Correction de hernie parastomiale avec prothèse en Marlex ou Prolène chez des patients porteurs de dérivations urinaires type Bricker

28 mars 2003

Mots clés : Hernie parastomiale, correction chirurgicale, prothèse.
Auteurs : SANSEVERINO R., ZUCCO F., INTILLA O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1327-1329
La création d'une stomie cutanée peut exposer à l'apparition de certaines complications. La sténose ou la formation d'une hernie parastomiale sont les plus fréquentes. Une hernie peut apparaître tout autour de la stomie, bien qu'elle soit plus fréquente dans le quadrant extérieur ; elle complique environ le 5% des stomies cutanées. Les hernies de petites tailles sont d'habitude bien tolérées ; les plus volumineuses peuvent gêner le patient en position debout, à l'effort, ou empêcher un positionnement correct de l'appareillage externe pour la poche à urines.
Nous proposons une technique de correction des hernies parastomiales volumineuses par une incision semicirculaire autour de la stomie et l'interposition d'une prothèse allogénique.

La création d'une stomie cutanée peut être compliquée à moyen ou long terme par une sténose ou par la formation d'une hernie parastomiale. La sténose est d'habitude secondaire à une incision insuffisante de l'aponévrose ou à une contraction spastique de la paroi musculaire comme chez les patients neurologiques ou à une ischémie de la partie distale de l'anse intestinale. Une hernie peut apparaître tout autour de la stomie bien qu'elle soit plus fréquente dans le quadrant extérieur. Les hernies de petites tailles sont normalement bien tolérées, alors que les plus importantes peuvent sensiblement déranger le patient en position debout, pendant l'effort, ou empêcher un positionnement correct de l'appareillage externe.

Nous proposons une technique de correction des hernies parastomiales plus volumineuses par une incision semicirculaire autour de la stomie et l'interposition d'une prothèse en Marlex ou Prolene.

EXPERIENCE CLINIQUE

Nous avons opéré quatre patients (3 hommes âgés de 76, 71, 68 ans ; 1 femme de 72 ans) qui avaient été traités par une cystectomie radicale pour un cancer infiltrant de vessie avec dérivation urinaire cutanée selon la technique de Bricker. Un patient présentait un diabète non insulino dépendant et deux autres une hypertension artérielle contrôlée par le traitement médical. Le poids des patients variait entre 65 et 82 kilos ; un patient avait subi une chimiothérapie néoadjuvante. Aucun patient avait été traité par radiothérapie pré ou postopératoire. Tous présentaient une hernie importante, occupant le quadrant externe de la stomie cutanée, de 1 à 4 ans après la première intervention. Cette hernie limitait l'activité physique chez tous les patients, empêchant aussi un positionnement confortable de la poche externe pour le recueil des urines.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Une incision semicirculaire est réalisée en dehors de la stomie cutanée, ce qui permet d'exposer entièrement la hernie (Figure 1).

Figure 1 : Incision cutanée semicirculaire avec exposition de la hernie.

Le péritoine est délicatement séparé de la paroi abdominale. Une compresse est introduite dans la stomie pour faciliter sa dissection du sac herniaire ; dans ce passage il faut faire très attention de ne pas dévasculariser l'extrémité distale de l'anse iléale abouchée à la peau. Une fois libéré complètement le péritoine de la paroi abdominale et réparées soigneusement les brèches péritonéales éventuellement provoquées pendant la dissection, la prothèse allogénique est découpée de sorte qu'elle s'adapte au manque de paroi abdominale. Chez les deux premiers patients nous avons utilisé une prothèse en Marlex, alors que chez les deux suivants nous avons choisi une prothèse en Prolene.

La prothèse est fixée à la face interne des muscles abdominaux par des points séparés en monofilament non résorbable (Figure 2) ; quelques points sont placés pour solidariser la prothèse avec l'anse iléale abouchée à la peau.

Figure 2 : Positionnement de la prothèse.

Le champ opératoire est irrigué avec du sérum physiologique et des antibiotiques. La paroi abdominale est suturée au dessus de la prothèse par des points séparés en monofilament non résorbable n°2 (Figure 3).

Figure 3 : Reconstructuion de la paroi abdominale au dessus de la prothèse.

La suture cutanée est réalisée par un surjet intradermique en fil tressé résorbable n° 3/0 (Figure 4); cela permet l'application immédiate de la poche pour le recueil des urines.

