Discours inaugural du 99ème Congrès Français d'Urologie

08 juillet 2006

Mots clés : discours, congrès
Auteurs : Jean-Michel Dubernard
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 221-224
Paris, Palais des Congrès, 18 novembre 2005
Pr. Jean-Michel Dubernard. Président du 99ème congrès.

L'affiche,

Affiche du 99ème congrès français d'urologie.



Paris bien sûr, la pyramide du Louvre. L'obélisque...phallique, un clin d'oeil affectueux à Mohamed Ghoneim, notre invité scientifique, le Jupiter de la dérivation urinaire, le troubadour de la transplantation mon ami. Le lion : une touche de chauvinisme, un symbole battant de la vie ardente du pavillon V à l'hôpital Edouard Herriot de Lyon où j'ai succédé à mes patrons Jean Perrin et à Jean Cibert.

Laissez moi vous dire deux puissantes attirances dont l'influence a marqué ma vie depuis mon enfance : la physique, l'astrophysique, la petite lunette télescopique, la carte du ciel que m'avait laissé installer ma mère et la mythologie que, féru de culture gréco-latine, me disait, mon père.

La physique, souvenez vous d'une chaude nuit d'été au ciel étoilé qui libère LE REVE.

L'imagination vous emmène, vous emporte vers les confins de l'univers.

Rêve ? structure imaginaire individuelle.

Projection vers l'avenir ?

L'après ?

ou souvenirs lointains ?

L'avant ?

Imprimés en nous dans les molécules de nos propres chromosomes, des molécules qui traversent le temps et vivent une vie éternelle. Et le temps transpercé, l'espace explosé ramènent là où vibre la théorie des cordes, là où se pénètrent les multiples dimensions d'un univers insaisissable et vertigineux. L'univers est-il une ellipsoïde, quadrique dont toutes les sections sont les ellipses ou des cercles dont tous les points correspondent. L'univers est il plusieurs ellipsoides ? avec un premier foyer pour chacune d'entre elles. Un foyer où se fécondent relativité et mécanique quantique.

Pareil à l'éllipsoïde du lithotriteur à laquelle se heurtent les ondes de choc. Nous étions à la course avec les allemands de Munich. Ils misaient tout sur un imparfait repérage radiologique des calculs pyéliques implantés chez le chien et faisaient exploser poumons et angles coliques. A Lyon, nous misions tout sur un imparfait repérage échographique sans pouvoir suivre la progression du traitement.

D'où l'idée, une idée d'urologue transplanteur, de sortir le rein lithiasique de l'organisme, de détruire le calcul ex situ par les ondes de choc avant de le réimplanter dans la fosse iliaque. Le traitement s'effectuait dans une bassine : trois patients, pas plus, car la troisième faillit mourir au dixième jour d'une rupture de l'anastomose artérielle infectée par le protéus du calcul. Parallèlement toute l'équipe améliorait l'ensemble de la machine et le repérage ultrasonore devenait enfin efficace. Chez le chien, dans une première baignoire primitive, chez l'homme dans une baignoire améliorée, jusqu'au lithotriteur commercialisé, jusqu'au sonolith d'aujourd'hui et où encore... toujours se retrouve l'ellipsoide..., une belle aventure vécue avec Claude Fourcade, disparu trop vite, Dominique Cathignol, Jean Yves Chapelon qui lui ont succédé à l'INSERM et bien sûr Xavier Martin et Albert Gelet..., une belle aventure d'où est née l'entreprise lyonnaise Technomed entrée en concurrence avec la parisienne Edap alors conseillée par Philippe Thibault et Guy Vallancien. Guy qui sera à l'origine du rachat par EDAP de Technomed dont la gestion était devenue mégalomaniaque..., une belle aventure prolongée par celle de l'Ablatherm conçue sous la responsabilité d'Albert Gelet par la même équipe d'urologues, d'ingénieurs INSERM, la même entreprise innovante et un peu les mêmes principes.

La physique encore... La dynamique des fluides et une zone opératoire d'où sont exclus anesthésistes et visiteurs. La première salle d'opération à flux laminaire vertical. Un progrès pour l'orthopédiste anglais, Charnley, qui utilisait un flux laminaire horizontal afin que l'obstacle des lourds scialytiques de l'époque ne l'interrompe pas... Notre solution... un scialytique cruciforme qui ne déforme pas le flux... et le faire fabriquer... par Angenieux. Il y eut d'autres appareils... conçus avec les mêmes ingénieurs toujours les meilleures machines du moment !!... Quelques échecs. La machine à perfusion pulsatile hypothermique ne nous a pas permis de préserver les greffons rénaux aussi longtemps que nous en rêvions, branché sur un robinet, le système d'irrigation pour endoscopie stérilisait l'eau, la chauffait et réglait son débit par un asservissement chromatique (hémoglobine intra-vésicale)... le plethysmographe pénien se déréglait à la moindre interférence... le doppler peropératoire n'a jamais trouvé d'entreprise pour le fabriquer...

