Critères décisionnels dans la prise en charge des reflux vésico-urétéraux chez l'enfant porteur d'une neurovessie congénitale.

16 juillet 2001

Mots clés : Neuro-urologie, vessie neurologique, Reflux vésico-urétéral, Enfant
Auteurs : Steyaert H, Gebran S, Moscovici J, Juskiewenski S
Référence : Prog Urol, 1996, 6, 76-81
BUTS : Essayer de déterminer dans le cas particulier des neurovessies, les meilleurs critères de choix et de gradation dans l'arsenal thérapeutique à notre disposition pour le traitement du reflux vésico-urétéral souvent associé. METHODES : 194 neurovessies congénitales dont 76 ayant présenté un reflux vésico-urétéral ont été revues rétrospectivement. Les différents traitements appliqués avec leurs résultats et leurs complications ont été revus. Des conclusions en sont tirées et des propositions faites pour une prise en charge optimale des reflux dans le cas particulier de ces neurovessies congénitales.
RESULTATS : Notre série comprenait 8 grade I, 28 grade II, 49 grade III et 23 grade IV et V. Dans plus de 50% des cas le reflux s'est révélé lors de la mise au point systématique d'une neurovessie congénitale ce qui prouve l'intérêt de ces mises au point. (25% des reflux ont été révélés avant l'âge de un an). La prise en charge consistait initialement en une vidange vésicale, souvent par cathétérismes intermittents, dès l'âge de 2 et 3 ans et antibioprophylaxie. Ceci a suffi pour faire disparaître 9 reflux et en contrôler 16 (pas d'infection urinaire, pas d'aggravation du haut appareil). Une intervention anti-reflux élective était décidée (1 grade I, 15 grade II, 38 grade III, 15 grade IV ou V). La technique a consisté dans 50 cas en un Cohen, dans 3 cas en un Politano Ledbetter et dans 3 cas en une injection endoscopique de PTFE. La plupart de ces vessies avec reflux étaient hypertoniques et/ou présentaient une pression de clôture anormalement importante. Les critères d'intervention étaient: reflux symptomatique; reflux traînant; aggravation rénale; traitement non suivi. Plusieurs complications sont apparues. Elles sont détaillées.
CONCLUSION : Le reflux vésico-urétéral dans le cadre des neurovessies congénitales joue un rôle majeur dans l'aggravation de l'état rénal. Ces reflux apparaissent la plupart du temps sur des vessies hypertoniques. L'examen urodynamique pré-décisionnel semble indispensable. Le cathétérisme intermittent permet de contrôler voire de faire disparaître un certain nombre de ces reflux. Il faut l'instaurer dès 2 ou 3 ans.En cas d'intervention, l'opération de Cohen est la plus aisée bien que son taux de complications soit majoré. L'injection de PTFE ou de macroplastique pourrait être une bonne indication.