Curiethérapie exclusive du cancer de la prostate par implants permanents : indications et résultats. Revue du CC-AFU

25 mai 2013

Auteurs : C. Hennequin, L. Cormier, P. Richaud, C. Bastide, P. Beuzeboc, G. Fromont, P. Mongiat-Artus, M. Peyromaure, G. Ploussard, R. Renard-Penna, F. Rozet, M. Soulié, L. Salomon, Les membres du CC-AFU
Référence : Prog Urol, 2013, 6, 23, 378-385




 



La curiethérapie prostatique s’est progressivement implantée dans l’arsenal thérapeutique, comme une alternative à la chirurgie et à la radiothérapie externe. Il existe de nombreuses données publiées sur cette technique, justifiant une revue générale sur ses résultats, tant carcinologique que fonctionnels. Cependant, il s’agit dans la plupart des cas de séries mono- ou paucicentriques, incluant des cas sélectionnés par des équipes très entraînées voire spécialisées dans cette technique. Une seule étude randomisée [1] comparant chirurgie et curiethérapie a été publiée, et elle comporte de nombreux biais [2]. Une étude initiée aux États-Unis et devant inclure 1980 patients n’a en définitive inclus que 56 patients (Étude SPIRIT) [3] ! En France, le programme soutien aux thérapeutiques innovantes et coûteuses (STIC) a comparé de manière prospective mais non randomisée la curiethérapie et la prostatectomie [4]. Vu le faible nombre de données prospectives, le niveau de preuve des conclusions et des recommandations ne peut être que faible.


Seule la curiethérapie exclusive est abordée sans évoquer les associations radiothérapie externe et curiethérapie. La curiethérapie à haut débit de dose, avec implants transitoires, n’est pas envisagée en raison d’un recul encore insuffisant. Les modalités techniques d’implantation, largement discutées dans la littérature ne sont pas envisagées. En pratique, en France, il s’agit de la curiethérapie par Iode125 ; aux États-Unis, le Palladium est plus largement utilisé.


La recherche bibliographique a été réalisée sur PubMed de 1995 à 2012, en utilisant les mots clés : prostate cancer et brachytherapy . Sur les 3600 articles issus de cette première recherche, seuls ont été gardés les articles originaux portant sur le sujet circonscrit comme indiqué ci-dessus et avec un nombre de malades suffisants (>100).


Résultats carcinologiques de la curiethérapie prostatique


Classiquement, les stades localisés sont classés selon les groupes pronostiques de d’Amico et al. [5]. L’indication princeps de la curiethérapie reste les patients de pronostic favorable (groupe à faible risque de progression), définis par une lésion T1-T2, un taux de PSA inférieur ou égale à 10ng/mL et un score de Gleason inférieur ou égale à 6.


Groupe favorable


C’est initialement le groupe pronostique représentant la principale indication de la technique. Le cancer de la prostate est diagnostiqué fréquemment à ce stade et les options thérapeutiques sont ici nombreuses, incluant la surveillance active, la chirurgie, la radiothérapie externe et la curiethérapie [6] (National Comprehensive Cancer Network-NCCN: Clinical Practice Guidelines in Oncology. clinical.asp.).


Les résultats des principales séries concernant ce groupe pronostique sont résumés dans le Tableau 1. Le principal critère de jugement est le contrôle biochimique évalué selon les critères de l’ASTRO (trois augmentations successives du taux de PSA, la date de rechute étant calculée à mi-course entre le nadir et le premier dosage en augmentation) ou selon les critères de Phoenix (nadir+2ng/mL). Le critère de Phoenix apparaissait plus sensible et spécifique que celui de l’ASTRO pour la curiethérapie [7]. Cela est en particulier dû à l’existence de rebonds du PSA. Ils sont classiquement définis par une augmentation du taux de PSA supérieur à 0,2ng/mL mais ils peuvent être fréquemment supérieurs à 1ng/mL. Ils surviennent habituellement 12 à 36 mois après la curiethérapie [8].