Mais aussi de beaux succès comme la première sonde européenne d'échographie endo-rectale fabriquée par la Compagnie Générale de Radiologie dont le sacrifice fut et reste un drame pour la technologie médicale française. Il y eut des instruments... tous intelligents et ergonomiques : poignées de ciseaux ou de porte-aiguilles pour droitiers et gauchers... mors concave - convexes de porte aiguille fondus dans la masse, passe-fils "renifleur" qui devine les branches postérieures des artères et des veines, des instruments aux extrémités en céramique : bistouri, ciseaux. Deux entreprises créées pour les fabriquer et qui capotèrent malgré le nom percutant HTI pour "High Tech Industry", MMV pour "Micro Medical Ventures"... et encore le cathéter "queue de rat" que l'on sectionne à l'endroit le plus adapté au diamètre de l'artère à irriguer... les petites électrodes bricolées pour les adapter au premier et unique prototype d'urétéroscope que Perez Castro m'avait prêté en 1980 - Merci Enrique et chapeau... pour réaliser par voie rétrograde la première urétéropyélotomie et la première section d'une anastomose urétéro-calicielle sténosée.

La physique rejoint ainsi l'urologie, la rend plus technologique, la modifie, la fait évoluer et l'urologie s'adaptera comme elle s'est adaptée à la disparition quasi complète de la chirurgie à ciel ouvert pour calcul. Demain c'est une grande partie de la chirurgie du cancer qui disparaîtra : cancer du rein, cancer de vessie, cancer de prostate, cancer de testicule... au profit de méthodes thérapeutiques non ou peu invasives. Elles sont déjà là... et prennent progressivement leur place. La biophotonique permettra très vite l'histologie directe et le traitement des tumeurs superficielles de la voie excrétrice. Diagnostic plus précoce, traitement non ou peu invasif, vont dans l'intérêt du malade, l'urologie survivra si elle sait rester le tout médico-chirurgical que nos prédécesseurs nous ont légué et si les urologues de demain savent constamment coller aux progrès de la technologie.



La mythologie... le MYTHE.

Le Minotaure... celui peint par Picasso, ...et la jument morte.

Le Minotaure présent sous des formes changeantes dans toutes les civilisations... grecques, égyptiennes, indiennes et même chez les aborigènes d'Australie...

Mythe ? structure imaginaire collective.

Projection vers l'avenir ?

l'après ?

Souvenirs lointains ?

l'avant ?,

Imprimés en nous et dans les molécules des chromosomes de l'humanité toute entière ?, des molécules qui traversent le temps et vivent une vie éternelle...

Le Minotaure perçoit la musique des sphères,

Ses vibrations... ses pulsations rythmées.

Le Minotaure sensible au chant d'une étoile,

Au coeur de la symphonie stellaire.

Le Minotaure, au corps multiple symbole de la transplantation.

C'était en 1952... à Noël. La première greffe de rein en France chez Marius Renard, ce jeune charpentier, victime d'une chute ayant entraînée la néphrectomie d'un rein unique et auquel sa mère avait donné un rein. Ce magnifique symbole de générosité répercuté par toutes les radios de l'époque a précisé ma vocation. Je voulais déjà être chirurgien tant j'admirais celui qui m'avait appendicectomisé 6 mois auparavant. Je serais chirurgien de transplantation. A cette fin, de nombreux hommes m'ont guidé. Je leur serai toujours reconnnaissant : Philippe Mikaeloff, mes premières anastomoses vasculaires..., les greffes de foie chez le chien..., les nuits passées à les surveiller dans la puanteur de l'animalerie. Joe Murray, si humain et si proche, Prix Nobel pour ses travaux sur les greffes de rein, mais aussi chirurgien plasticien, intrigué et passionné par le rejet des greffes de peau. Mes grands frères à Harvard... Alan Retik, devenu Chef du service d'urologie du Children Hospital de Boston et Paul Kinnaert, devenu chef du service de Transplantation à l'Hôpital Brugmann de Bruxelles, Jules Traeger, néphrologue ouvert à l'aventure et à l'urologie... Charles Mérieux, mécène singulier qui m'a soutenu à tous les sens du terme depuis le début de ma carrière.

