Embolisation simultanée d'une large fistule artério-veineuse et d'un pseudo-anévrysme rénal

20 août 2006

Mots clés : Fistule artério-veineuse, pseudo-anévrysme, Rein, embolisation.
Auteurs : KHALLOUK A., EL AMMARI J.E., WALLERAND H., KLEINCLAUSS F., BITTARD H., BERNARDINI S
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 373-375
Les auteurs rapportent le cas d'une patiente de 41 ans ayant présenté une large fistule artério-veineuse entre une branche de l'artère rénale et la veine rénale principale au niveau du hile et un faux anévrysme périphérique secondaires à une plaie rénale par arme blanche. Le traitement par embolisation des branches artérielles lésées avait été réalisé avec succès. A travers cette observation, nous montrons la possibilité de réaliser plus d'une embolisation sur le même rein et mettons l'accent sur le fait de pouvoir accomplir avec succès l'embolisation d'une large fistule artério-veineuse à haut débit.



La lésion d'une branche artérielle rénale peut entraïner un pseudo-anévrysme intra parenchymateux ou une fistule artério-veineuse quand elle communique avec une branche veineuse. Les étiologies sont souvent traumatiques ou iatrogènes : biopsie du rein natif ou transplanté [1], néphrostomie, néphrolithotomie percutanée, chirurgie rénale, contusions et plaies pénétrantes abdominales [2]. Sur le plan clinique, le symptôme le plus fréquent, au cours de ces lésions artérielles, est l'hématurie macroscopique qui persiste ou réapparaît après un délai variable allant jusqu'à 20 ans [3]. L'angiographie rénale est la méthode de référence pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement des lésions vasculaires du rein [2]. Le succès de l'embolisation a été rapporté même pour des grosses fistules arterio-veineuses avec un haut débit [4]. Nous rapportons une double embolisation sur le même rein pour une grosse fistule artério-veineuse et un pseudo-anévrysme avec succès.

Cas clinique

Mme D.T âgée de 41ans, était admise aux urgences pour coup de couteau au niveau de l'hémi-thorax droit (sur la ligne axillaire postérieure entre la 9ème et la 10ème côtes). A l'admission, la patiente avait un état hémodynamique stable, elle était légèrement dyspnéique. L'examen clinique avait retrouvé un syndrome d'épanchement pleural droit et une sensibilité de la fosse lombaire droite. Une tomodensitométrie thoraco-abdominale avait montré un hémopneumothorax droit qui avait nécessité la mise en place d'un drainage thoracique et une plaie parenchymateuse rénale polaire supérieure droite avec un hématome périrénal sans extravasation du produit de contraste.

La suite a été marquée par l'apparition d'une hématurie intermittente mais persistante qui a entraïné un caillotage de vessie à répétition ainsi qu'une déglobulisation ayant nécessité des transfusions répétées. Sur l'uroscanner de contrôle réalisé 20 jours après le traumatisme, il existait une dilatation des cavités rénales en rapport avec le caillotage de la voie excrétrice. La TDM a permis de visualiser d'une part, sur le temps artériel de l'examen, une communication entre une branche de l'artère rénale et la veine rénale (fistule artério-veineuse) et, d'autre part, une poche périphérique opacifiée par le produit de contraste en rapport avec un pseudo-anévrysme. Une angiographie rénale a donc été indiquée et a confirmé les données de la tomodensitométrie en montrant d'une part une fistule artério-veineuse entre une branche principale de l'artère rénale et la veine rénale avec contamination précoce de la veine cave inférieure par le produit de contraste (Figure 1), et d'autre part, un faux anévrysme en rapport avec une lésion d'une branche artérielle périphérique (Figure 2).

Figure 1 : Image d'artériographie rénale montrant une communication entre une branche artérielle (flèche courbe) et la veine rénale (flèche droite rouge) avec opacification de la veine cave inférieure (flèche droite jaune).
Figure 2 : Image d'artériographie rénale après embolisation de la fistule artério-veineuse avec visualisation du pseudo-anévrysme (flèche).

Une embolisation, par la mise en place de coils, des deux lésions artérielles a été réalisée en même temps avec succès (Figure 3). L'évolution a été marquée par l'arrêt de l'hématurie dans les suites immédiates et un contrôle par échodoppler a confirmé la disparition des lésions vasculaires.

Figure 3 : Image d'artériographie après la double embolisation et de la fistule artério-veineuse et du pseudo-anévrysme.