Les survies spécifiques obtenues dépassaient 95 % à dix ans [9, 10, 11]. Dans une étude épidémiologique, la curiethérapie apportait un bénéfice en survie spécifique et en survie globale en comparaison de l’absence de traitement [12].


Quelques séries ont comparé les résultats des différentes techniques [5, 13] et ont rapporté une équivalence entre curiethérapie, radiothérapie conformationnelle et chirurgie pour cette population de pronostic favorable. Dans l’unique essai randomisé comparant les deux techniques et ayant inclus 200 patients de pronostic favorable, les taux de survie sans récidive à cinq ans étaient respectivement de 91 % et 91,7 % pour la chirurgie et la curiethérapie [1]. Une revue générale récente ne sélectionnant que les séries avec un nombre de patients supérieures à 100 et de bonne qualité méthodologique suggérait un meilleur contrôle biochimique pour la curiethérapie en comparaison avec la radiothérapie externe ou la chirurgie [14]. Mais une autre revue générale, qui n’a retenu, pour des raisons méthodologiques que 31 études, ne rapportait pas de différence avec la chirurgie ou la radiothérapie externe [15]. En fait, la comparaison de populations non issues d’essais randomisés est sujette à de nombreux biais [15] : au sein d’un même groupe pronostique, les populations peuvent être très différentes.


Les nomogrammes en particulier ceux du Memorial Sloan Kettering (http//:www.mskcc.org/applications/nomo grams/prostate) sont de plus en plus utilisés pour conseiller le patient sur son choix thérapeutique. Il s’avère cependant que ce nomogramme sous-estime les résultats de la curiethérapie [16, 17] et ne doit donc pas être utilisé dans ce but.


Plusieurs séries ont rapporté l’importance de la dose dans le contrôle biochimique de la maladie : ainsi, la dose reçue par 90 % de la prostate (D90) ne doit pas être inférieure à 130 ou 140Gy selon les séries, dose estimée sur le scanner de contrôle réalisée après l’implantation [9, 18, 19, 20]. Ainsi, dans l’étude multi-institutionelle américaine, le contrôle biochimique était de 93 % (critère ASTRO) quand la D90 est supérieure à 130Gy et de 76 % sinon [20]. Cet effet dose a également été mis en évidence en prenant comme critère de jugement le nombre de biopsies positives à deux ans [21]. La réalisation d’une implantation satisfaisante est donc un critère majeur de réussite du traitement. Il a été également démontré que la réussite du traitement dépend de l’expérience et du nombre de patients traités par le clinicien [22].


Un facteur pronostique important est le nombre de biopsies positives : l’efficacité de la curiethérapie apparaît inférieure si plus de la moitié ou un tiers des biopsies sont positives [11]. Pour certains, c’est un critère de sélection important pour la technique. Une IRM est alors conseillée pour éliminer une extension extraprostatique.


L’âge jeune ne doit pas être une contre-indication à la curiethérapie, les résultats chez les patients de moins de 60ans étant équivalents à ceux des patients plus âgés [23, 24]. Ce sont eux qui bénéficient le plus des avantages de la technique sur la sexualité. Cependant, le devenir lointain de ces patients n’est pas encore connu et les modalités de rattrapage ne sont pas bien définies. Une information aux patients précisant qu’il existe, comme pour beaucoup de techniques, un certain degré d’inconnu pour l’avenir lointain, doit être tout particulièrement délivrée.


Une hormonothérapie néo-adjuvante est parfois associée à la curiethérapie, soit pour faire diminuer le volume prostatique soit avec un objectif anti-tumoral. Cette hormonothérapie est le plus souvent de courte durée (≤6mois). L’impact de cette hormonothérapie sur le contrôle de la maladie est discuté : le plus souvent aucune modification des résultats à long terme n’est rapportée. Il n’a pas été rapporté une améliorait la qualité de vie urinaire et elle peut altérer la fonction sexuelle. Elle n’a donc pas d’indication démontrée et devrait être évitée.


