Epidémiologie des urgences urologiques en Centre Hospitalier Universitaire

20 août 2002

Mots clés : Urgences, urologie, centre hospitalier universitaire, épidémiologie.
Auteurs : MONDET F., CHARTIER-KASTLER E., YONNEAU L., BOHIN D., BARROU B., RICHARD F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 437-442
Objectifs : Chiffrer l'activité d'urgence d'un service d'urologie hospitalo-universitaire. Appréhender l'épidémiologie des urgences urologiques médico-chirurgicales. Matériel et Méthode : Etude prospective monocentrique effectuée dans l'un des 9 services d'urologie hospitalier universitaire de Paris/Ile de France, possédant un service d'accueil des urgences. L'équipe de garde : un interne de garde (IDG) et un étudiant hospitalier sur place, un Chef de clinique d'astreinte opérationnelle. L'évaluation : relevé quotidien sur fiche informatique de toute les consultations (CS) faite par l'IDG en dehors du service d'urologie, et de toutes les interventions chirurgicales pratiquées en urgence durant la garde (de 8h à 8h le lendemain).
Résultats : 1715 CS étaient dénombrées dont 15,6% ont justifié une hospitalisation. Onze pour cent des CS aux urgences étaient transférées d'un autre centre. Intervention chirurgicale en urgence : 5% des cas. 37 prélèvements multi-organes et 54 greffes rénales étaient effectués durant cette même période. Age moyen : 53,18 ans (extrême : 15-100). Age supérieur à 80 ans : 12%. Sex-ratio : 78% d'hommes, 22% de femmes. Le motif de consultation le plus fréquent était la lombalgie (25%). Les pathologies les plus fréquemment rencontrées étaient infectieuses (18,2%). Le drainage en urgence des pyélonéphrites obstructives représentait 30% des interventions chirurgicales. Les tumeurs de vessie étaient les cancers les plus fréquemment responsable de CS en urgence (35%). La traumatologie représentait 8,7% des CS.
Conclusion : Les urgences urologiques en CHU sont une activité à part entière qui nécessite des moyens matériels et humains spécifiques. Cette étude exhaustive pourrait servir de base à une réflexion sur l'organisation de la prise en charge des urgences urologiques.

L'urologie connait un nombre important de situations qui nécessitent une prise en charge en urgence (pyélonéphrite obstructive, traumatisme, torsion du cordon spermatique...), sous peine de graves séquelles fonctionnelles, voire du décès du patient. Quel que soit le mode d'exercice, les urologues sont tous confrontés à la difficulté plus ou moins grande de gérer ces situations d'urgence pour qu'elles s'intègrent techniquement et financièrement au mieux dans l'activité quotidienne réglée. Quelle part de notre activité représente cette activité d'urgence ? Quelle part respective représente chacune des différentes situations d'urgence ? L'utilisation du P.M.S.I ne permet pas actuellement de répondre à ces questions. A l'heure où la prise en charge des urgences est de plus en plus débattue, voire contestée dans notre système de soins (1, 2), nous n'avons trouvé aucune donnée épidémiologique propre à l'urologie qui permettrait de répondre à ces questions. Cette démarche s'inscrit comme un préalable indispensable à toute réflexion sur l'organisation (répartition des moyens matériels et humains) des urgences urologiques tant sur le plan local que sur le plan régional, voire national. L'objectif de ce travail était donc de faire un état des lieux épidémiologique de ce que représentent les urgences urologiques, dans le cas particulier d'un centre hospitalier universitaire (C.H.U).

La première étape de ce travail a été d'évaluer l'activité générée par l'équipe de garde d'un service d'urologie hospitalo-universitaire. La deuxième étape était d'apporter des données épidémiologiques chiffrées sur les pathologies urologiques justifiant une prise en charge spécialisée chirurgicale en urgence.

Matériel et méthodes

La région sanitaire de Paris/Ile de France représente un bassin de population de 11 millions d'habitants [4]. Le service d'Urologie du Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière fait partie de l'un des 11 CHU de la région sanitaire. Il s'intègre dans un Groupe Hospitalier de 2018 lits [4]. Les urgences urologiques sont accueillies soit au niveau du service d'urologie, qui comprend 78 lits d'hospitalisation [4] et un bloc opératoire d'astreinte opérationnelle, soit au niveau du service d'hospitalisation de courte durée qui possède 30 lits médico-chirurgicaux [4] soit enfin au niveau de la salle de réveil qui comprend 16 emplacements de surveillance post-opératoire et qui peut accueillir également les urgences chirurgicales [4]. Mise à part la chirurgie pédiatrique, toutes les spécialité chirurgicales sont représentées sur le site et ont une équipe de garde sur place (neuro-chirurgie, chirurgie orthopédique, chirurgie viscérale, chirurgie cardiaque et vasculaire, transplantation hépatique, cardiaque, et réno-pancréatique, chirurgie ORL, stomatologie et ophtalmologie). Le plateau technique se compose enfin d'un service de radiologie de garde opérationnelle comprenant un scanner, une IRM et un plateau de radiologie vasculaire.

