Diverticule de l'urèthre post-traumatique chez l'adulte

03 octobre 2003

Mots clés : Urèthre, Homme, Diverticule, traumatisme.
Auteurs : BENJELLOUN M., RABII R., GUESSOUS H., ESSAKI H., BENNANI S., EL MRINI M.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 506-508
Le diverticule de l'urèthre est une pathologie peu fréquente chez l'homme. Le plus souvent, il est d'origine acquise. Les auteurs rapportent un cas de diverticule de l'urèthre bulbaire post-traumatique confirmé à l'uréthrocystographie. L'évolution après résection du diverticule est sans particularité. Les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette affection sont discutés.

Le diverticule de l'urèthre post traumatique est une entité pathologique rare. Il réalise une poche épithélialisée appendue à l'urèthre, d'origine, le plus souvent acquise. Il reste exceptionnel chez l'homme [9].

A travers une observation, nous en envisageons les aspects étiopathogéniques, diagnostiques et thérapeutiques.

Observation

D.A., âgé de 18 ans, a eu un traumatisme du bassin il y a 2 ans, avec uréthrorragie sans dysurie ni rétention aiguë d'urine. 15 mois après, le patient a présenté un écoulement urinaire post-mictionnel avec des brûlures mictionnels par moment sans épisode rétention vésicale complète ni de dysurie. L'examen clinique était sans particularités, notamment pas de masse périnéale palpable. L'uréthrocystographie rétrograde avec des clichés mictionnels ont révélé l'existence d'un diverticule de l'urèthre bulbaire, mesurant environ 2 centimètres (Figure 1).

Figure 1 : Aspect uréthrographique du diverticule uréthrale (urèthre bulbaire).

L'uréthroscopie a objectivé le diverticule avec un collet large. L'ECBU est stérile. Le patient a subi une résection du diverticule par voie périnéale avec uréthrorraphie sur sonde uréthrale. Les suites post-opératoires immédiates et à moyen terme furent sans particularité, la miction était normale.

Discussion

Le diverticule de l'urèthre ou uréthrocèle chez l'homme est une affection rare. Son incidence est variable entre 0,5% et 6%, avec une nette prédominance chez la femme [7, 8, 11]. La variété acquise est de loin la plus fréquente. Il peut survenir à tout âge et siège, le plus souvent, au niveau de l'angle péno-scrotal. Il est secondaire à une effraction de la paroi uréthrale lors d'un traumatisme pelvien [7], c'est le cas de notre patient. D'autres mécanismes étiopathogéniques peuvent être en cause; en particulier, les manipulations instrumentales, les suppurations périuréthrales, les lithiases uréthrales, après le port d'une sonde urinaire pendant longtemps (paraplégiques en particulier) et après uréthroplastie dans 1,5% à 18% des cas [2, 4, 11].

Le diverticule primitif congénital est beaucoup moins fréquent. Son étiopathogénie repose sur des théories diverses dont celle de Hancen, qui rapporte la possibilité de survenue du diverticule uréthral par des dilatations kystiques des canalicules des glandes de Cowper; ou la syringocèle de Maizel [8].

Sur le plan clinique, l'uréthrocèle post traumatique chez l'homme est parfois asymptomatique, parfois il s'accompagne d'une dysurie, pollakiurie, infection urinaire et rétention vésicale complète. Mais l'élément important est la notion de traumatisme du bassin avec uréthrorragie dans les antécédents et la présence d'un écoulement urinaire post-mictionnelle qui traduit la vidange de la poche sous uréthrale remplie durant la miction [2]. Cette expression clinique dépend de la taille de l'uréthrocèle et de l'existence ou non d'une infection [9, 11]. L'examen clinique peut retrouver une tuméfaction habituellement souple, sensible, de siège souvent péno-scrotal, et dont la pression laisse soudre un écoulement mucineux ou purulent à travers le méat uréthrale [8, 9]. L'examen du cadre osseux pelvien est systématique à la recherche de séquelles du traumatisme antérieur.

Dans notre cas, l'expression clinique était pauvre. L'examen cytobactériologique des urines est souvent positif, retrouvant des bacilles gram négatif et surtout l'Echerichia coli. Le diagnostic du diverticule de l'urèthre post traumatique repose sur l'uréthrographie mictionnelle. Le diverticule apparaît comme une image d'addition ovalaire appendue à l'urèthre de taille variable [13].

