Embolisation d'un anévrisme intra-parenchymateux du rein gauche responsable d'une hématurie à répétition

16 juin 2004

Mots clés : hématurie, Rein, malformation vasculaire, embolisation.
Auteurs : Philippe RIVIERE (1), Djillali SAIGHI (1), Michael PEYROMAURE (1), Delphine AMSELLEM-OUAZANNA (1), Paul LEGMANN (2), Bernard DEBRE (1)
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 62-64
Les auteurs rapportent le cas d'un patient hospitalisé pour un épisode d'hématurie massive avec caillotage ayant nécessité un drainage par endoprothése uréthrale. Après un premier bilan incluant un uroscanner considéré normal, et une urétéroscopie non contributive, un angioscanner rénal a été réalisé. Cet examen a montré un anévrisme intraparenchymateux du rein droit, d'environ 15 mm. Deux embolisations de cette malformation vasculaire ont permis d'éviter le recours à une chirurgie d'hémostase.



Les étiologies des hématuries macroscopiques sont dominées en terme de fréquence par l'infection, le calcul urinaire, un processus tumoral. Une origine vasculaire est très rare et représente moins de 2% des cas [1, 3]. Dans celle-ci on distingue les angiomes vasculaires, les fistules artérioveineuses, les varices de la voie excrétrice, et les anévrismes artériels extra ou intraparenchymateux [6].

Devant l'absence de cause évidente après un bilan clinique et paraclinique, il faut savoir rechercher une étiologie plus rare, vasculaire. L'angioTDM, l'artériographie, sont des examens de choix pour leur diagnostic.

Observation

D. âgé de 44 ans a présenté une hématurie macroscopique massive isolé (sans lombalgie ou trouble mictionnel), sans notion de traumatisme. Après une première hospitalisation en urgence outre-Atlantique, le bilan comprenant un UROTDM et une uréteroscopie n'a pas permis de retrouver d'étiologie. La vessie et les deux uretères étaient normaux ; une sonde JJ a été posée à gauche en raison du caillotage homolatéral. Devant la persistance de l'hématurie de plus faible abondance un angioTDM a été réalisé dans notre service . Il a montré un anévrisme intra-rénal du pôle inférieur du rein gauche au contact du groupe caliciel inférieur associé à un petit infarctus du pôle inférieur du rein gauche (Figure 1). Une première embolisation à l'aide de Microcoils puis de fragments de Spongel calibrés de cette malformation a été tentée sans amélioration clinique. S'est alors posée la question de la réalisation d'une chirurgie d'hémostase qui compte tenue de la localisation intraparenchymateuse de la malformation aurait été sans doute une néphrectomie polaire inférieure gauche. Une deuxième embolisation a été réalisée 48 heures plus tard en utilisant des particules de type Embosphère de 700 à 900 microns (Figure 2). Elle a permis le tarissement de l'hématurie en moins de 24 heures. Le patient est sorti à J 2 de la deuxième embolisation. A un mois un TDM de contrôle montre une zone d'infarcissement au niveau de la zone d'embolisation avec un anévrisme qui a presque totalement disparu (Figure 3). Une surveillance prolongée est nécessaire avec la réalisation d'un angioscanner à distance. A trois mois aucune récidive a été signalée.

Figure 1 : Angio TDM montrant l'anévrisme au temps artériel.
Figure 2 : Artériographie montrant l'anévrisme intraparenchymateux.

Un bilan recherchant une étiologie vasculaire, inflammatoire, s'est avéré normal.

Figure 3 : TDM de contrôle à 1 mois montrant une zone d'infarcissement au niveau de la zone d'embolisation.

Discussion

Sur le plan anatomique les anévrismes siègent surtout sur le tronc artériel et les branches de deuxième ordre au niveau des bifurcations et plus rarement au niveau des branches de 3 éme ordre intraparenchymateux comme chez notre patient. Ils entrent dans le cadre de la classification de Poutasse distinguant quatre types d'anévrismes artériel rénal ; extraparenchymateux sacciforme, fusiformes, disséquant et intraparenchymateux [1, 8]. Ils sont uniques ou multiples, associés parfois à des anévrismes d'autres viscères dans un contexte malformatif. Ils sont congénitaux ou secondaires à l'artériosclérose, l'infection, le traumatisme, la périarthrite noueuse [1, 4]. Chez notre patient, aucune cause a été mise en évidence. De nombreux auteurs soulignent que le taux général d'incidence de rupture d'anévrisme artériel rénal est bas [1, 2, 7]. Par contre le risque de rupture est augmenté par une localisation intraparenchymateuse [10] ; mais aussi au cours de la grossesse, ou pour un diamètre supérieur a 1.5 cm [1].

