Érythème pigmenté fixe bulleux du pénis induit par le tadalafil : à propos d’un cas

25 juin 2016

Auteurs : X. Grimaux, P. Bigot, C. Leclec’h
Référence : Prog Urol, 2016, 8, 26, 435-436




 




Introduction


L'érythème pigmenté fixe, toxidermie le plus souvent bénigne, se définit par la présence de plaques arrondies ou ovalaires bien limitées, érythémateuses ou violacées, parfois bulleuses en leur centre survenant brutalement dans les 48heures après la prise d'un médicament et laissant, le plus souvent, une pigmentation résiduelle. Les épisodes se reproduisent de la même façon à chaque nouvelle prise du médicament responsable dans les mêmes délais et localisations avec une extension progressive. Cette toxidermie présente des localisations corporelles préférentielles. Parmi celles-ci, l'atteinte génitale est particulièrement fréquente chez l'homme. Les médicaments les plus fréquemment incriminés sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et les anticonvulsivants [1]. Nous rapportons un cas d'érythème pigmenté fixe bulleux du pénis après prise de tadalafil.


Observation


Un homme de 48ans consultait pour la survenue d'un érythème circulaire et bien limité bulleux du gland ayant évolué vers une érosion post-bulleuse (Figure 1). Il n'avait aucune autre lésion cutanéo-muqueuse. Cette lésion était apparue en post-coïtal et dans les heures suivant la primo-administration par auto-médication de 20mg de tadalafil. Le patient n'avait pas de dysfonction érectile avérée mais souhaitait améliorer ses performances sexuelles. Il n'avait pas d'antécédents médicaux et n'avait pris aucun autre médicament. Les sérologies de syphilis et VIH, et le prélèvement local à la recherche de HSV étaient négatifs. Il n'était pas réalisé d'histologie cutanée. L'évolution était spontanément résolutive. Le diagnostic d'érythème pigmenté fixe bulleux du gland au tadalafil était retenu. Le patient n'était pas revu à distance.


Figure 1
Figure 1. 

Érosion post-bulleuse bien limitée du gland évoquant un érythème pigmenté fixe.





Discussion


Le tadalafil est un inhibiteur de la 5-phosphodiestérase ayant une autorisation de mise sur le marché pour la prise en charge des dysfonctions érectiles et de l'hypertension artérielle pulmonaire. Cette molécule est également indiquée dans la prise en charge des troubles urinaires liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate [2]. Le tadalafil fait fréquemment l'objet de mésusages et la proportion d'hommes jeunes utilisant les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase hors recommandations médicales, à l'instar de notre patient, est de plus en plus importante, jusqu'à 21 % chez les hommes de 20-30ans dans l'étude de Bechara et al. [3]. La fréquence de ses effets indésirables est estimée à 3,7 % [4]. Cependant, les complications cutanées, essentiellement à type d'hyperhydrose, d'urticaire et de syndrome de Stevens-Johnson sont rares et la survenue d'un érythème pigmenté fixe du pénis après prise de tadalafil n'a précédemment été décrite qu'à 4 reprises [5, 6, 7]. Il s'agit, par ailleurs et à notre connaissance, du premier cas d'érythème pigmenté fixe bulleux avec atteinte exclusive du gland après prise de ce médicament. L'existence de cet effet indésirable a également été décrite avec la prise de sildénafil [8]. En revanche, l'érythème pigmenté fixe n'a encore jamais été décrit après utilisation d'avanafil, autre inhibiteur de la 5-phosphodiestérase indiqué dans les dysfonctions érectiles. L'érythème pigmenté fixe est une manifestation d'hypersensibilité retardée. Le substratum physiopathologique repose sur la présence d'une population homogène de lymphocytes TCD8+ distribués le long de la jonction dermo-épidermique et ressemblant phénotypiquement à des lymphocytes T mémoires. Cette population lymphocytaire, retrouvée de façon majeure au niveau des localisations antérieurement siège de lésions d'érythème pigmenté fixe, synthétise une importante concentration d'interféron gamma É› en réponse à la stimulation antigénique incriminée avec lésions tissulaires en regard [9, 10]. Le caractère bien délimité de l'érythème pigmenté fixe reste incomplètement élucidé, cependant, il pourrait être mis en relation avec la présence, dans le sang circulant ainsi que sur les zones antérieurement lésées, de lymphocytes régulateurs TCD4+ qui juguleraient l'activité des lymphocytes TCD8+ limitant la propagation de la nécrose kératinocytaire [11]. Les mécanismes physiopathologiques expliquant que la localisation génitale soit parmi les localisations préférentielles de l'érythème pigmenté fixe chez l'homme sont encore incertains. Il est évoqué un temps d'exposition urétral du médicament majoré chez l'homme par rapport à la femme ou la présence potentielle du médicament au sein des sécrétions vaginales avec mise en contact directe sur les zones sensibilisées des organes génitaux masculins lors des rapports sexuels [1, 12].


Le diagnostic d'érythème pigmenté fixe est surtout clinique avec la présence d'un érythème circulaire bulleux, éventuellement secondairement pigmenté sans argument clinique et biologique pour un autre diagnostic. Le diagnostic est conforté par la prise d'un médicament potentiellement inducteur peu de temps avant et la répétition des épisodes avec le même médicament. La biopsie peut être utile avec à la phase aiguë, une nécrose kératinocytaire associée à une vacuolisation de la basale avec bulle sous-épidermique, un oedème dermique et la présence d'un infiltrat à cellules mononucléées et périvasculaire peu important [13]. Cependant, l'aspect histologique peut être semblable à celui d'un érythème polymorphe ou d'un syndrome de Stevens-Johnson. Au niveau génital, la biopsie est rarement réalisée. Elle est sans intérêt diagnostic au stade d'érosion post-bulleuse comme chez notre patient. En cas de récurrence des lésions d'érythème pigmenté fixe sur des lésions anciennes, la présence d'une atteinte lichénoïde est associée aux signes précédemment cités. La réalisation d'un test de provocation orale est vraisemblablement le meilleur test diagnostique mais est controversée en raison du risque d'acutisation de la symptomatologie lors de la réintroduction du médicament responsable avec survenue, rare mais existante, d'un tableau clinique mimant une nécrolyse épidermique toxique [1]. La réalisation de patch-tests sur les localisations sensibilisées est également proposée mais la sensibilité de ces tests n'est pas précisément connue et les faux-négatifs sont nombreux [1].


Conclusion


Nous pensons rapporter le premier cas d'érythème pigmenté fixe isolé du gland après prise de tadalafil. Le diagnostic de ce type rare mais assez caractéristique de toxidermie repose principalement sur la clinique et l'anamnèse. Cette réaction toxidermique a également été observée après administration d'un autre inhibiteur de la 5-phosphodiestérase qu'est le sildénafil mais l'existence ou non de réactions croisées entre les différents molécules de ce groupe est pour l'instant inconnue et n'a pas davantage pu être précisé chez notre patient. La consommation récréative croissante d'inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase rend probable la survenue future d'autres cas.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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