L'équipe de garde d'urologie est composée d'un interne et d'un étudiant hospitalier d'Urologie sur place et d'un Chef de Clinique Assistant d'astreinte opérationnelle. Parmi les 9 services d'Urologie hospitalo-universitaire de la région sanitaire, 3 d'entre eux ont une équipe de garde avec un Interne d'Urologie sur place en garde opérationnelle.

L'évaluation de l'activité d'urgence a été faite par un relevé quotidien, sur une fiche informatique (annexe 1), de toutes les consultations (CS) effectuées par l'interne de garde en dehors du service d'Urologie ainsi que de toutes les interventions chirurgicales effectuées au bloc opératoire en urgence durant la garde (de 8 heures du matin, heure du début de la garde à 8 heures le lendemain matin). L'étude s'étendait sur une période de un an, de décembre 1999 à décembre 2000.

Résultats

Bilan d'activité

Le service d'accueil des urgences (S.A.U.) du Groupe-Hospitalier a accueilli en 2000, 64773 consultations d'urgence [1]. On a dénombré 1715 consultations spécialisées (CS) d'urologie, soit 5 CS par jour en moyenne. Les hospitalisations en urgence représentaient 8% (n = 137) de l'ensemble des hospitalisations du service d'urologie. Les CS étaient effectuées au service d'accueil des urgences dans 60% (n = 1029) des cas, contre 40% dans les autres services du groupe. Onze pour cent des patients examinés aux urgences étaient transférés d'un autre centre. 15,6% des CS (n = 266) ont justifié d'une hospitalisation en urgence. Vingt neuf pour cent (n = 499) des CS ont nécessitées un drainage vésical en urgence par une sonde vésicale ou un cathéter sus pubien. Les CS ont nécessité une intervention chirurgicale en urgence durant la garde dans 5% (n = 88) des cas. Durant cette même période, la même équipe de garde a effectué 37 prélèvements multi-organes et 54 greffes rénales non comptabilisés dans l'activité globale.

Epidémiologie

L'âge moyen des patients était de 53,18 ans (extrême : 15-100). Le sex-ratio était de 78% d'hommes pour 22% de femmes. Les patients de plus de 80 ans représentaient 12% (n = 205).

Les motifs de consultation les plus fréquents (Figure 1) étaient les lombalgies (25%) et les rétentions aiguës d'urines (RAU) (22%).

Figure 1 : Motifs cliniques de consultation d'urgence.

Les pathologies les plus fréquemment retrouvées (Figure 2) étaient les pathologies infectieuses (autres que celles ayant une origine lithiasique) (18,2%, n = 313) et lithiasiques (17%, n = 293).

Figure 2 : Pathologies rencontrées en urgence.

Le drainage en urgence des pyélonéphrites obstructives représentaient 31% des interventions chirurgicales en urgences (Figure 3).

Figure 3 : Interventions chirurgicales urologiques réalisées en urgence.

Les complications des pathologies cancérologiques et lithiasiques représentaient respectivement 26 et 23% des interventions chirurgicales en urgences (Figure 4).

Figure 4 : Interventions chirurgicales urologiques par type de pathologie.

Les pyélonéphrites médicales et les prostatites représentaient respectivement 27 et 25% des consultations pour pathologies infectieuses (Figure 5).

Figure 5 : Pathologies infectieuses urologiques vues en urgence.

Les coliques néphrétiques simples représentaient 65% des consultations pour pathologies lithiasiques (Figure 6).

Figure 6 : Pathologies lithiasiques vues en urgence.

Les hématuries et l'insuffisance rénale obstructive représentaient respectivement 23 et 17% des CS pour pathologies cancérologiques (Figure 7).

Figure 7 : Motifs de consultation d'urgence pour pathologie cancérologique.

Les tumeurs de vessie et les cancers gynécologiques étaient les 2 types de cancer les plus fréquemment responsable sde CS en urgence, respectivement 35 et 21% (Figure 8).

Figure 8 : Types de cancers ayant motivé une consultation urologique d'urgence.

La traumatologie représentait 8,7% (n = 150) des CS en urgence. Les traumatismes lombo-rénaux et péno-scrotaux représentaient respectivement 27 et 26% des traumatismes (Figure 9).

Figure 9 : Traumatologie urologique ayant motivé un avis urologique urgent.

Discussion

L'activité d'urgence est une part importante de l'activité quotidienne. Les données médico-économiques n'ont pas été évaluées dans ce travail. Avec un volume représentant 10% de l'ensemble des consultations effectuées dans le service [4] durant cette même période, les CS sont la part la plus importante de cette activité, en comparaison avec les interventions chirurgicales en urgence. Toutefois, différents biais méthodologiques induisent une sous estimation de cette activité, tant au niveau des CS qu'au niveau des interventions chirurgicales. En effet, seules les CS effectuées par l'IDG au service d'accueil des urgences ou dans un autre service du groupe hospitalier ont été prises en compte. Aucune CS effectuées en urgence par un autre chirurgien que l'interne de garde, notamment au sein de la consultation d'urologie, aucune CS en urgence effectuée chez un patient déjà hospitalisé dans notre service n'a été comptabilisée. Seules les interventions effectuées en urgence durant la garde où le patient a été admis ont été retenues (les patients admis en garde et opérés sur la garde du lendemain n'ont pas été pris en compte).