Groupe intermédiaire


La définition de ce groupe n’est pas homogène d’une série à l’autre. Ainsi, selon la classification du Memorial Sloan Kettering, les patients du groupe intermédiaire inclut ceux qui ont un taux de PSA supérieur à 10ng/mL, un score de Gleason supérieur ou égale à 7 ou une lésion T3 ; et ceux du groupe à haut risque au moins deux des trois facteurs. Selon le NCCN, ce groupe ne comporte que les patients ayant une tumeur T2b ou c, un score de Gleason 7 ou un taux de PSA compris entre 10 et 20ng/mL.


Quoiqu’il en soit, même si les résultats apparaissent moins bons que dans le groupe favorable, ils sont satisfaisants avec prés de 80 % de contrôle biochimique à dix ans (Tableau 2). D’après l’étude de l’Institut Curie, les patients avec un PSA supérieur ou égale à 10ng/mL et un score de Gleason 7 (soit deux facteurs) avaient un contrôle de leur maladie inférieur aux autres patients [25]. Cependant, les patients avec un score de Gleason 7, mais avec une prédominance de grade 4 (Gleason 7=4+3) ont un moins bon pronostic que les autres [26] il est préférable d’éviter de réaliser une curiethérapie dans ce sous-groupe.


La plupart des séries comparatives rapportent une équivalence entre les différentes techniques de traitement [27]. En comparant les différentes séries publiées dans ce groupe pronostique, une récente revue générale indique de meilleurs résultats avec la curiethérapie ou avec l’association radiothérapie externe et curiethérapie en comparaison avec la chirurgie ou la radiothérapie externe seule [14]. Mais l’hétérogénéité de ce groupe pronostique rend difficile ce type de comparaison.


Au total, seuls les patients du groupe intermédiaire présentant un seul facteur de mauvais pronostic (Gleason 7=3+4 ou PSA entre 10 et 15ng/mL) sont éligibles à une curiethérapie exclusive. Il est justifié de réaliser systématiquement dans ce cas une IRM prostatique pour éliminer une extension extra-capsulaire.


C’est dans cette population que le rôle d’une hormonothérapie associée est le plus discuté, certains rapportant un impact positif [28] et d’autres non [29, 30]. Des différences dans la sélection expliquent probablement ces variations. Il est possible de conclure qu’il n’y a pas pour l’instant d’indication à une hormonothérapie néo-adjuvante à la curiethérapie, hormis pour réduire le volume de la glande.


Certaines équipes ont inclus également, en début d’expérience, des patients à haut risque avec des résultats clairement insuffisants en comparaison avec la chirurgie ou la radiothérapie externe. La mortalité spécifique par cancer de la prostate apparaît supérieur dans ce groupe quand il est traité par curiethérapie seule [31]. La curiethérapie exclusive ne doit pas être actuellement proposée à ces patients.


Résultats fonctionnels


Toxicité urinaire


La toxicité aiguë postopératoire est fréquente avec l’apparition d’une dysurie, d’une pollakiurie et de brûlures mictionnelles chez un grand nombre de patients. Il est noté une augmentation rapide et importante du score IPSS dans les quatre à huit semaines suivant la curiethérapie : 50 % ont une augmentation supérieur ou égale à 5 points de leur score IPSS et 30 % supérieur ou égale à 8 points [32]. Puis un retour progressif à la normale est observé en 4 à 12 mois [33]. Dans le STIC français, 63,9 % des patients décrivaient une urgenturie deux mois après le traitement et 63,7 % avaient des douleurs à la miction [4]. Cette urétrite aiguë est difficile à traiter, nécessitant souvent la prescription d’anti-inflammatoire de manière prolongée.