Discussion

Les lésions vasculaires rénales sont iatrogènes dans plus de 50% des cas (biopsies rénales, néphrostomie, néphrolithotomie percutanée, chirurgie rénale) [5]. Parmi les étiologies traumatiques de ces lésions, les plaies pénétrantes sont les plus fréquentes [2, 5, 6]. Les ruptures artérielles, les pseudo-anévrysmes, les fistules artério-veineuses et les fistules artério-calicielles sont les types de lésions les plus rencontrées [6]. Le symptôme le plus évocateur est la persistance ou la réapparition d'une hématurie macroscopique qui peut témoigner d'une rupture d'un pseudo-anévrysme et/ou la formation d'une fistule artério-calicielle. Les autres circonstances de découverte peuvent être plus rarement au premier plan. Les fistules artério-veineuses peuvent être découvertes à l'occasion de l'apparition d'une masse pulsatile du flanc ou l'apparition d'une insuffisance cardiaque par hyper-débit [7]. Les principales complications d'un pseudo-anévrysme sont l'hypertension artérielle et la rupture [8]. La tomodensitométrie est sensible dans le diagnostic des lésions du parenchyme rénal, des lésions pyélocalicielles et des lésions du pédicule rénal. Par contre, elle n'est pas aussi exacte dans le diagnostic des lésions des branches artérielles rénales y compris les pseudo-anévrysmes et les fistules artério-veineuses [8]. Initialement, le défaut de visualisation des pseudo-anévrysmes et des fistules artério-veineuses sur la TDM peut aussi s'expliquer par l'existence de caillots oblitérant les artères lésées. La lyse des caillots laisse apparaître, en quelques jours ou quelques semaines, un pseudo-anévrysme ou une fistule artério-veineuse [8]. D'où l'intérêt de refaire régulièrement des TDM de contrôle qui permettent de faire le diagnostic du pseudo-anévrysme en montrant une poche parenchymateuse rénale prenant fortement le produit de contraste, au temps artériel de l'examen, qui est éliminé tardivement et de la fistule artério-veineuse par l'apparition d'une opacification veineuse au temps artériel précoce [8, 9]. Cependant, l'angiographie rénale reste l'examen de référence dans le diagnostic, l'évaluation et le traitement des lésions vasculaires avec un taux de succès avoisinant les 100% [2]. Le plus souvent, cet examen est indiqué chez des patients ayant un état hémodynamique stable et présentant des anomalies à l'échodoppler et/ou sur la tomodensitométrie. Le pseudo-anévrysme apparaît sous forme d'une image arrondie ou ovalaire s'opacifiant à partir de l'artère rénale ou d'une de ses branches, alors qu'une opacification veineuse précoce et massive signe la présence d'une fistule artério-veineuse [8].

Le traitement des traumatismes du rein est généralement conservateur. Cependant, le contrôle du saignement devient impératif devant l'existence d'une hématurie massive ou persistante. L'embolisation percutanée est le traitement de choix des lésions vasculaires rénales. Les fistules artério-veineuses à haut débit, sont considérées les plus difficiles sur le plan technique car il existe un risque réel de migration du matériau utilisé dans la circulation pulmonaire entraïnant une embolie pulmonaire [4]. Ainsi, la néphrectomie est le traitement le plus souvent utilisé dans la prise en charge de large fistule artério-veineuse [4]. Pour éviter la néphrectomie chez notre patiente, nous avons tenté une embolisation, par mise en place de coils, avec succès. A partir de cette observation et de quelques cas de la littérature [4], l'embolisation de large fistule artério-veineuse reste possible. Par ailleurs, sur le même rein, nous avions réalisé une embolisation hypersélective qui avait permis de traiter en même temps un pseudo anévrysme périphérique. L'embolisation hypersélective est techniquement possible et permet de préserver au maximum la fonction rénale en limitant la zone d'infarcissement par embolisation [5].

Conclusion

L'angiographie doit être l'examen de référence pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement des lésions vasculaires rénales. L'embolisation est le traitement de première ligne y compris dans de larges fistules artério-veineuses à haut débit. L'embolisation hypersélective permet de réaliser plus d'une embolisation sur le même rein et permet de préserver la fonction rénale.

Références

1. PERINI S., GORDON R.L., LABERGE J.M. :Transcatheter embolization of biopsy-related vascular injury in the transplant kidney : immediate and long-term outcome. J Vasc Interv Radiol, 1998 ; 9 : 1011-1019

2. CANTASDEMIR M., ADALETLI D., CEBI D., KANTARCI F., SELCUK N.D., NUMAN F. : Emergency endovascular embolization of traumatic intrarenal arterial pseudoanevrysms with N-Butyl Cyanoacrylate. Clinical Radiology, 2003 ; 58 : 560-565.

3. WANG K.T., HOU C.J., HSIEH J.J., CHOU Y.S., TSAI C.H. : Late development of renal arteriovenous fistula following Gunshot trauma. Angiology, 1998 ; 49 : 415-418.

4. LUPATTELLI T., GARACI F.G., MANENTI G., BELLI A.M., SIMONETTI G. : Giant high-flow renal arteriovenous fistula treated by percutaneous embolization. Urology, 2003 ; 837i-837iii.

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6. SOFOCLEOUS C.T., HINRICHS C., HUBBI B., BROUNTZOS E., KAUL S., KANNARKAT G., BAHRAMIPOUR P., BARONE A., CONTRACTOR D.G., SHAH T. : Angiographic findings and embolotherapy in renal arterial traum. Cardiovasc Intervent Radiol, 2005 ; 28 : 39-47.

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9. HORTON K.M., FISHMAN E.K. : Arteriovenous fistula of the kidney : imaging with three-dimensional computed tomography angiography. Urology, 1999 ; 53 : 621-623.