Écologie et résistances aux fluoroquinolones dans les complications infectieuses urinaires fébriles (CIUF) après biopsies de prostate : étude rétrospective portant sur 466 biopsies

25 mai 2017

Auteurs : H. Duboureau, K. Achkar, R. Stephan, J.L. Schmit, F. Saint
Référence : Prog Urol, 2017, 6, 27, 345-350
Objectif

Les biopsies de prostate sont l’examen de référence pour affirmer le diagnostic de cancer de la prostate. Même si les complications infectieuses urinaires sont rares, du fait de l’antibioprophylaxie systématique, elles n’en demeurent pas moins parfois graves. La SPILF (Société de pathologie infectieuse et de langue française) a rapporté en 2014 une augmentation importante des résistances aux fluoroquinolones pour l’Escherichia coli (3 à 25 %), or cette bactérie est celle qui est la plus fréquemment rencontrée dans les infections urinaires communautaires (70–80 %). Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer l’évolution de la fréquence des infections urinaires fébriles après biopsies prostatiques, d’en définir l’écologie et le profil de résistance.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective monocentrique, conduite pour les années 2012 à 2015, et ayant évalué une série de 466 biopsies prostatiques échoguidées. Tous les patients ont été pris en charge selon les recommandations de l’AFU (Ouzzane et al., 2011). Nous avons évalué, pour tous les patients inclus, s’ils avaient présenté un syndrome fébrile, des signes fonctionnels urinaires ou un point d’appel clinique ou biologique, évocateurs d’une infection urinaire et ayant conduit à la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et d’hémocultures, dans les 30jours suivants la réalisation du geste.

Résultats

Parmi les 466 biopsies réalisées, sept complications infectieuses ont été rapportées (6 prostatites, une orchite), soit 1,5 %. Cinq infections à E. coli ont été identifiées, dont deux souches résistantes aux fluoroquinolones (40 %). Aucun germe n’a pu être identifié pour deux patients.

Conclusion

Les complications infectieuses fébriles après biopsie de prostate sont rares (1,5 %). L’E. coli est le germe le plus fréquemment identifié avec 40 % de résistance aux fluoroquinolones dans notre expérience.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La biopsie de prostate est l'examen de référence pour affirmer le diagnostic de cancer de prostate. C'est un examen très fréquent, avec près de 55 000 biopsies réalisées en 2011 [1]. Bien qu'il s'agisse d'un geste peu invasif, rapide et réalisable en consultation, il n'est pas dépourvu de complications potentiellement graves, notamment infectieuses (prostatite aiguë, abcès prostatique, orchi-épididymite, bactériémie). L'antibioprophylaxie systématique permet de diminuer le risque infectieux à moins de 2 % [2]. En France, les recommandations publiées par l'AFU ont validé une antibioprophylaxie de première intention par les fluoroquinolones (FQ) en dose unique une à deux heures avant le geste [2]. Cette antibiothérapie cible principalement l'Escherichia coli (E. coli ), entérobactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires (70-80 % des cas) [3]. Malheureusement, la Société de pathologie infectieuse et de langue française (SPILF) a publié en 2014 une augmentation alarmante des résistances des E. coli aux FQ dans les infections urinaires communautaires (3 à 25 %) [3].


Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer l'évolution de la fréquence des infections urinaires fébriles après biopsies prostatiques, d'en établir l'écologie bactérienne et d'en évaluer les résistances associées.