Une rétention aiguë d’urines peut survenir dans le mois qui suit le geste et nécessiter un geste de dérivation urinaire (sonde ou cathéter sus-pubien). Sa fréquence varie dans la littérature de 2 à 22 % [34]. Sa survenue est corrélée avec le volume prostatique, le score IPSS initial et le nombre de grains implantés [35, 36]. Le volume prostatique ne doit pas excéder classiquement 50cm3 [32, 37, 38]. De manière plus objective, un débit urinaire inférieur à 10mL/sec est un facteur de mauvais résultat fonctionnel [39].


À long terme, beaucoup d’études rapportent une augmentation des scores de dysurie (particulièrement l’IPSS) en comparaison avec le score avant traitement, mais cela ne concerne que moins de 10 % des patients [40, 41]. Le score IPSS moyen a une valeur de 1 ou 2 points au-dessus de sa valeur initiale dans les deux ans qui suivent le traitement, puis ne se modifie pas dans les années suivantes [42]. La fonction urinaire initiale est un des principaux facteurs de la qualité de vie urinaire après traitement [43].


Au total, les patients avec un score IPSS élevé (>10 ou 15, selon les recommandations), un volume prostatique supérieur ou égale à 50cm3 ou un débit urinaire inférieur à 10mL/sec ne sont pas des bons candidats pour la curiethérapie.


Les taux de sténose urétrale rapportés dans la littérature sont faibles, inférieurs à 5 % [1]. En général, moins de 2 % des patients nécessitent une résection endoscopique de la prostate (RTUP) dans les suites de la curiethérapie [44]. À noter qu’il faut éviter une résection au décours immédiat de la curiethérapie et essayer de la repousser plusieurs mois (minimum six mois) après l’implantation.


L’incontinence urinaire est rarement observée après curiethérapie. Dans le STIC français, à deux ans, 12,7 % des patients décrivaient une détérioration de la continence urinaire après curiethérapie, contre 49 % dans le groupe chirurgie [4]. Elle est liée à la réalisation d’une RTUP.


Dans une étude comparant chirurgie et curiethérapie, les scores d’irritabilité urinaire étaient identiques cinq ans après le traitement ; en revanche, un taux d’incontinence plus élevé était noté après chirurgie [3]. Cela est confirmé dans l’essai randomisé italien [1] où, à un an, le scores IPSS est significativement altéré dans le groupe curiethérapie (10,1 vs 4,7) mais il redevient identiques à celui de la chirurgie à cinq ans (5,1 vs 4,7). En reprenant la plupart des études méthodologiquement les moins critiquables, une revue générale conclue à une toxicité urinaire équivalente entre curiethérapie et chirurgie, avec un taux d’incontinence plus faible après curiethérapie [15].


L’utilisation préventive d’alpha-bloquants avant le traitement et systématiquement dans les mois suivants la curiethérapie améliorerait les symptômes urinaires [45], ce qui a été confirmé par une étude randomisée [46].


Fonction sexuelle


Son évaluation est délicate et nécessite des questionnaires spécifiques [47]. Plusieurs séries ont évalué l’impact sur la fonction sexuelle de la curiethérapie : les résultats sont résumés dans le Tableau 3. Les paramètres prédictifs d’une bonne récupération des érections sont l’âge jeune, un score de sexualité élevé avant la curiethérapie et l’ethnie afro-américaine [48]. L’adjonction d’une radiothérapie externe et/ou d’une hormonothérapie néo-adjuvante altère également les chances de conservation d’une bonne fonction sexuelle [49]. L’orgasme paraît également conservé [50].


Dans une étude prospective multicentrique, portant sur 306 patients traités par curiethérapie, 51 % des patients se plaignaient d’érections de mauvaise qualité deux ans après le traitement contre 30 % avant traitement, soit 21 % de dysfonction érectile supplémentaire. Par comparaison, la prostatectomie totale augmentait de 44 % et la radiothérapie externe de 23 % la fréquence de la dysfonction érectile [51]. Dans l’étude randomisée italienne, une fonction érectile satisfaisante était plus souvent rapportée après curiethérapie qu’après chirurgie (78 % vs 68 % à un an) mais cette différence disparaissait à cinq ans. Dans le STIC français, à 18 mois, une dysfonction érectile était rapportée chez 45,8 % des patients après curiethérapie contre 83,3 % après chirurgie [4].


