Dissémination métastatique précoce après néphro-urétérectomie pour tumeur de la voie excrétrice supérieure : quelle responsabilité de la coelioscopie ?

12 février 2005

Mots clés : Tumeur de la voie excrétrice supérieure, coelioscopie.
Auteurs : MONDET F., BOYER C., ESTERNI J.P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1203-1205
La néphro-urétérectomie effectuée par voie coelioscopique est proposée par certains auteurs comme une alternative à la chirurgie classique par une double voie d'abord, pour traiter les tumeurs de la voie excrétrice supérieure.
L'apparition d'une dissémination métastatique hépatique et pulmonaire, quatre mois après une néphro-urétérectomie coelioscopique pour un carcinome urothélial intra-rénal pT3 N0 M0, pose le problème de la responsabilité de la voie d'abord dans l'évolution rapidement défavorable de la maladie. Cette observation est discuté à la lumière des données de la littérature.



Malgré des modifications significatives dans la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) [14], la néphro-urétérectomie élargie emportant une collerette vésicale reste à ce jour le traitement de référence de ces tumeurs [14, 15]. Depuis la première néphro-uréterectomie effectuée par voie coelioscopique (NUC) par Clayman en 1991 [2], pour une tumeur de la VES, plusieurs publications récentes évaluent la faisabilité et les résultats de cette technique [4, 5, 7-9]. L'intérêt de cette voie d'abord par rapport à la chirurgie classique (NUO), réside dans la réduction de la taille de l'incision, des douleurs post-opératoires, de la durée de la convalescence et des pertes sanguines. Maraney [11] y voit également un intérêt économique avec une réduction de 6% du coût de cette intervention par rapport à une NUO.

La description d'un cas de dissémination métastatique hépatique et pulmonaire, quatre mois après une NUC pour une TVES intra-rénal (initialement pT3 N0 M0), nous interpelle quant a la responsabilité de la voie coelioscopique dans la rapidité et l'intensité de la diffusion métastatique.

Observation

Le 25 mars 2003, une NUC gauche a été effectuée à Monsieur A, 68 ans, pour une tumeur pyélocalicielle découverte à l'uro-scanner (Figure 1) effectuée à l'occasion d'une hématurie macroscopique. Ce patient présentait dans ses antécédents un tabagisme à 25 paquets années et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs bilatérale. La cytologie urinaire n'a pas été contributive en raison de la forte hématurie. La fibroscopie n'a pas montré de tumeur vésicale associée. Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse) n'a montré aucune lésion secondaire.

Figure 1 : Clichés d'uro-scanner pré-opératoire montrant la tumeur pyélo-calicielle supérieure gauche. A gauche, UIV pré-opératoire, à droite, scanner pré-opératoire.

Une NUC gauche a été pratiquée par voie trans-péritonéale avec abord premier du pédicule. L'artère et la veine rénale ont été agrafées et sectionnées séparément à la pince mécanique. L'agrafage de la veine a été émaillé d'un saignement du tronc réno-azygo-lombaire rapidement contrôlé à l'aide de clips. Le rein et la totalité de l'uretère, emportant une collerette vésicale, ont été extériorisés en mono-bloc par une incision iliaque. Un simple curage ganglionnaire hilaire a été effectué. La durée totale de l'intervention a été de 210 minutes. Les pertes sanguines ont été de 400 ml. Les suites opératoires immédiates ont été marquées par une ischémie aiguë distale du membre inférieur gauche, par décompensation de l'artériopathie des membres inférieurs. Un pontage fémoro-poplité a été réalisé en urgence. L'évolution a été toutefois satisfaisante et le patient a regagner son domicile à J13.

L'histologie définitive de la pièce opératoire a montré un carcinome urothélial pyélo-caliciel supérieur gauche, envahissant le graisse du hile rénal : pT3 N0 M0 G3 avec de nombreux emboles vasculaires. Apres discussion du dossier en Unité de Concertation Pluridisciplinaire il a été décidé, compte tenu du degrés d'infiltration et du grade histologique et malgré un bilan d'extension négatif, d'effectuer une chimiothérapie adjuvante. Après quatre cures de Gemcitabine + Carboplatine, bien tolérées, une échographie hépatique et un scanner abdomino-pelvien ont été effectués en raison de douleur de l'hypochondre droit. Ces examens ont misen évidence de multiples lésions secondaires hépatiques et pulmonaires (Figure 2). Les orifices de trocart et la cicatrice iliaque étaient indemnes de lésion secondaire. Le patient est décédé dans les semaines qui suivirent.