Matériel et méthode


De janvier 2012 à décembre 2015, 466 biopsies ont été réalisées pour confirmer le diagnostic supposé d'adénocarcinome prostatique au centre hospitalier de Creil (Oise). Tous les patients ont été pris en charge selon les recommandations de l'AFU [2]. Les biopsies étaient réalisées en consultation, sous anesthésie locale (gel de xylocaïne) avec contrôle échographique transrectal et rarement sous anesthésie générale. Le protocole du service associait un examen cytobactériologique (ECBU) systématique dans les 8jours précédents les biopsies, même si celui-ci peut être remplacé par un interrogatoire ciblé [2]. Un lavement rectal devait être réalisé le matin de l'examen. Chaque patient avait reçu une dose de ciprofloxacine une heure avant le geste. En cas d'allergie, d'intolérance ou de prise de fluoroquinolones dans les six mois précédent la biopsie, l'antibioprophylaxie administrée était la ceftriaxone [2]. Tous les patients étaient informés des complications potentielles (fiche AFU), notamment du risque infectieux. Ils étaient invités à consulter leur médecin traitant ou leur urologue, ou à se présenter aux urgences, dès l'apparition de signes d'infection (température supérieure à 38,5°C frissons, brûlures mictionnelles) [2]. Lors de la consultation d'annonce les complications associées aux biopsies étaient systématiquement recherchées. Dans ce travail nous avons particulièrement analysé rétrospectivement l'ensemble des complications infectieuses observées dans les 30jours suivant les biopsies. Nous avons ainsi déterminé leur type, les germes incriminés et les spectres de résistances aux antibiotiques testés.


Résultats


Pendant cette période de quatre ans, 466 séries de biopsies ont été réalisées : 426 biopsies pour la 1ère fois (91,4 %), 33 pour la 2ème fois (7,1 %) et 7 (1,5 %) pour la 3ème fois. L'âge moyen des patients était de 68,5 ans [50-94]. Parmi les 466 séries de biopsies, 459 (98,5 %) étaient réalisées sous anesthésie locale. Le nombre de ponctions par série biopsique était variable : 35 patients ont eu moins de 12 prélèvements et 431 (92,5 %) ont eu plus de 12 prélèvements (médiane 19 [12-24]).


L'analyse rétrospective des évènements indésirables infectieux a permis d'isoler sept complications (1,5 %) : Deux prostatites pour 114 biopsies en 2012 (1,8 %), deux prostatites pour 129 biopsies en 2013 (1,6 %), une prostatite et une orchite pour 120 biopsies en 2014 (1,7 %), enfin une prostatite pour 102 biopsies en 2015 (1 %). Tous les patients ayant présenté une complication infectieuse ont bénéficié de plus de 12 prélèvements (16 prélèvements (n =1) ; 20 prélèvements (n =6)). Six patients ont été hospitalisés dans le service d'urologie référent et un patient a été traité en externe après avoir consulté son médecin traitant pour un diagnostic évoqué de prostatite. Aucune complication de grade supérieur à 2 selon Clavien n'a été individualisée.


Le diagnostic clinique intervenait le plus souvent avant le 6ème jour suivant les biopsies (1-14). Pour tous les patients symptomatiques, un ECBU était réalisé, le plus souvent associé à plusieurs séries d'hémocultures, s'ils étaient hospitalisés. Les analyses bactériologiques ont permis d'identifier une infection à E. coli pour 5 patients (71 %). Pour deux patients symptomatiques (prostatite), malgré les prélèvements bactériologiques effectués, aucun germe n'a pu être isolé (Tableau 1). Parmi les cinq E. coli identifiés, deux étaient résistants aux fluoroquinolones (40 %). Aucun des E. coli identifiés n'était résistant aux céphalosporines de troisième génération (Tableau 1, Tableau 2). Aucun patient n'a récidivé son infection après traitement.


Discussion


Comme nous l'avons rapporté dans cette étude, les complications urinaires fébriles (prostatite, orchite) après biopsies sont rares, le plus souvent avec une fréquence inférieure à 2 %. Dans ce travail, aucune complication de grade 3 ou 4 de Clavien n'a été rapportée, la fréquence de ces complications infectieuses ne dépassant pas 0,5 % dans la littérature [4, 5, 6, 7]. Cependant, les manifestations cliniques peuvent être très variables : fièvre inconstante, brûlures mictionnelles non systématiques. De la même façon, les résultats biologiques peuvent être non contributifs. Ainsi pour Stoica et al., 17 % des patients pris en charge pour une infection urinaire fébrile après biopsie ne présentaient pas de documentation bactériologique avérée [4]. Le caractère rétrospectif de notre étude, et ce type de difficulté, ont pu minimiser l'estimation de la fréquence des complications infectieuses.