Avant de passer à l'homme, il fallait travailler chez l'animal, chien, rat, primate... Se plier au dur apprentissage de la chirurgie expérimentale et chez le rat s'imposer la stricte discipline de la microchirurgie... jusqu'à relever le défi de la greffe orthotopique ou l'artère rénale mesure moins d'un mm.

Pour faire de la transplantation en France, il fallait être urologue. René Küss est à l'origine de cette spécificité nationale. Il nous faut défendre cet héritage et, pour cela savoir sortir du cadre et s'impliquer, au-delà de la chirurgie, dans le suivi clinique et l'immunologie. C'est la transplantologie de demain qui s'ébauche. L'urologie y prendra une part active si elle reste très chirurgicale et ouverte. C'est ainsi que les greffes de foie ont été réalisées au pavillon V. La première greffe de surrénale réussie a été prélevée en bloc avec un rein gauche et transplanté à un patient bi-néphrectomisé et bi-surrénalectomisé. Une greffe de rein record faite chez un nouveau-né de 12 jours aux reins malformés pesant 3.2 kg avec un bon résultat technique mais suivi malheureusement du décès à la 36ème heure tant la diurèse était importante (1.9 litre). Plusieurs transplantations chez le très jeune enfant... les greffes de rein en l'absence de bas appareil urinaire. Jean Marie Maréchal a publié la plus importante série de transplantations rénales avec dérivation chez des patients au bas appareil détruit.

Les premières transplantations pancréatiques... La technique de l'obstruction canalaire appliquée pour la première fois chez l'homme est à l'origine du développement de cette transplantation dans le monde. Plus de 25000 répertoriées dans le Registre International des Transplantés Pancréatiques. La main, si présente dans la vie de l'urologue à la consultation comme en salle d'opération. Sans cesse représentée, copiée, utilisée, modifiée et enfin transplantée. J'ai vu Denis Chatelier 5 ans après la première greffe des deux mains s'entraîner à la fibroscopie !

Nombre de gestes urologiques ont bénéficié de l'expérience des microchirurgiens, des transplanteurs... en premier lieu la chirurgie des branches de l'artère rénale réparées ex situ avant autotransplantation jusqu'à ce que la radiologie interventionnelle la fasse disparaître... mais pas complètement. Restent encore des indications, certains anévrismes impliquant plusieurs branches de l'artère rénale... jusqu'à 6 réparées ex situ sur un rein perfusé... avant d'être réimplanté. Certaines lésions traumatiques de l'artère rénale décelées aujourd'hui encore beaucoup trop tard souvent après fracture de la colonne vertébrale. Lorsque la rupture artérielle est bilatérale elle peut être traitée par autotransplantation bilatérale. Mieux vaut être paraplégique non dialysé que paraplégique dialysé. La microchirurgie c'est aussi la chirurgie de la stérilité masculine et de l'impuissance. Vaso-vasostomies, vaso-épidydimostomies, revascularisations des corps caverneux, toutes ces interventions ont démarré à la même période en France. Forte connivence jusqu'à sa mort, avec Gilbert Faure de Grenoble, passionné par la microchirurgie du haut appareil. Complicité durable et étroite, beaucoup d'affinités... mais rien de plus sinon l'amitié avec Jean Pierre Sarramon de Toulouse passionné par la microchirurgie du bas appareil.

Reste toute l'urologie courante. C'est la chance des plein temps hospitaliers que de pouvoir se passionner pour des thèmes successifs en sachant que des plus jeunes dans l'équipe reprendront le flambeau. Le stress des surrénalectomies pour phéocromocytome s'est évanoui avec les progrès de la pharmacologie. La difficulté angoissante de la chirurgie des calculs coralliformes complexes, même en suivant à la lettre les préceptes de Jean Marie Brisset, a disparu. Albert Gelet, Xavier Martin ont développé dans le service la chirurgie percutanée. Les résections de la jonction pyélo urétérale selon la technique de René Küss que j'ai essayé d'améliorer par des sutures microchirurgicales en deux plans - muqueux et séromusculaire - ont été abandonnées au profit de l'endopyélotomie . Dérivations urinaires où excellent Jean-Marie Maréchal et Marwan Dawahra. Prostatectomies radicales : je les avais apprises avec Rossignol et Leandri avant que Jean Marie Marechal et Marc Colombel ne deviennent bien meilleurs que moi et développent dans le service la laparoscopie puis l'utilisation du robot.