Figure 2 : Comparaison de coupes scannographiques abdominales et thoraciques, avant la néphro-urétérectomie gauche et 4 mois après : dissémination métastatique hématique et pulmonaire précoce et intense. A gauche : scanner pré-opératoire, à droite : quatre mois après la chirurgie.

Discussion

Les TVES sont rares et potentiellement graves. Leur risque évolutif est représenté par les récidives locales dans 13% des cas et les métastases à distance dans 10% des cas [10]. La néphro-urétérectomie effectuée par voie coelioscopique conserve les mêmes principes carcinologiques que la néphro-urétérectomie classique effectuée par une double voie, lombotomie et iliaque : exérèse élargie et en mono-bloc du rein, de la totalité de l'uretère et d'une collerette vésicale. Si les indications de la NUC sont les mêmes que celles de la NUO, certains auteurs [6] voient dans les tumeurs de haut grade, de gros volume ou multifocales des contre-indication à la NUC. Récemment la question de la récidive locale et à distance par dissémination dans la cavité abdominale, induite par la laparoscopie après néphro-urétérectomie à été évoqué [3]. L'observation rapportée nous fait envisager la responsabilité de la voie coelioscopique dans l'intensité et la rapidité de l'évolution métastatique après la chirurgie. Connaissant la propension des cellules urothéliales carcinomateuses aux greffes métastatiques, il est légitime de penser que la manipulation durant 210 minutes, de telles cellules en atmosphère confinée de CO2, à une pression de 12 cm d'H2O, peut favoriser une dissémination métastatique. Celle-ci pouvant par ailleurs être facilité par une brèche vasculaire, représentée ici par la plaie du tronc réno-azygo-lombaire faite lors de l'agrafage de la veine rénale.

Concernant les risques de dissémination métastatique après NUO, Mazeman rapporte 14,5% de métastase à distance chez 172 patients opérés d'une tumeur G3 [10]. Il précise également que 37,6% des 128 patients ayant eu une évolution métastatique, l'ont eu dans un délai inférieur à 6 mois et 58% dans un délai inférieur à 1 an. L'association métastatique la plus fréquente étant hépatique et pulmonaire.

Dans sa thèse, Eric Chabannes [1] rapporte 9 patients traités par NUO pour une tumeurs pT3 G3. Six d'entre eux ont une évolution métastatique. Au total, Chabannes rapporte 20 évolutions métastatiques (62,5%), chez 32 patients traités par NUO pour une tumeur pT3. Mills [12] rapporte 2 patients survivant à cinq ans sur 5 patients opérés d'une tumeur pT3 par NUO.

Qu'en est il du risque de dissémination métastatique après NUC ? Dans une série multi-centrique des 116 patients traités par NUC avec une médiane de suivi de 25 mois (3-93), El Fettouh [4] rapporte 9,4% (11/116) de métastases à distances. Elles apparaissent en moyenne 13 (± 7,6) mois après la chirurgie. Trente sept pour cent (6/16) des tumeurs pT3 développent des métastases et 21% (7/34) des tumeurs de grade 3. La survie spécifique à 2 ans des tumeurs pT3 et de 77%. Elle est de 80% pour les tumeurs de grade 3. Klingler [8] rapporte un décès par progression métastatique sur 19 NUC, survenu 11 mois après la chirurgie. Il s'agissait d'une tumeur pT3 G3 N2 et le suivi moyen pour cette série est 22,1 mois (+/-9,2). Yoshino [16] rapporte 2 patients décédés de progression métastatique, sur 23 NUC (8,7%), dans les six mois qui ont suivi la chirurgie (le suivi moyen est de 15 mois).

A la lecture de ces séries, il ressort que qu'elles soient la technique opératoire (NUO ou NUC), les TVES pT3 G3 restent des tumeurs de très mauvais pronostique avec un risque de dissémination métastatique qui varie entre 15 et 60%. Seules les séries de NUO rapportent pour les tumeurs pT3 des survies spécifiques à 5 an : entre 40 et 50%. Concernant les pT3 traité par NUC, seul El Fattouh et al. [4] fait état d'une survie spécifique à 2 ans, de 77%. Dans tous les cas, les métastases apparaissent en moyenne dans l'année qui suit l'intervention. On peut donc conclure que l'observation rapportée reste dans le cadre de l'évolution malheureusement classique des TVES pT3 G3, qu'elles soient traitées par NUO ou par NUC. Notre observation se situe cependant dans la borne inférieure du délais d'apparition des métastases et de la survie. Malgré cela, compte tenu de la gravité de ces tumeurs et des interrogations qui persistent quant à leur risques évolutifs après coelioscopie, il nous paraït légitime de continuer de traiter les TVES de haut grade par NUO et ce d'autant plus qu'il existe des arguments d'imagerie pour penser qu'elles sont infiltrantes.