Cependant la fréquence de ces évènements infectieux est assez stable quel que soit le pays analysé ou le protocole d'antibioprophylaxie utilisé [2, 4, 8, 9]. Ainsi en France, la fréquence des infections urinaires fébriles était de moins de 2 % avec une antibioprophylaxie par une dose de ciprofloxacine (une 1 heure avant le geste) [2, 4, 9]. Au Japon, Iwamoto et al. ont rapporté une fréquence de 1,5 % d'infections urinaires fébriles après biopsies dans une population où l'antibioprophylaxie était tazobactam/piperacilline (4,5g en IV 30minutes avant et 6heures après les biopsies) [8]. Enfin aux États Unis, Pinkasov et al. rapportaient une fréquence de complications infectieuses urinaires de 1,2 % avec l'antibioprophylaxie recommandée par l'AUA [7]. Dans notre série, nous avons particulièrement observé les complications infectieuses chez les patients ayant bénéficié d'une série de biopsies avec 20 prélèvements (86 %). L'association entre le nombre de biopsies et le risque de complications infectieuses a été discutée dans la littérature, tout comme l'augmentation du risque avec le nombre de séries biopsiques [10, 11, 12].


Cependant pour d'autres auteurs, le type d'antibioprophylaxie pourrait interférer avec la fréquence des complications urinaires. Ainsi, Lee et al., dans une étude Coréenne, ont comparé plusieurs types d'antibioprophylaxies : groupe 1 (prophylaxie recommandée par l'American Urology Association [AUA] ; 500mg de fluoroquinolone deux fois par jour, début 12heures avant les biopsies [à poursuivre pendant 3jours]), groupe 2 : une injection de 2g de ceftriaxone 2heures avant les biopsies et 500mg de fluoroquinolone deux fois par jour, début 12heures avant les biopsies (à poursuivre pendant 3jours), groupe 3 : une injection de 2g de ceftriaxone 2heures avant les biopsies et 500mg de fluoroquinolone deux fois par jour, début 12heures avant les biopsies (à poursuivre pendant 7jours). La fréquence des complications urinaires était respectivement de 1 %, 0,3 %, 0,2 % pour les groupes 1, 2 et 3 [13]. Ces résultats étaient particulièrement intéressants concernant l'efficacité de la ceftriaxone couplée aux fluoroquinolones, avec seulement 0,2 à 0,3 % de complications urinaires. En effet, dans notre étude tous les E. coli isolés étaient sensibles aux céphalosporines de 3ème génération, ce qui pourrait faire discuter l'intérêt d'une prophylaxie par céphalosporines associée aux fluoroquinolones chez certains patients présentant des facteurs de risque identifiables [13].


Que l'infection soit communautaire, nosocomiale ou iatrogène, le germe le plus communément retrouvé dans les infections urinaires est l'E. coli [14, 15, 16]. Lors des infections urinaires après biopsies de prostate, ce germe est isolé dans 80 % des cas [2, 3], ce que confirmaient nos résultats. Si l'E. coli n'a pas de résistance naturelle aux antibiotiques, les résistances acquises des E. coli sont devenues un problème de santé publique de par l'émergence des résistances aux quinolones, mais aussi l'émergence de E. coli producteur de bétalactamase à spectre élargi (BLSE) [3]. Les fluoroquinolones, dont le spectre d'activité large couvre la majeure partie des entérobactéries, ont pour propriétés : une biodisponibilité et une diffusion tissulaire excellentes (notamment prostatique) [17]. Ces caractéristiques en font une famille d'antibiotiques privilégiée pour la prévention des infections post biopsies de prostate [2, 18, 19], même si malheureusement la fréquence des résistances est en augmentation [3]. Dans notre étude, 40 % des E. coli associés aux complications infectieuses urinaires après biopsies étaient résistants aux fluoroquinolones.


