Destruction chimique des racines sacrées par injection d'alcoolpour le traitement de l'hyperactivité vésicale

20 janvier 2007

Mots clés : Vessie, hyperactivité, racines sacrées, alcoolisation.Niveau de preuve : 4
Auteurs : HOCH M., LERICHE A., PAPAREL P., MOREL-JOURNEL N., RUFFION A
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 584-587
Introduction: Le but de ce travail a été d'analyser, de façon rétrospective, l'intérêt de l'alcoolisation des racines sacrées, après test à la lidocaine dans deux indications : syndrome d'instabilité vésicale avec hyperactivité détrusorienne et cystalgies. Matériel et méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique faite sur la période de janvier 1992 à mars 2003. Vingt-huit patients (1 homme, 27 femmes) ont été hospitalisés dans le service d'urologie pour test par injection de lidocaine. L'indication était dans 24 cas une hyperactivité détrusorienne (idiopathique = 13, neurologique = 11), et dans 4 autres cas des cystalgies.
Résultats : Après test à la lidocaine, une infiltration des racines sacrées (S3 bilatéral) par de l'alcool à 70° a été faite dans 24/28 cas. Effet thérapeutique à 1 mois : 14 patients sur 24 se sont déclarés globalement améliorés par l'injection d'alcool. Durée moyenne de l'effet thérapeutique : 3,8 mois. Au final, un seul patient sur les 14 améliorés n'a pas eu de dégradation de sa symptomatologie (suivie depuis 8 mois). Une seconde alcoolisation a été faite chez 5/28 patients, avec un résultat positif chez un seul (4%). Complications: 6/24 (25%) douleurs des membres inférieures régressive en 2 à 3 mois ; 3/24 (12%) rétention urinaire en post-opératoire immédiat (une rétention urinaire définitive) ; 1/24 (4%) incontinence anale séquellaire.
Conclusion : L'alcoolisation des racines sacrées est une technique simple et peu coûteuse lors du traitement, mais morbide, qui a des effets inconstants et peu durables dans le temps. Elle ne peut se discuter que de façon exceptionnelle dans des cas très sélectionnés chez des patients ne pouvant bénéficier de traitements plus efficaces, comme l'injection de toxine botulique ou la neuromodulation des racines sacrées.

La dénervation est depuis longtemps utilisée dans le traitement de l'hyperactivité vésicale [1].De nombreuses modalités de réalisation chirurgicales ont été décrites [2], notamment des rhizotomies à ciel ouvert complètes (conectomies) ou partielles (antérieures ou postérieures), sélectives ou non. L'injection directe d'alcool dans les racines nerveuses sacrées S3 a été proposée comme réalisant une dénervation vésicale peu invasive, toujours réalisable, ne nécessitant ni appareillage spécialisé, ni intervention chirurgicale lourde.

Dans notre service, l'alcoolisation était proposée, au cas par cas, face à des situations cliniques inextricables ou en dernier recours après échec de tous les autres traitements.

Notre travail rapporte l'analyse des résultats (efficacité et complication) de cette technique, avant de les comparer, sur les données de la littérature, aux autres alternatives thérapeutiques actuellement disponibles.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique. Nous avons repris les dossiers de tous les patients proposés pour une alcoolisation des racines sacrées entre janvier 1992 et mai 2003. L'indication avait été posée dans deux situations. La première était l'existence d'un syndrome d'hyperactivité vésicale, correspondant à la définition de l'International Continence Society [3] (c'est-à-dire un tableau clinique associant pollakiurie, urgenturie et/ou fuites urinaires), avec confirmation d'une hyperactivité détrusorienne en urodynamique. La seconde était l'existence de cystalgies rebelles au traitement médical.

Les patients étaient prévenus des effets secondaires possibles de l'intervention (anesthésie vaginale, impuissance, rétention urinaire chronique, nécessité de réinjection après un délai de quelques mois) et les avaient acceptés.

Le blocage s'effectuait au bloc opératoire, sous anesthésie locale. Le repérage des trous sacrés se faisait par palpation et sous le guidage de l'amplificateur de brillance. On procédait tout d'abord à un blocage provisoire par l'injection de lidocaine 2% dans les racines nerveuses S3. Dans les cas d'hyperactivité détrusorienne, le résultat du blocage provisoire était évalué par une cystomanométrie gazeuse per-opératoire. En l'absence de réponse, on pouvait "étendre" le test par l'injection de lidocaine dans les trous sacrés adjacents. En cas d'augmentation de la capacité vésicale après blocage, on procédait à l'injection de 2 cc d'alcool à 70° dans chacune des racines que l'on souhaitait détruire.