L'importance de la cancérologie dans les urgences urologiques (55% de recrutement interne au groupe hospitalier) est probablement due à un effet centre (apport des services d'oncologie médicale et de radiothérapie). L'importance des CS pour coliques néphrétiques simples s'explique par le parti pris, en commun accord avec le S.A.U, de montrer à l'interne d'urologie de garde tous les patients présentant cette pathologie. De notre point de vue, il est important, pour des raisons évidentes de formation des plus jeunes, qu'au sein du C.H.U, cette activité de CS d'urgence soit effectuée par un interne d'urologie et non par les urgentistes du S.A.U. Dans cette étude, l'absence de la lithotritie extracorporelle (LEC) tient au fait que tous les patients hospitalisés en urgence pour colique néphrétique et traité par LEC, l'ont été au delà de la 24ème heure (en général le lendemain). Enfin, la dernière mise à jour de notre fichier (2001) montre que le ratio patients opérés / patients vus en urgences est en augmentation (+ 3%).

L'activité de gériatrie (patients de plus de 80 ans) est une part non négligeable de notre activité [3], que l'on retrouve également dans l'activité d'urgence. Dans ce contexte, l'activité de gériatrie appelle à une vigilance particulière en raison du terrain fragilisé. L'amélioration de la prise en charge des urgences urologiques en milieu gériatrique doit être un objectif à l'avenir.

La prise en charge des urgences par notre système de soin est actuellement un sujet largement débattu, au delà même du monde de la santé [1, 2]. La médiatisation de ce sujet rend plus difficile encore l'indispensable réflexion à froid qu'il convient d'avoir avant toute prise de position ou modification éventuelle d'une quelconque organisation des soins. A notre connaissance, aucune réflexion n'a été menée sur le sujet au sein de notre spécialité. Ce travail d'auto-évaluation, le premier du genre à notre connaissance, montre l'importance de l'activité d'urgence au sein d'un C.H.U ainsi que l'extrême diversité de la pathologie rencontrée. De notre point de vue, cette activité est à considérer comme une activité à part entière, qui nécessite des moyens matériels et humains spécifiques.

L'évolution à la baisse de la démographie médicale ainsi que l'application obligatoire des 35 heures imposera tôt ou tard une réflexion sur l'organisation des urgences propres à notre discipline. Afin de regrouper les moyens, il nous parait intéressant d'envisager à l'avenir, une concentration ou une mutualisation des centres prenant en charge les urgences urologiques. Une augmentation de l'activité d'urgence, si elle est confirmée, pourrait légitimer la création de postes en urologie, spécifiquement dédiés aux relations avec les différents S.A.U. et d'hospitalisation de courte durée.

La spécificité de l'activité urologique justifie un avis spécialisé lors de la consultation d'urgences, au moins après réalisation des premiers examens clinique et complémentaires. Cet avis crée le lien avec le service d'urologie pour les consultations de surveillance et assure au patient une prise en charge optimale. La spécificité de chacune des spécialités chirurgicales (viscérale, orthopédique, vasculaire, urologique, ...) contraint à prévoir une organisation conjointe avec les 'urgentistes', basée sur des référentiels et guides de bonnes pratiques, et assurant l'avis spécialisé après réalisation du premier accueil par leurs soins.

Enfin, malgré les problèmes d'organisation qu'impose l'astreinte opérationnelle des personnels non médicaux du bloc opératoire d'urologie, nous restons attachés à cette organisation. La raison principale en est que le matériel utilisé étant de plus en plus spécifique et sophistiqué, il nous parait indispensable de travailler avec du personnel parfaitement rodé : la qualité des soins en dépend tout autant que la préservation et la longévité des matériels.

Conclusion

L'activité opératoire et de consultation d'urgence, non évaluable actuellement par le P.M.S.I, est une part importante de l'activité d'un service d'urologie hospitalo-universitaire. Le volume de cette activité associé à la diversité des situations rencontrées font d'elle une activité à part entière qui nécessite des moyens matériels et humains spécifiques. Les données chiffrées de cette étude sont propre au centre concerné et nécessiteraient être confirmées par d'autres centres. Cette étude pourrait servir de base à une large réflexion que nous devrons mener tôt ou tard sur l'organisation de la prise en charge des urgences urologiques.

Références

1. Les urgences débordées. L'Express, 2002, 3 janvier, Sect. 65.

2. ...malaise. Les urgences malades et les risques de la privatisation. Les urgences se portent mal parce que rien ne va. L'Humanité Hebdo, 2002, 26 janvier, Sect. 6.

3. Chartier-Kastler E., Lacour M., Mallet A., Richard F., Chatelain C. La pathologie urologique du sujet âgé en milieu hospitalier : I Epidémiologie. in: Chatelain C, Jacobs C. Séminaires d'Uro Néphrologie. Paris, Masson, 1992. p. 29-40.

4. Lepere C. Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière. Rapport d'activité Paris: Assistance Publique-Hopitaux de Paris, 2001.