L'urethroscopie permet de visualiser le diverticule et sur la taille de son collet. L'échographie visualise aussi le diverticule et étudie finement les parois de l'urèthre [3, 9, 13]. L'évolution sans traitement du diverticule peut se faire vers des complications. Celles-ci sont dominées par la suppuration, la fistulisation, la survenue de phlegmon de lithiases, voire de tumeurs (5, 6, 10, 11).

Ces complications imposent la résection du diverticule et son étude anatomopathologique systématique. Sur le plan thérapeutique, la cure du diverticule antérieur est bien codifiée [1]. En cas de collet étroit sur urèthre sain, la résection du diverticule avec uréthrorraphie en un seul temps reste la meilleure attitude. En cas de collet large et urèthre de mauvaise qualité, on réalise une mise à plat ; la reconstitution urétrale se faisant dans un deuxième temps après 3 à 6 mois. Le traitement du diverticule de l'urèthre postérieur repose sur la résection par voie périnéale ou par voie prépubienne [1, 3, 9, 12].

Le traitement endoscopique est indiqué en cas de petit diverticule avec un corps spongieux et un support musculaire péridiverticulaire intacts. Le geste consiste en une résection endoscopique. Elle reste surtout indiquée chez les enfants [12]. L'évaluation post-opératoire peut se faire vers l'installation de fistules par nécrose des berges, lâchage de suture et par suppuration locale [9, 11, 12].

Par ailleurs, cette chirurgie peut se compliquer de sténose uréthrale ou de récidives, d'où la nécessité de traiter que les diverticules urétraux symptomatiques et/ou de grande taille. Pour les formes asymptomatiques, le traitement repose uniquement par la réalisation d'une pression manuelle de l'urèthre au niveau du diverticule en fin de miction et l'utilisation d'une antibioprophylaxie périodique pour prévenir les infections [3, 12]. Dans notre cas, le traitement a été basé sur une résection du diverticule par voie transpéritonéale.

Conclusion

Le diverticule uréthrale post traumatique est une pathologie rare, il se caractérise par un polymorphisme clinique. Le diagnostic repose sur l'uréthrographie mictionnelle. Le traitement est le plus souvent chirurgical. L'évolution sous traitement reste favorable.

Références

1. AUVIGNE : Ablation des diverticules. EMC 1981 ; 41330.

2. BRYDEN A.A., GOUGH D.C. : Traumatic uréthrale diverticula. BJU Int., 1999 ; 84 : 885-886.

3. DMOCHOWSKI R. : Urethral diverticula : evolving diagnostics and improved surgical management. Curr. Urol. Rep., 2001 ; 2 : 373-378.

4. ELBAKRY A. : Complications of the preputial island flap-tube urethroplasty. BJU Int., 1999 ; 84 : 89-94.

5. EL MRINI M., BENNANI S., ABOUTAIEB R., JOUAL A., BENJELLOUN S. : L'urétrocèle chez l'homme. J. Chir. (Paris), 1993 ; 130 : 371-373.

6. LEE W.H., YANG W.J., RHA K.H., CHANG K.H., KIM J.M., LEE M.S. : Urethral diverticulo-rectal fistula in AIDS. Yonsei Med. J., 2001 ; 42 : 563-565.

7. MARYA S.K.S, SHAVINDER K. : Acquired male urethral diverticulum. J. Urol., 1980 ; 124 : 350-355.

8. MENENDEZ V., PUYOL M., TALBOT-WRIGHT R. : Diverticulo uretral congenito. Actas Urol. Esp., 1995 ; 19 : 651.

9. MOHAN V., GUPTA S.K., CHERIAN J. : Urethral diverticulum in male subjects. Report of 5 cases. J. Urol., 1980 ; 124 : 350.

10. MONISH A., RAJEEV T.P., DORAIRAJAN L.N., GUPTA N.P. : Infected congenital uréthrale diverticulum in an adult male. Urol. Int., 1999 ; 62 : 177-179.

11. ORTLIP S.A., GONZALEZ R., WILLIAMS R.D. : Diverticula of the male urethra. J. Urol., 1980 ; 124 : 350.

12. OZGOK Y., SECKIN B., DEMIRCI S. : Surgical treatment of uréthrale diverticula in men. Scand. J. Urol. Nephrol., 1994 ; 28 : 207.

13. RYU J., KIM B. : MR imaging of the male and female urethra. Radiographics, 2001 ; 21 : 1169-1185.