Un calendrier mictionnel post opératoire était réalisé dans le service, et comparé avec celui établi en préopératoire par le patient. Les patients étaient revus à un mois postopératoire, afin de juger le résultat fonctionnel subjectif de l'intervention.

A la date de point (premier Novembre 2004), tous les patients ont été contactés par téléphone.

Résultats

Entre janvier 1992 et mai 2004, 28 patients ont été proposés pour alcoolisation d'une ou de plusieurs racines sacrées (Tableau I). Il s'agissait d'un homme et de vingt-sept femmes. La moyenne d'âge était de 64.6 ans (33-87), avec une médiane à 68 ans.

Tableau I : Résultats de l'alcoolisation par étiologie.

La plupart des patients (24 patients sur 28) ont été proposés pour injection en raison d'un syndrome d'hyperactivité vésicale. Pour 13 patients (46%), il s'agissait d'hyperactivité vésicale idiopathique. Onze (39%) présentaient une hyperactivité vésicale dans un contexte neurologique (SEP, paraplégie traumatique). Pour les quatre autres, il s'agissait de cystalgies atypiques avec symptomatologie impérieuse sans preuve urodynamique d'instabilité détrusorienne.

Au moment de l'injection de lidocaine, 25 patients sur les 28 testés avaient une amélioration de leurs symptômes ou de la capacité vésicale (>10%, mesurée par cystomanométrie gazeuse) et ont été alcoolisés (Tableau I). Dans un cas, bien que le test soit positif, l'injection d'alcool n'a pas été réalisée car les explorations complémentaires réalisées dans les suites du test ont montré l'existence d'un kyste méningé de Tarlov. Pour quatre autres patients, l'injection d'alcool n'a pas non plus été faite, en raison de la mauvaise tolérance de l'injection de lidocaine : 3 cas du fait de malaises vagaux à l'injection, et un cas devant la survenue d'une violente douleur au moment de l'injection.

La durée de l'hospitalisation a été comprise entre 1 et 3 jours post-opératoires, dépendant de l'état physique et de l'entourage social du patient. Les résultats postopératoires des 24 patients alcoolisés (reportés sur le Tableau II) suggèrent une tendance à l'accroissement de la capacité vésicale. Le nombre moyen de miction par jour est passé de 11.8 à 8 par jour, la pollakiurie nocturne de 4.1 à 1.8 mictions par nuit. Le volume uriné moyen a augmenté. Parallèlement, le nombre de patients présentant un résidu post-mictionnel (RPM) significatif, et le volume moyen du résidu a crû. Au total, 9 patients sur les 18 (50%) présentant des fuites avant l'opération ont eu une période d'au moins un mois sans fuites à la suite de l'alcoolisation. Aucun patient antérieurement continent n'a été rendu incontinent.

A un mois postopératoire, 14 patients sur 24 se déclaraient améliorées de plus de 50%, soit une efficacité globale de 58.3% (Tableau II). Ces résultats positifs se répartissaient en 9 sur 13 dans le groupe "idiopathique" et 5 sur 11 dans le groupe "neurologique". Au sein de ce groupe, deux patientes avaient une hyperactivité sur sonde à demeure entraïnant des fuites autour de la sonde. Aucune de ces deux patientes n'a été améliorée par l'alcoolisation. Enfin, aucun patient du groupe cystalgie n'a été amélioré (un seul a été alcoolisé).

Tableau II : Résultats après alcoolisation des racines sacrées (RPM : résidu post mictionnel).

Parmi les 14 patients améliorés, seuls deux patients (14%) n'ont eu aucune détérioration de leur état mictionnel à long terme (18 et 24 mois). Pour les autres, l'effet a été transitoire, avec une durée d'action maximum de huit mois (moyenne=3.8 mois). 5 patientes ont bénéficié d'une deuxième alcoolisation, avec à 1 mois un bon résultat dans un seul cas.