Conclusion

Les TVES pT3 G3 sont de mauvais pronostique. Le traitement de référence de ces tumeurs est la néphro-urétérectomie large emportant une collerette vésicale. A ce jour, même si les séries ne montrent pas de différence en terme de résultat carcinologique entre la NUO et la NUC pour le traitement des tumeurs pT3 G3, des questions subsistent sur les risques de récidives loco-régionales ou métastatiques de ces tumeurs après coelioscopie. Dans l'attente d'études complémentaires, nous préférons ne plus faire de NUC pour des TVES de haut grade ou pouvant faire penser, de part leur taille ou sur les données d'imagerie qu'il s'agisse de tumeurs infiltrantes. Toutefois en cas de TVES de petites taille et de faibles grade histopronostique nous continuons à proposer la NUC comme une alternative thérapeutique à la NUO tout en étant large sur nos critères de conversion.

Références

1. Chabannes E. : Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure : Etude rétrospective d'une série de 105 observations et revue de la littérature. In Thèse pour le Diplôme d'Etat de Docteur en Médecine. Université de Bordeaux II, UFR des Sciences Médicales, Bordeaux le 25 octobre 1993 ; 1-141.

2. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Figenshau R.S., Chandhoke P.S., Albala D.M. : Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report. J. Laparoendosc. Surg., 1991 ; 1 : 343.

3. Droupy S., Blanchet P., Eschwege P., Hammoudi Y., Lassou K., Jardin A. Local recurrrence following laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma. Eur. Urol. Suppl., 2003 ; 2 : 100.

4. El Fettouh H.A., Rassweiler J.J., Schulze M., Salomon L., Allan J., Ramakumar S., Jarret T., Abbou C.C., Tolley D.A., Kavoussi L.R., Gill I.S. : Laparoscopic radical nephroureterectomy : Results of an international multicenter study. Eur. Urol., 2002 ; 42 : 447-452.

5. Jarret T.W., Chan D.Y., Cadeddu J.A., Kavoussi L.R. : Laparoscopic nephroureterectomy for the treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Urology, 2001 ; 27 : 448-453.

6. Jarrett T.W., Chow G.K. : Endourological management of upper tract transitional cell carcinoma. World J. Urol., 2000 ; 18 : 243-248.

7. Kawauchi A., Fujito A., Ukimura O., Yoneda K., Miki T. : Hand assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy : comparison with the open procedure. J. Urol., 2003 ; 169 : 890-894.

8. Klingler H.C., Lodde M., Pycha A., Remzi M., Janetschek G., Marberger M. : Modified laparoscopic Nephroureterectomy for Treatment of Upper Urinary Tract Transitional Cell Cancer Is Not Associated with an Increased Risk of Tumour Recurrence. Eur. Urol., 2003 ; 44 : 442-447.

9. McNeill S.A., Christofos M., Tolley D.A. : The long-term outcome after laparoscopic nephroureterectomy : a comparison with open nephroureterectomy. BJU, 2000 ; 86 : 619-623.

10. Mazeman E. : Tumours of the upper urinary tract calyces, renal pelvis and ureter : 1118 cases. Eur. Urol., 1976 ; 2 : 120-129.

11. Meraney A.M., Gill S. : Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy. J. Urol., 2002 ; 167 : 1757-1762.

12. Mills C., Darracott Vaughan E. Jr. : Carcinoma of the ureter : natural history, management and 5-year survival. J. Urol., 1983 ; 129 : 275-277.

13. Munoz J.J., Ellison L.M. Upper tract urothelial neoplasms : incidence and survival during the last 2 decades. J. Urol., 2000 ; 164 : 1523-1525.

14. Sagalowsky A.I., Jarrett T.W. : Management of urothelial tumors of the renal pelvis and ureter. In Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D., Wein A.J. editors. Campbell's Urology. Philadelphia : WB Saunders company, 2002 ; 2845-2875.

15. Seaman E.K., Slawin K.M., Benson M.C. : Treatment options for upper tract transitional cell carcinoma. Urol. Clin. North. Am., 1993 ; 20 : 349-354.

16. Yoshino Y., Ono Y., Hattori R., Gotoh M., Kamihira O., Ohshima S. : Retroperitoneoscopic nephroureterctomy for transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter : Nagoya experience. Urology, 2003 ; 61 : 533-588.