Diagnostic différentiel rare d'incontinence urinaire

26 juin 2003

Mots clés : Fistule péritonéo-vaginale, hystérectomie, incontinence urinaire.
Auteurs : COUTTY N., DUBREUCQ S., DELAHOUSSE G., COSSON M.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 319-320
Nous rapportons l'observation d'une femme de 55 ans, porteuse d'un prolapsus, présentant un diagnostic différentiel d'incontinence urinaire : une fistule péritonéo-vaginale avec écoulement séreux chez une patiente ascitique aux antécédents d'hystérectomie. Les seuls cas de fistule périnéo-vaginale décrits ont été découverts lors de grossesses extra-utérines après hystérectomie.

L'incontinence urinaire est un signe fonctionnel fréquent chez les patientes porteuses d'un prolapsus. Cependant, les écoulements séreux d'origine vaginale peuvent avoir d'autres étiologies. Le but de cette observation est d'évoquer un diagnostic différentiel d'incontinence urinaire : une fistule péritonéo-vaginale chez une femme porteuse d'un prolapsus et cirrhotique présentant une ascite.

Observation

Une patiente âgée de 55 ans est mère de trois enfants dont elle a accouché par voie basse. Ses antécédents sont marqués sur le plan chirurgical par une cure de hernie inguinale bilatérale, une hernie ombilicale et une hystérectomie totale par laparotomie à l'âge de trente ans. Elle présentait une cirrhose d'origine éthylique décompensée avec une ascite modérée, un ictère, un temps de prothrombine à 58%, une albuminémie totale à 17 mg/L (Child Pugh de classe B).

A l'interrogatoire, des fuites urinaires étaient présentes en orthostatisme ainsi que des leucorrhées sales. L'examen en position gynécologique montrait un prolapsus associant une cystocèle de stade 1-2, une ptose vaginale, une élythrocèle de stade 3 [5], sans fuites urinaires objectivées. Le bilan uro-dynamique réalisé avant l'opération était sans particularités. Une cure de prolapsus par voie vaginale a été décidée sous anesthésie générale.

Lors de l'intervention sous anesthésie générale, deux végétations sur le fond vaginal en regard de la cicatrice d'hystérectomie ont été retrouvées, d'où s'échappaient un écoulement séreux. Le test au bleu de méthylène était négatif, éliminant ainsi une fistule vésico-vaginale et affirmant une fistule péritonéo-vaginale en deux localisations avec écoulement ascitique. La patiente a bénéficié d'une fermeture des deux fistules péritonéo-vaginales, d'une Douglassectomie, d'un Richter bilatéral et d'une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus. Les fuites urinaires ont disparu dans les suites opératoires.

Discussion

Dans la littérature, il n'est pas décrit de diagnostic différentiel d'incontinence urinaire à type de fistule péritonéo-vaginale. Par contre, il y a eu des cas de grossesse extra-utérine après hystérectomie pouvant s'expliquer par fistule péritonéo-vaginale.

En effet, Reese [6] et Arora [2] ont rapporté deux cas de grossesse extra-utérine après hystérectomie s'expliquant de trois façons : par la présence d'une communication entre la trompe de Fallope et le vagin, créant ainsi un passage pour les spermatozoides ; un ovocyte se trouvant dans la trompe de Fallope au moment de l'hystérectomie si la grossesse extra-utérine survient dans les suites opératoires très précoces ; la présence d'une fistule péritonéo-vaginale secondaire à l'hystérectomie et la grossesse extra utérine survient tardivement.

L'apparition de grossesse extra-utérine après hystérectomie est plus fréquente dans les complications post-opératoires précoces que tardives, comme l'ont démontré Alexander [1], Cocks [4] et Brown [3], ce qui n'est pas le cas de notre patiente puisque son hystérectomie a eu lieu 25 ans auparavant. Cependant, il est impossible dans notre cas de dater les fistules péritonéo-vaginales puisqu'elles sont devenues symptomatiques à l'apparition de l'ascite. Classiquement, l'apparition de grossesse extra-utérine après hystérectomie survient surtout après hystérectomie par voie vaginale plutôt qu'abdominale [1, 3, 4], hors dans notre observation, l'intervention s'est faite par laparotomie.

Nous pouvons, à l'occasion de ce cas clinique, insister sur l'importance de la fermeture de la tranche vaginale au cours de l'hystérectomie, qu'elle soit réalisée par voie coelioscopique, laparoscopique ou vaginale. En l'absence de péritonisation, une fermeture étanche de la tranche vaginale est indispensable afin de ne pas augmenter le risque de survenue de ce type de fistule, qui reste avec la technique classique de péritonisation de survenue exceptionnelle.

Conclusion

L'association classique d'un prolapsus et de fuites urinaires a conduit à négliger ce diagnostic différentiel rare d'incontinence urinaire. Les deux fistules péritonéo-vaginales ont donc été découvertes lors du traitement chirurgical du prolapsus. Leur fermeture a permis la disparition de l'écoulement séreux.

Références

1. ALEXANDER A.R., EVERIDGE G.J. : Ectopic pregnancy following total hysterectomy. Obstet. Gynecol., 1979 ; 53 : 7S8S.

2. ARORA V.K. : Abdominal pregnancy following total hysterectomy. Int. Surg. 1983 ; 68 : 253-255.

3. BROWN W.D., BURROWS L., TODD C.S. : Ectopic pregnancy after caesarean hysterectomy. Obstet. Gynecol. 2002 ; 99 : 933-934.

4. COCKS P.S. : Early ectopic pregnancy after vaginal hysterectomy : 2 cases reports. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1980 ; 87 : 363-365.

5. INGELMAN SUNBERG A., ULMSTEN U. : Surgical treatment of female urinary stress incontinence. Contr. Gynecol. Obstet., 1983 ; 10 : 51-69.

6. REESE W.A., O'CONNOR R., BOUZOUKIS J.K., SUTHERLAND S.F. : Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy. Ann. Emerg. Med., 1989 ; 18 : 1107-1110.