Figure 4 : Résultat final avec suture intradermique de la peau.



RESULTATS

L'intervention a duré entre 1 heure 15 et 2 heures. Nous n'avons pas observé de complications peropératoires ou postopératoires majeures. Un patient, chez lequel la dissection de la hernie avait été difficile, a repris son transit intestinal seulement 48 heures après l'intervention. Avec un suivi entre 12 et 33 mois, nous n'avons pas observé de récidive de la hernie, ni d'infection de la prothèse ou d' érosion de cette dernière dans les tissus superficiels ou dans la stomie cutanée. Aucune différence n'a été noté entre l'utilisation d'une prothèse en Marlex ou Prolene.

Tous les patients se sont déclarés satisfaits du résultat de l'intervention, avec une amélioration de leur vie sociale.

Discussion

L'apparition d'une hernie de la paroi abdominale complique environ le 5% des stomies cutanées [1] ; elle peut apparaître tout autour de la stomie bien qu'elle soit plus fréquente dans le quadrant externe [2]. Les hernies de petites tailles sont d'habitude bien tolérées; celles plus volumineuses peuvent considérablement gêner le patient en position debout et pendant l'effort et rendre plus difficile le positionnement correct de l'appareillage externe pour le recueil des urines; rarement des complications plus graves ont été observées [3, 4].

La réelle limitation des activitées et de la vie sociale du patient représente une indication à la correction chirurgicale.

Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour la correction des hernies parastomiales ; elles vont de la simple fermeture de la paroi abdominale à la suppression de la stomie cutanée et sa transposition dans un autre quadrant de l'abdomen [5]. La simple fermeture de la paroi abdominale expose à la récidive, puisque les hernies parastomiales se manifestent surtout chez les patients obèses ou quand la paroi musculaire n'est pas suffisamment tonique. La transposition de la stomie cutanée nécessite une nouvelle laparotomie médiane, une dissection étendue des anses intestinales, le démontage de la stomie, la fermeture de la paroi abdominale et la création d'une nouvelle stomie dans un autre quadrant de l'abdomen. Il est facile de comprendre comme les complications potentielles de ce procédé soient plus importantes que celles engendrées par la technique que nous avons choisie.

La technique chirurgicale que nous avons utilisée, déjà décrite en 1982 [6], nous a permis d'obtenir des résultats satisfaisants à long terme.

La prothèse en Prolène a l'avantage théorique d'avoir des mailles plus larges par rapport à celles du Marlex et de laisser passer plus facilement les cellules de l'inflammation, réduisant le risque d'infection. Sur notre petit nombre de malades nous n'avons pas eu l'occasion d'observer cet avantage.

Bien que nous n'ayons pas eu de complications à long terme, il faut toujours considérer la possibilité de l'infection de la prothèse ou de son extrusion en superficie ou dans la stomie, du fait que l'on opère sur des sujets souvent âgés et immunodéprimés à cause de la maladie de base (néoplasie), ou des traitements préalables (chirurgie d'exérèse, chimiothérapie, radiothérapie).



CONCLUSIONS

L'apparition d'une hernie au niveau d'une stomie cutanée représente rarement une complication significative pour le patient ; néanmoins les hernies plus volumineuses nécessitent une correction efficace et durable dans le temps. La technique que nous avons utilisé et décrite dans cet article prévoit l'utilisation d'une prothèse allogénique pour combler le manque pariétal et donner plus de solidité à la reconstruction chirurgicale. Les résultats à long terme nous confirment la fiabilité et le caractère peu invasif de cette technique.

Références

1. Marshall F.F., Leadbetter W.F., Dretler S.P. : Ileal conduit parastomal hernias. J. Urol., 1975, 114 : 40-42.

2. Leslie D. : The parastomal hernia. Surg. Clin. North Am., 1984, 64 : 407-415.

3. Hampel N., Zabbo A. : Parastomal ileal conduit-enteric fistula. J. Urol., 1985, 134 : 956-957.

4. Lynne C.M., Politano V.A., Cohen R.L. : Parastomal hernia causing anuria. Urology, 1974, 4 : 603-604.

5. Kaufmann J.J. : Repair of parastomal hernia by translocation of the stoma without laparotomy. J. Urol., 1983, 129 : 278-279.

6. Hopkins T.B., Trento A. : Parastomal ileal loop hernia repair with Marlex mesh. J. Urol., 1982, 128 : 811-812.