En comparaison avec la chirurgie, les données canadiennes favorisaient également la curiethérapie, avec 79 % de patients présentant des érections permettant la pénétration contre 48 % après prostatectomie avec préservation des bandelettes (p <0,001) [3]. Une étude espagnole, utilisant le score Expanded Prostate Cancer index Composite (EPIC) mettait également en évidence, à trois ans, une meilleure préservation de la fonction sexuelle après curiethérapie qu’après chirurgie, même en cas de préservation des bandelettes vasculo-nerveuses. Elle ne rapportait en revanche pas de différence entre radiothérapie externe et curiethérapie [52]. D’autres études vont dans le même sens [53].


Il existe donc plusieurs données concordantes pour indiquer que la curiethérapie préserve mieux la fonction sexuelle que la chirurgie [15]. Il semble cependant, qu’après quelques années, le pourcentage de patients perturbés dans leur vie quotidienne par les problèmes sexuels soit identique entre les trois techniques.


Dans le cas d’une dysfonction érectile après curiethérapie, les inhibiteurs de la 5-phosphodiesterase sont efficaces et améliorent significativement la fonction sexuelle [54].


Autres indicateurs


En termes de qualité de vie, dans l’étude prospective française, le score global diminuait modérément les premiers mois après le traitement pour revenir à son niveau initial à un an [4], ce qui est noté dans d’autres études. À moyen et long terme, les scores globaux ne mettent en général pas de différence entre les différentes techniques [55, 56, 57, 58]. La peur de récidiver paraît, dans une ancienne étude plus élevée en cas de curiethérapie qu’en cas de chirurgie [59].


Le taux de rectite radique est plus faible qu’après radiothérapie externe. La probabilité de saignement rectal varie de 11,5 à 24 % à cinq ans [35, 44], sans qu’on puisse différencier la rectite radique de simples hémorroïdes. Dans le STIC français, 15,1 % des patientes rapportaient l’existence de rectorragies. Le risque de fistule prostatorectale est exceptionnel [60].


Contrairement à la radiothérapie externe, il ne semble pas y avoir d’augmentation du nombre de seconds cancers [61].


Le coût sociétal de la curiethérapie en France, en 2005 était estimé à 8109 € contre 8715 € pour la chirurgie [4]. Il s’agissait de patients opérés de manière classique, sans technique robotisée. Celle-ci semblant plus coûteuse que la voie ouverte [62], cette étude serait à refaire aujourd’hui.


Conclusion


La curiethérapie des cancers de prostate du groupe à faible risque est une alternative maintenant tout à fait validée à la chirurgie et à la radiothérapie externe. Mais ce n’est pas une technique dénuée de complications, et le sur traitement, dans cette population doit être systématiquement discuté avec le patient.


Pour les groupes de pronostic intermédiaire, elle doit être discutée au cas par cas et réservée aux patients qui ont soit un score de Gleason 7 (3+4) soit un taux de PSA inférieur ou égale à 15ng/mL, après un bilan diagnostique rigoureux (IRM).


Ses principaux effets secondaires sont urinaires et sexuels. La persistance d’une irritation urinaire altère modérément la qualité de vie. Le risque sur la fonction sexuelle n’est pas négligeable, mais il apparaît inférieur à celui de la chirurgie et de la radiothérapie externe conformationnelle.