Sur les 28 patients testés, 5 (18%) ont eu des complications, dont deux infections urinaires et deux malaises vagaux au cours du test à la lidocaine. Une patiente a eu une violente douleur à l'injection test de lidocaine en regard de la racine sacrée.

Sur les 24 patients pour lesquels une alcoolisation a finalement été réalisée, une complication a été notée dans 10 cas (42%).

Pour 6 patients (25%), des douleurs des membres inférieurs ou pelviennes sont apparues dans les jours suivant l'injection d'alcool. Il s'agissait de douleurs à types de cruralgies, de sciatalgies ou de brûlures mal systématisées aux membres inférieurs. Une patiente a vu ses douleurs cruralgiques et périnéales perdurer pendant 3 mois. A la date de point aucun patient ne gardait de douleurs séquellaires.

Trois patients sur 24 (13%) avaient un résidu post-mictionnel significatif. Dans deux cas ces résidus ont disparu après une période de deux mois d'autosondages. En revanche, dans un cas, la rétention a perduré et la patiente a dû être mise aux hétéro sondages au long cours.

Enfin, chez une patiente (4%) une incontinence anale séquellaire a été observée.

Discussion

Le blocage des racines sacrées est une technique ancienne, puisque dès 1931, Dogliotti [4] l'avait proposée pour supprimer les douleurs des cancers vertébraux, en réalisant une section chimique de plusieurs racines postérieures. L'injection d'alcool réalise en effet une dénervation par fragmentation de la myéline de l'endoneurium. Par la suite, cette technique a été appliquée à la vessie par Bors [5] dans les années 1950, qui a standardisé la technique et décrit les premiers résultats. Peu de séries peuvent cependant être retrouvées dans la littérature. Aloussi [6, 7] a proposé un traitement de même type (phénolisation des racines sacrées) dans le même type d'indication que notre série (hyperactivité vésicale confirmée en urodynamique/cystalgies). Les auteurs ont observé la même inefficacité sur les cystalgies. Contrairement à nos données, ils relèvent une efficacité plus durable de l'alcoolisation sacrée chez les patients avec une hyperactivité vésicale non neurogène, certains cas ayant apparemment eu une réponse stable. Il faut cependant souligner que la durée exacte de soulagement des symptômes n'était pas clairement indiquée. Une autre série de 6 patients publiée quelques années plus tard [8] confirmait l'absence de réponse au-delà de quelques mois de la phénolisation bilatérale des racines sacrées. Plus récemment, Glémain rapportait les résultats de l'alcoolisation sacrée chez 39 patientes traitées entre 1988 et 1995 [9]. Leurs résultats à plus de 6 mois étaient bons chez 28% des patients neurologiques, 19% des patients non neurologiques (l'indication retenue étant dans tous les cas une hyperactivité vésicale confirmée en uro-dynamique, sauf deux patients étiquetés cystite interstitielle, sans précision sur les résultats dans ces deux cas particuliers). En plus du faible taux d'efficacité, il faut souligner dans toutes ces séries la récidive presque systématique des symptômes, témoins de la plasticité neurologique. Dans ces séries [6-9], les auteurs n'ont pas précisé si une nouvelle alcoolisation était systématiquement efficace. Dans notre expérience, c'était rarement le cas.

L'avantage théorique de l'alcoolisation est qu'il s'agit d'un geste simple, économique, effectué sous anesthésie locale, au cours d'une courte hospitalisation. En réalité, il existe un taux de complications mineures qui amène à des hospitalisations prolongées sur quelques jours et à une gêne significative pour les patients. Le taux de complications rapportées dans la série de Glemain [9] était aux alentours de 15% (essentiellement rétention urinaire transitoire et douleurs des membres inférieurs). Notre taux de complications est bien plus élevé au total (46%), même si une seule séquelle chronique (rétention urinaire) a été observée. Ces données doivent faire relativiser la considération selon laquelle l'alcoolisation est un traitement simple et économique. En effet, ces complications mineures sont malgré tout gênantes pour les patients et expliquent que la majorité de ces séances a nécessité plusieurs jours d'hospitalisation.