Un jeune homme à la crête d'iroquois, mon frère, est la perle des Dubernard, PERL comme Prostatectomie Extra-péritonéale Rétrograde Laparoscopique qu'il a imaginée et développée.

La chirurgie de l'urètre a créé des relations étroites avec Richard Turner-Warner Warwick venu très souvent à Lyon. Les fistules prostato-rectales par la voie de York Mason : une petite série publiée au début des années 1970 et une nouvelle série aux débuts de l'Ablatherm. A propos vous souvenez vous du premier film d'une résection de prostate en 1973, réalisé grâce au talent de Michael Hughes. Le diable qui martyrisait Saint Antoine sur un chapiteau de Vezelay allait bientôt être puni. Comme les bistouris électriques de l'époque parasitaient les caméras vidéo, Michael avait eu l'idée de synchroniser un flash stroboscopique à une caméra ciné pour réaliser des images performantes.

Retour à la mythologie. Il m'a fallu longtemps pour comprendre pourquoi Jack Ralite m'avait nommé responsable à Lyon de la chirugie des transexuels. Entre autres, cette charmante jeune femme était nantie d'un pénis qui ne cadrait pas avec sa personnalité. Grâce à un vagin réalisé classiquement à partir du fourreau et surtout un clitoris, sensible, construit à partir d'un losange de gland emporté avec sa vascularisation et son innervation., elle a trouvé un aspect qui correspond beaucoup mieux à sa singularité... Le hasard... extraordinaire et pervers. Albert réimplantait dans la salle voisine, le jour même de cette opération, un pénis dont la présence devenue insupportable à son propriétaire l'avait conduit à le sectionner d'un grand coup de coupe-chou... avec un très beau résultat.

Mais le sentiment le plus fort, c'est celui d'appartenir à une équipe, de vivre en osmose, en symbiose avec elle, d'avoir la chance de l'avoir animée, une équipe combative : Denise Mongin-Long, l'anesthésie, la réanimation, l'infection et la douleur ; Béatrice Cuzin, l'urologie classique, la transplantation et surtout l'andrologie ; Palmina Petruzzo, toutes les transplantations ; Hakim Fassi-Ferhi sur les traces de Jean-Marie Marechal. Pourquoi ? envisagerait-il de le remplacer ; Lionel Badet dont la posture ressemble étrangement à la mienne, m'imiterait-il ?, envisagerait-il de me remplacer ? une équipe de lutteurs, de baroudeurs, de fonceurs, une équipe très rugby... C'est l'équipe actuelle. Je n'oublie pas les internes et les assistants dont les stages ont rythmé ma vie médicale. Je n'oublie pas les 134 assistants étrangers qui ont séjourné plus d'un an dans le service entre 1978 et 2003. Jeanne-Marie Bret a tout construit avec moi. Marie Pierre Auboyer a géré tout et plus que tout depuis 15 ans. Elles ont toutes deux un délicieux sourire avec un caractère dominateur auquel je n'ai jamais su résister. J'aurais dû citer de très nombreux autres amis : Claude Abbou si proche, et notre gros bébé : le traité de chirurgie urologique publié chez Masson, Henri Kreis avec lequel nous avons relancé la Société Française de Transplantation et construit le Collège Européen de Transplantation au sein d'Hesperis et bien sûr mon vieux complice Earl Owen, le père de la microchirurgie avec lequel j'ai tenu pendant 15 ans le premier workshop de microchirurgie en Europe. Didier Houssin et Jean Pierre Revillard. Ils ont d'emblée compris et soutenu le projet des greffes de tissus composites.

Dernière confidence : une appétence de combat humanitaire seulement partiellement satisfaite. Le souvenir le plus marquant est celui de Noël 1989, passé à l'hôpital des urgences de Bucarest lors de la chute du régime de Ceaucescu. J'étais à la tête de la première équipe à avoir franchi la frontière bulgare à Varna. Des images violentes surgissent, les tireurs isolés visant ceux qui entraient à l'hôpital, les morts entassés dans les toilettes, les abdomens éventrés par les baïonnettes de la milice... et la rencontre avec un homme pour lequel j'ai la plus grande estime et depuis cette époque beaucoup d'amitié, Bernard Kouchner que je remercie très chaleureusement d'avoir accepté mon invitation.