Les anévrismes peuvent être à l'origine d'une hématurie par fistulisation dans les cavités excrétrices, ou être asymptomatique ou responsable d'une hypertension artérielle ; cette dernière résulte de l'ischémie distale itérative par hémodétournement [1].

L'échodoppler couleur permet le repérage et l'étude en temps réel des vaisseaux. Par voie postérolatérale cet examen permet une bonne visualisation des artères et veines intrarénales. Elle permet la mise en évidence d'une image ronde transsonique de nature vasculaire avec un flux tourbillonnant intra-anévrismal bien visible en mode couleur et pulsé [1]. Elle est opérateur dépendante et ne permet l'acquisition d'images morphologiques.

L'angioTDM montre une formation sacculaire ou fusiforme s'opacifiant au temps artériel ; les séquences d'images en temps précoce et tardifs permettent d'avoir une sensibilité et une spécificité de 100% et une connaissance de la nature exacte de la malformation rénale, de sa taille, et de sa relation avec les cavités excrétrices [5].

L'angioIRM avec reconstruction 3 D est une technique peu invasive évitant l'injection d'iode. Sa durée est de 30 minutes. Elle présente une sensibilité de 78%, spécificité de 100% sur une série de 22 patients. Elle serait pour certains auteurs supérieure à l'angiographie numérisée pour visualiser les artères intrarénales grâce a sa résolution spatiale plus élevée [11].

L'angiographie numérisée sélective reste indispensable pour préciser le territoire précis à emboliser. Elle représente le premier temps de l'embolisation [1].

Le traitement de choix est l'embolisation sélective du territoire artériel concerné. Elle utilise des ballonnets largables, des 'coils' métalliques.

Cette technique a l'avantage d'éviter une anesthésie générale, de pouvoir être répétée. Elle représente l'alternative à la chirurgie partielle ou totale beaucoup plus invasives.

L'indication de traitement est très controversée. Pour certains l'intervention se limite aux cas symptomatiques comme chez notre patient ou aux anévrismes de taille supérieure à 2 cm. Pour d'autres elles doit être systématique en l'absence de contre-indication d'ordre général [1]. Le traitement de première intention est l'embolisation. Elle peut être répété en utilisant différent matériaux comme dans le cadre de notre observation.

Références

1. BEURTON D., PASCAL B., MOREAU J.F., MICHEL J.R., CUKIER J. : Les hématuries révélatrices d'une anomalie vasculaire du rein ou de la voie excrétrice. Journal d'urologie, 1980 ; 86 : 3 : 173-85.

2. BUGGE-ASPERHEIM B., SODAL G., FLATMARK A. : Renal artery aneurysm : ex-vivo repair and auto transplantation. Scand. J. Urol. Nephrol., 1984 ; 18 : 63-66.

3. CORMIER L., PINELLI G., CLAUDON M., MANGIN P., HUBERT J.: pathologie de l'artère et de la veine rénales.-éditions techniques- encycl. Med. Chir. (Paris France), néphrologie urologie, 18-120-A-10, 1994 ; 15.

4. HAGEMAN J.H., SMITH R.F., SZILAGYI D.E., ELLIOTT J.P. : Aneuryms of renal artery : problems of prognosis and sugical management. Surgery, 1978 ; 84 : 563-572.

5. HONDA H., ONITSUKA H., NAITOU S., HASUO K., MASUDA K. : Renal arterioveinous malformation : CT features. Journal of Computer Assisted Tomography, 1991 ; 15 : 2 : 261-264.

6. LIBERTINO J.A. : Renovascular surgery. In : Campbell's Urology (6 th ed). WD Saunders. Philadelphia. 1992 ; 2512-2551.

7. Mc CARRON J.P., MARSHALL V.F., WHITSELL J.C. : J. Urol., 1975 ; 114 : 177-180.

8. NJINOU NGNINKEU B., EUCHER P., VANDENBOSSCHE P., LACROSSE M., VAN CANGH PJ., LORGE F. : Anévrisme rompu de l'artère rénale: une cause rare d'hématurie macroscopique. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 454-458.

9. ROTKOPF L., HELENON O., CHRETIEN Y., SOUISSI M., MELKI Ph., MOREAU J.F. : Exploration radiologique d'une hématurie. J. Urol., 1993 ; 99 : 4 : 192-209.

10. TAIB E., MICHELON P., MARCHETTI B., BONNIN T., RICHAUD C. : Anomalies vasculaires du rein. Journal d'urologie, 1987 ; 93 : 2 : 93-94.

11. TAKEBAYACHI S., OHNO T., TANAKA K., MATSUBARA S. : MR Angiography of renal vascular malformation. Journal of Computer Assisted Tomography, 1994 ; 18 : 4 : 596-600.