuer la pression endo-vésicale et permettre un meilleur drainage de l'uretère gauche. Les douleurs abdominales localisées dans le flanc gauche s'amendent rapidement, Laura est apyrétique tout au long de son hospitalisation et l'échographie rénale de contrôle ne retrouve qu'une lame liquidienne résiduelle localisée au pôle inférieur du rein gauche au troisième jour après la pose de la sonde vésicale. Après une semaine de drainage vésical, la sonde est retirée et l'évolution est favorable ce qui permet la sortie de l'enfant. Laura est revue en consultation à un mois et à trois mois après le traumatisme initial avec une échographie rénale qui montre la disparition de l'épanchement péri rénal gauche et l'absence de dilatation des cavités du haut appareil urinaire.

Figure 1 : Scanner abdominal avec injection de produit de contraste. Lacération de la jonction pyélo-urétérale gauche avec extravasation de produit de contraste.
Figure 2 : Cliché d'abdomen sans préparation de face, après réalisation du scanner avec injection. Plaie traumatique de la jonction pyélo-urétérale gauche et opacification du bas uretère gauche.

Discussion

Les traumatismes de la jonction pyélo-urétérale sont rares [5] et prédominent chez l'enfant, 70% des cas surviennent avant l'âge de

seize ans [1]. Les accidents de la voie publique sont les circonstances les plus fréquentes de lésions urétérales, suivis par les écrasements et les décélérations brutales comme lors d'une chute d'un lieu élevé. Le mécanisme comprend une compression de la jonction pyélo-urétérale sur les côtes basses et les apophyses transverses des vertèbres associée à une translation céphalique du rein engendrée par une inflexion du tronc ou une rotation [5]. La lésion peut être uni ou bilatérale, le côté droit est atteint dans 70 à 80% des cas [2]. La lésion est le plus souvent complète (avulsion) et les plaies partielles (lacération) peuvent devenir totales, notament lors de la pose d'une sonde urétérale double J. Il est important de pouvoir faire la différence entre une lacération et une avulsion. En effet les plaies partielles peuvent être traitées de manière non opératoire comme le démontre notre observation. Cette différence essentielle peut s'apprécier sur le scanner abdominal avec injection et le cliché d'abdomen sans préparation réalisé après les coupes scannographiques. L'échographie abdominale ne permet que de suspecter la lésion en montrant la présence d'une hydronéphrose mineure associée à une collection rétro péritonéale, une collection péri rénale plutôt localisée au pôle inférieur du rein, associée à un parenchyme rénal normal [2]. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste montre une extravasation de produit de contraste visible sur les coupes tardives pour laisser le temps au rein de sécréter et d'excréter le produit de contraste.

L'extravasation est plutôt localisée sur le bord interne du haut appareil urinaire mais est absente lorsque le pédicule vasculaire du rein homolatéral est lésé [4]. L'extravasation de produit de contraste dans la région péri rénale sur le scanner ne permet pas de différencier une avulsion d'une lacération. Il est donc important de rechercher l'opacification de l'uretère sous-jacent à la plaie de la jonction pyélo-urétérale sur le scanner ou le cliché d'abdomen sans préparation réalisé après le scanner, afin de différencier l'avulsion de la jonction de la lacération [3]. Dans le cas d'une lacération on observe alors une opacification de l'uretère sous-jacent. Le traitement d'une lacération de la jonction peut être non opératoire, en faisant diminuer la pression intra pyélique par l'intermédiaire d'une diminution de la pression endo vésicale. La vidange urétérale se trouve ainsi amélioreée par la pose d'une sonde urinaire vésicale pendant quelques jours. La surveillance fait appel à la clinique (disparition des douleurs lombaires) et à l'iconographie par échographie pour juger de la disparition de l'urinome. Ce traitement non opératoire, efficace, peut être mis en place lorsque l'état hémodynamiqque de l'enfant le permet et permet d'éviter une prise en charge thérapeutique agressive comme la pose d'une néphrostomie, d'une sonde urétérale double J, ou une réparation chirurgicale [6].

Conclusion

Lésion traumatique rare au diagnostic souvent retardé, la plaie traumatique de la jonction pyélo-urétérale doit être recherchée lorsque le contexte s'y prête. La réalisation d'un scanner avec injection et coupes tardives permet de visualiser la plaie et la recherche essentielle d'une opacification de l'uretère sous jacent permet de différencier la lacération d'une avulsion. Le traitement d'une lacération peut bénéficier, en fonction de l'état clinique de l'enfant, d'un traitement non opératoire qui pourrait, à la lumière d'une étude prospective, connaïtre le rôle réel de la pose d'une sonde vésicale.

Références

1. BOONE T.B., GILLING P.J., HUSMANN D.A. : Ureteropelvic junction disruption following blunt abdominal trauma. J. Urol., 1993 ; 150 : 33-35.

2. KATTAN S. : Traumatic pelvi-ureteric junction disruption. How can we avoid delayed diagnosis ? Injury, 2001 ; 32 : 797-800.

3. KAWASHIMA A., SANDLER C.M., CORRIERE J.N., RODGERS B.M., GOLDMAN S.M. : Ureteropelvic junction injuries secondary to blunt abdominal trauma. Radiology, 1997 ; 205 : 487-492.

4. LABERGE I., HOMSY Y.L., DABOUR G., BELAND G. : Avulsion of ureter by blunt trauma. Urology, 1979 ; 13 : 172-175.

5. MULLIGAN J.M., CAGIANNOS I., COLLINS J.P, MILLWARD S.F. : Ureteropelvic junction disruption secondary to blunt trauma: excretory phase imaging (delayed films) should help prevent a missed diagnosis. J. Urol., 1998 ; 159 : 67-70.

6. Tahmaz L., Yalcin O., Yagcin S., Saglam M., Erduran D, Harmankaya C. : Isolated ureteropelvic junction laceration following blunt body trauma. Ulus Travma. Derg., 2000 ; 6 : 266-270.