Devant un patient présentant un cancer localisé de la prostate, qui est de plus en plus informé via Internet et la presse médicale de vulgarisation, le rôle du clinicien est celui d’un expert, qui conseille et oriente le patient, en lui apportant une information complète et éclairée. Au terme de cette revue, la curiethérapie prostatique peut être proposée :

aux patients du groupe favorable, quel que soit leur âge s’ils ne présentent pas de trouble obstructif urinaire sévère et si le volume prostatique ne dépasse pas 50 cc. Un nombre de biopsies positives important (>50 %) est une contre-indication relative ;
aux patients du groupe intermédiaire ayant soit un taux de PSA entre 10 et 15ng/mL soit un score de Gleason 7 (3+4) avec les mêmes réserves sur la fonction urinaire et le devenir à moyen et long terme.


Indications reconnues de la curiethérapie :


Groupe favorable (T1-T2 ; PSA10ng/mL ; Gleason 6) ;
Groupe intermédiaire T1-T2 présentant un seul facteur de mauvais pronostic (Gleason 7=3+4 ou PSA entre 10 et 15ng/mL) avec une IRM prostatique pour éliminer une extension extra-capsulaire ;
Compte tenu de la toxicité urinaire potentielle du geste, les patients avec un score IPSS élevé (>10 ou 15, selon les recommandations), un volume prostatique supérieur ou égale à 50 cm3 ou un débit urinaire inférieur à 10mL/sec ne sont pas des bons candidats pour la curiethérapie.



Impact de la curiethérapie sur la fonction sexuelle :


Il existe plusieurs données concordantes pour indiquer que la curiethérapie préserve mieux la fonction sexuelle que la chirurgie. Cet avantage semble cependant s’atténuer avec le temps : après quelques années, le pourcentage de patients perturbés dans leur vie quotidienne par les problèmes sexuels soit identique entre les trois techniques (chirurgie, radiothérapie et curiethérapie).



Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Résultats des principales séries de curiethérapie à bas débit de dose dans le cancer de prostate du groupe favorable.
Auteurs  Références  Nombre de patients  Suivi (années)  SSRB : Phoenix (%)  SSRB : ASTRO (%) 
Zelefsky et al.  [20 1444  74  82 
Potters et al.  [10 481  12  88  91 
Cosset et al.  [25 533  97  – 
Henry et al.  [9 575  10  76,7  86,4 
Taira et al.  [11 575  12  98,6a  – 
Jabbari et al.  [63 134  92  94 
Zelefsky et al.  [64 416  95  – 



Légende :
SSRB : survie sans récidive biochimique selon les critères de Phoenix ou de l’ASTRO.

[a] 
Pour l’équipe de Seattle, le critère de jugement est l’obtention d’un nadir inférieur ou égale à 0,4ng/mL.


Tableau 2 - Résultats des principales séries de curiethérapie à bas débit de dose dans le cancer de prostate du groupe intermédiaire.
Auteurs  Références  Nombre de patients  Suivi (années)  SSRB : Phoenix (%)  SSRB : ASTRO (%) 
Zelefsky et al.  [20 960  61  70 
Potters et al.  [10 554  12  76  80 
Cosset et al.  [25 276  94  – 
Henry et al.  [9 430  10  73,5  76,7 
Vassil et al.  [27 256  89,5  – 
Taira et al.  [11 608  12  96,5a  – 
Zebentout et al.  [65 157  81  – 



Légende :
SSRB : survie sans récidive biochimique selon les critères de Phoenix ou de l’ASTRO.

[a] 
Pour l’équipe de Seattle, le critère de jugement est l’obtention d’un nadir inférieur ou égale à 0,4ng/mL.


Tableau 3 - Impact sur la fonction sexuelle de la curiethérapie prostatique.
Auteurs  Nombre de patients  Suivi (années)  Patients conservant une fonction sexuelle (%)a 
Stone et al. [44 236  61,5 
Kao et al. [35 420  73,4 
Taira et al. [66 124  55,6 
Emara et al. [40 120  > 62,9 
Zelefsky et al. [64 350  65 



[a] 
Avec ou sans utilisation d’inhibiteurs de PDE5.


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