Si la puissance de nos résultats reste limitée par le faible nombre d'infection à E. coli résistants aux fluoroquinolones (deux souches résistantes identifiées), ils soulignent la grande hétérogénéité des résistances aux fluoroquinolones rapportées dans la littérature Lavigne et al. (24,9 %), Tamarelle et al. (35,7 %), Stoica et al. (88 %), Xylinas et al. (95 %) [4, 5, 6, 20].


Cette hétérogénéité est probablement liée aux écologies propres à chaque établissement de soins ou aux bassins de vie étudiés (impact des pratiques locales d'antibiothérapie sur la pression de sélection bactérienne), mais aussi à des variables telles que : l'âge, le sexe, les expositions antérieures aux antibiotiques, les antécédents d'hospitalisation. Même si de nombreuses publications ont conclu à la supériorité des fluoroquinolones dans la prévention des complications postopératoires [8, 13, 21, 22, 23], nos résultats soulignent la nécessité de caractériser les facteurs de risque associés aux résistances aux fluoroquinolones afin de définir l'antibioprophylaxie la plus adaptée et ainsi diminuer le risque de complications infectieuses après biopsies [4, 6, 20].


Conclusion


Les complications infectieuses urinaires après biopsies de prostate sont un évènement rare. Le germe le plus fréquemment isolé est l'E. coli . La résistance aux fluoroquinolones est associée, dans notre expérience, à 40 % des complications. Il semble nécessaire d'isoler les facteurs de risque associés à ces résistances, pour définir l'antibioprophylaxie la plus adaptée, et diminuer le risque de complication.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Profils patients associés aux complications urinaires fébriles.
Patients  Âge (ans)  Nombres biopsies  Série  Année de la biopsie  Délais d'apparition des symptômes (jours)  Diagnostic
clinique 
Bactériologie  Germes  Traitement proposé  Facteur de risque de résistance aux FQ 
Mr F.R  77  20  1ère  2012  Prostatite  ECBU+
Pas d'hémoculture 
E. coli résistant  Céfixime  NON 
Mr P.J  65  20  1ère  2012  Prostatite  ECBU-
Hémoculture + 
E. coli
sensible 
Ofloxacine  NON 
Mr D.L  83  16  1ère  2013  Prostatite  ECBU-
Pas d'hémoculture 
Non identifié  Céfixime  NON 
Mr P.P  54  20  1ère  2013  Prostatite  ECBU-
Pas d'hémoculture 
Non identifié  Ciprofloxacine  NON 
Mr C.P  58  20  1ère  2014  Prostatite  ECBU +
Pas d'hémoculture 
E. coli sensible  Céfixime  NON 
Mr P.P  77  20  1ère  2014  14  Orchite  ECBU +
Pas d'hémoculture 
E. coli sensible  Ciprofloxacine  ECBU avant biopsie positif à E coli et traité par Bactrim® 
Mr P.J  68  20  2ème  2015  Prostatite  ECBU +
Pas d'hémoculture 
E. coli résistant  Céfixime  Infection urinaire après la 1ère série de biopsie (E coli résistant à l'ac.nalidixique) 





Tableau 2 - Analyse des sensibilités et résistances des E. coli identifiés.
  Sensible %  Intermédiaire %  Résistant % 
Amoxicilline  20 %  0 %  80 % 
Augmentin  80 %  20 %  0 % 
Cefotaxime  100 %  0 %  0 % 
Ceftazidine  100 %  0 %  0 % 
Cefoxitine  100 %  0 %  0 % 
Nitrofurantoïne  100 %  0 %  0 % 
Acide nalidixique  60 %  0 %  40 % 
Ofloxacine  60 %  0 %  40 % 
Norfloxacine  40 %  20 %  40 % 
Ciprofloxacine  80 %  0 %  20 % 
Triméthoprime-sulfaméthoxazole, cotrimoxazole  40 %  0 %  60 % 




Références



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