Les alternatives à dénervation vésicale sont nombreuses. L'injection de toxine botulique est en train de s'installer comme un traitement de référence de l'hyperactivité vésicale neurogène, même si son mécanisme d'action précis au niveau vésical est encore incomplètement compris. Dans cette indication, les injections aux doses actuellement préconisées (300 unités Allergan de toxine Botox, 750 unités Speywood de toxine Dysport) obligent le patient à vidanger sa vessie en utilisant la technique des cathétérismes intermittents [10, 11]. Les deux écueils de ce traitement sont le prix des injections (encore que les études médico-économiques relativiseront sûrement ce point) et surtout la nécessité de retraiter les patients tous les 6 à 12 mois. De plus, un certain nombre d'entre eux vont avoir, après plusieurs injections, une résistance au traitement qui conduira à un échec secondaire des injections. Plusieurs études sont en cours pour valider l'utilisation de la toxine à des doses plus faibles chez les patientes présentant un syndrome d'instabilité vésicale, avec ou sans hyperactivité détrusorienne [12-14]. Les premiers résultats montrent une efficacité certaine, au prix de l'apparition d'un résidu post-mictionnel dans un certain nombre de cas.

D'autres techniques de dénervation vésicale périphérique ont été rapportées, comme les cystolyses ou les transsections vésicales. Ces techniques n'ont pas connu un grand développement, du fait du manque de reproductibilité des résultats observés dans les séries initiales. La seule technique régulièrement publiée est celle Ingelman-Sundberg [15-17] (résection du plexus hypogastrique inférieur au contact de la vessie), utilisée chez les patientes ayant un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale avec des résultats allant jusqu'à 54% de guérison avec un suivi moyen de 3 ans environ. Il faut cependant souligner le faible nombre de patients dans chaque série publiée.

La neuromodulation sacrée est actuellement un des traitements de référence des patientes avec un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale rebelle aux traitements médicaux. L'avantage de ce type de traitement est la possibilité de tester son efficacité chez les patientes avant de décider d'une implantation définitive. En cas d'échec du test, le patient ne garde aucune séquelle du traitement. Les différentes séries de la littérature s'accordent sur la faible morbidité de cette technique. Les probabilités d'obtenir un résultat clinique satisfaisant varient en revanche beaucoup selon les auteurs (20 à 50%) [18]. Le problème principal de ce traitement est son coût, ainsi que l'absence de critères prédictifs du succès de la technique, qui amènent à proposer un test à un grand nombre de patientes.

Les dernières options thérapeutiques sont les techniques de dénervation sacrée, qui sont proposées essentiellement chez les patients ayant une hyperactivité vésicale neurogène, car elles s'accompagnent d'un risque d'anesthésie périnéale, ainsi que d'impuissance chez l'homme. Schématiquement, il est possible de détruire les racines sacrées antérieures (motrices), postérieures (pour détruire l'arc réflexe), voire les deux [1, 2, 19]. Les techniques qui semblent donner les meilleurs résultats sont celles utilisant la rhizotomie postérieure, allant jusqu'à 90% de bons résultats sur l'incontinence avec un suivi médian de 7 ans [2] Actuellement l'indication la plus souvent retrouvée est la dénervation avant mise en place d'un stimulateur des racines sacrées de Brindley, qui permet, par le biais d'une télécommande, le retour à une miction "normale" pour les patients neurologiques. Il est possible que la pratique d'une drézotomie (Dorsal Root Entry Zone, qui correspond à une section des fibres sensitives thermo-algiques au niveau de leur pénétration dans la corne postérieure de la moelle) apporte des résultats plus prolongés, mais aucune série n'a été publiée à ce jour avec un suivi urologique prolongé [20].

En conclusion

L'alcoolisation des racines sacrées est une technique simple et peu coûteuse lors du traitement, mais morbide, qui a des effets inconstants et peu durables dans le temps. Elle ne peut se discuter que de façon exceptionnelle dans des cas très sélectionnés chez des patients ne pouvant bénéficier de traitements plus efficaces, comme l'injection de toxine botulique ou la neuromodulation des racines sacrées.

Références

1. Torrens M.J. : The effect of selective sacral nerve blocks on vesical and urethral function. J. Urol., 1974 ; 112 : 204-205.

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3. Wein A.J., Rovner E.S. : Definition and epidemiology of overactive bladder. Urology, 2002 ; 60 : 7-12.

4. Dogliotti A.M. : Traitement des syndromes douloureux de la périphérie par l'alcoolisation sous-arachnoidienne des racines postérieurs à leur émergence de la moelle épinière. Presse Med., 1931 ; 39 : 1219-1251.

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